Kortárs fertőző endokarditis
Viktor Fedorov - vezető kutató, osztályvezető „Nekoronarogennyezabalevaniya szíve” a Szentpétervári Intézet Kardiológiai docens, Belgyógyászati Állami Orvosi Egyetem. Acad. IP Pavlova
A fertőző endocarditis (IE) a szív és a nagy hajók endotheliumának mikrobiális fertőzése.
Az endothelpusztulás legfontosabb markere a C-reaktív fehérje (CRP) koncentrációja a vérben. A meghatározás kvantitatív módszerét az SPbNIIVS Cand munkatársaival közösen dolgozták ki. méz. Sciences MV Dulatova és G.F. Shpilyuk.
Morfológiai szubsztrát A betegség vegetáció - képződmények álló mikrobiális telep, szöveti törmelékeket, vérsejtek és a fibrin. Specifikus IE változás mutatható ki a szelepre, és parietális endocardium, rendellenes artériás-artériás és artériás-vénás söntök, a zóna coarctatio az aorta. IE - alattomos betegség, amelyre jellemző, annak ellenére széles körben használják a jelenlegi kezelések, a magas szintű mortalitás (24-50%). A csak konzervatív terápiát kapó betegek közül a halálozás különösen magas, és 80% -ot ér el.
Az IE gyakorisága az egész világon növekszik. Az elmúlt 20 év alatt háromszorosára nőtt, és átlagosan 4,2 a 100 ezer lakosra vetítve.
Az IE gyakoriságának növekedése több oka van:
- a kockázati tényezők számának növekedése;
- az invazív manipulációk és a kardioszkirályi beavatkozások spektrumának folyamatos bővülése, bakteremiával (B) együtt;
- a modern ember immunológiai reaktivitásának sajátosságai.
Az IE legfontosabb kockázati tényezőinek felsorolása a következő kategóriákba sorolható:
- protézis szív-szelepek;
- veleszületett és szerzett szívbetegségek;
- immundepresszióval járó betegségek (diabetes mellitus, krónikus alkoholizmus);
- kábítószer-visszaélés;
- az intravénás injekciók széles körű (néha ésszerűtlen) alkalmazása.
A XX. Század elején a betegség első leírása óta az IE klinikai képének bizonyos változásai vannak (1. táblázat).
1. táblázat
AZ INFECTIUS ENDOCARDITÍV VERSENYÉNEK MEGHATÁROZÁSA
A TANULMÁNY IDEJEI IE
Az újszülöttek közül a leggyakoribb a tricuspid szelep elsődleges IE; felnőtteknél az elsődleges IE (mitrális és aorta szelep) csak az esetek felében diagnosztizálódik. Minden harmadik 15-60 éves betegen az IEN a reumás szívbetegség hátterében alakul ki (az IENC 525 betegének saját megfigyelései általánosak). Az Egyesült Államokban a reumás valvulitis az IE fejlesztésének háttere az esetek legfeljebb 10% -ában.
A modern IE-t a betegség új, korábban nem azonosított fajtáinak kialakulása jellemzi: az IE szenvedélybetegek és az intravénás injekciókat visszaélő személyek; a protézis szívbillentyűkkel rendelkező betegek. Az IE áramlás ezen változatainak sajátosságait külön kiadványokban fogják figyelembe venni.
Az IE klinikai tüneteinek polimorfizmusát nagymértékben meghatározza a potenciális kórokozók spektrumának szokatlan szélessége. A betegség klinikájának jellemzői, a kórokozóktól függően, lásd a táblázatot. 3.
3. táblázat
A KIVÉTELI FORMANYOMTATVÁNYBAN MŰKÖDŐ IENK JELENLEGI FELTÉTELEK
* - Az akut áramlást rendkívül nagy toxicitás és a beteg halála jellemzi a betegség első 6 hetében a megfelelő terápia nélkül. A szubakut IE-ben szenvedő betegek 6 hét és 6 hónap közötti időszakban hal meg kezelés nélkül
** - Az IE aktivitási szint kritériumai lásd fent
Az IE klinikáját az alábbi kombinációk határozzák meg:
- általános tünetek (láz, hidegrázás, izzadás, fogyás és étvágy),
- a szív megverése (főként - a szelepüregje) és más belső szervek,
- tromboembóliás szövődmények,
- perifériás tünetek.
IE diagnózis alapján egy sor klinikai, bakteriológiai, műszeres és morfológiai adatok (szerezhetők be boncolás vagy a szövettani vizsgálat szelepek megtanult során csere művelet) - lásd 1. reakcióvázlat A korszerű IE jellemezve egyidejű részvétel a fertőző és toxikus tényezők a immunkomplex lézió. belső szervek. A leggyakrabban megfigyelt immunkomplex glomerulonephritis, amelynek tünetei megjelennek már a kezdet a betegség.
1. Klinikai:
Nagy láz, hidegrázással, új zaj kialakulásával
Átlagos - a meglévő zaj, a neurológiai tünetek, az embolia, a splenomegália dinamikája
Kis - Osler csomópontok, Janeway foltok, gemmoragii a kötőhártya, petechiák, a Roth foltok a kötőhártya
2. Mikrobiológiai:
A kórokozók kimutatása a vérkultúrában, az intrakardia tályogok tartalma, a vegetáció és a emboli szövettani vizsgálata
3. Instrumentális:
Az echokardiográfia során a növényzet vizualizálása
4. Morfológiai:
Gyulladásos beszűrődések és a váladék szövetek elhalása, mikrobás kolóniák kimutatása bennük
Az IE diagnosztizálása csak akkor elég megbízható, ha van egy teljes kritériumkészlet, más esetekben a valószínű vagy megkérdőjelezhető IE-ről van szó. Ha a diagnózis kizárólag klinikai adatokon alapul, megbízhatóságát két nagy kritérium, 1 nagy és 3 kicsi, 5 kicsi kritérium jelenléte igazolja. Az IE-vel kapcsolatos patológiai folyamat legfontosabb jellemzője az aktivitás mértéke. Ez utóbbit klinikai és laboratóriumi alapon állapítják meg, beleértve az immunológiai jeleket is, ami tükrözi az endothelfelszín elpusztításának mértékét.
A kóros folyamat minimális aktivitású betegek esetében a megfelelően kiválasztott konzervatív terápia hatékonysága meglehetősen magas (70-80%). Mindazonáltal a betegek egy része protézis szívvilága működik. Szövettani vizsgálata szelepek megtanulta a műtét során, felfedezni, általában produktív dicliditis (morfológiai végzett vizsgálatok vezető kutatója SPbNIIK cand. Med. LB Mitrofanova Sciences).
A második (2) - mérsékelt - az IE aktivitás mértéke jellemző:
- lázas láz,
- hatalmas rövid távú B,
- jelentős disproteinémia (gamma globulin> 25 térfogatszázalék),
- az ESR 40 mm / h-ig történő gyorsítása,
- vérszegénység,
- thrombocytopenia,
- magas koncentrációjú CRP (akár 90 mg%).
Megfelelő antibakteriális polikemoterápia a betegek felénél legfeljebb a fele. A fennmaradó betegeknek szelepcsere és a szívüreg helyreállítása szükséges. A szelepek szövettani vizsgálata során a gyulladásos celluláris infiltrátok nagyszámú gyulladásos tromboendokarditit mutatnak ki. A harmadik (3) - maximum - az IE aktivitás mértéke eltérő:
- hektikus láz,
- masszív, hosszú távú (gyakran polimikrobiális) B,
- az alfa2-globulinok (> 15 térfogat%) koncentrációjának növekedése,
- az ESR 40 mm / h feletti gyorsulása,
- vérszegénység,
- thrombocytopenia,
- rendkívül magas (> 90 mg%) CRP-koncentrációk.
A konzervatív terápia csak a betegek 20% -ánál hatékonyabb, a betegek túlnyomó többsége sebészeti beavatkozást igényel. Szövettani vizsgálatok szelep protézis extraháljuk működés közben, megerősítik a jelenlétét az expresszált pusztító folyamat: nekrotizáló tromboendokardita a microabscessusok szelepekkel. A folyamatos növekedése az előfordulási IE nehézségek differenciáldiagnózis és válasszon egy racionális kezelése politikát arra ösztönzik, hogy megvitassák algoritmus az orvosi ellátást a betegek IE (Scheme 2).
2. reakcióvázlat
A DOKTOR CÉLKITŰZÉSEI AZ INFECTIUS ENDOCARDITIMAT BETEGSÉGEKET
- a diagnózis
- a kóros folyamat aktivitásának tisztázása
- a kórokozók azonosítása
- a konzervatív terápia kilátásait
- az időszerű műtéti kezelésre vonatkozó jelzések pontosítása
- a posztoperatív rehabilitáció egyéni programjának kidolgozása
Az IE kezelésének két módja van: konzervatív és sebészeti. Az előnyöket az elmúlt évtizedben aktív vita tárgyává tették. A sebészeti beavatkozás a komplikációk nagy kockázatával, a későbbi rehabilitációs tevékenységek szükségességével, és ennek következtében az orvosi ellátás magas költségeivel jár.
Az antibiotikum kemoterápia stratégiája azzal a céllal jár, hogy olyan célzott gyógyszerek kiválasztására van szükség, amelyek elég nagy iatrogén potenciállal rendelkeznek. Hosszan tartó antibiotikum sikertelen kemoterápia IE nem csak csökkenti a kialakulásának valószínűségét életveszélyes szövődmények, de hozzájárul a súlyosbodó immunszuppresszió és a magas fokú kockázatot és működés során, végül, - jelentős növekedése a kezelés költségeit.
3. reakcióvázlat
A KONZERVATÍV TERÁPIA NEM HATÉKONYSÁGÁNAK PROBABILITÁSA
A konzervatív terápia prognózisában figyelembe vett tényezők:
1. Klinikai
életkor (50 év felett) - 0.123
a láz és a hidegrázás - 0,224
a betegség időtartama (több mint 2 év) - 0,683 *
többértékű vereség - 0,720 **
a bakteremia jellege
rövid távon - 0,324
masszív, tartós - 0,814 *
a mikrobiális növényzet jellemzői:
növekedés Staph. Saprophiticus - 0,213
növekedés Staph. Epidermidis - 0,324
polimikrobiális növény - 0,850 *
3. Immunológiai
CRP koncentrációja a vérben (több mint 90 mg%) - 0,911 **
* - A megjelölés információi értéke (BIT-ben)
** - Vannak olyan jelek, amelyek független prediktív értékekkel rendelkeznek