Kazahsztán egészsége - akut és krónikus veseelégtelenség terhes nőknél
TZ Ceysembekov. A JSC "Orvosi Egyetem Astana" Folyamatos Fejlesztési és Kiegészítő Pedagógiai Karának 2. sz.
Akut veseelégtelenség - állapot (szindróma), ahol ennek eredményeként a különböző akut vesebetegségek, és egyéb okok miatt van egy gyors csökkenése a vesefunkció, kíséretében oligo- vagy anuria és felhalmozódása a vérben a nitrogéntartalmú metabolikus termékek (kreatinin, karbamid), sérti a sav-bázis, víz-elektrolit cseréje stb.
Van etiológiai csoport akut veseelégtelenség: prerenális - általános keringési zavarok, renális - akut tubuláris nekrózis (gyulladás, ischaemia vagy toxikus károsodás) postrenalis - akut húgyúti elzáródás.
Prerenális ARF is előfordulhat, mint eredményeként a veszteség a folyadék és elektrolit zavarok (hányás a terhesség alatt, amikor korlátlan), abszolút csökkenése keringő vérmennyiség (CBV) (méhvérzés vagy abruptio méhlepény), és a relatív csökkenése a BCC (miatt az értágulatot szepszis). Itt szükség van a BCC gyors visszanyerésére vérkészítmények, kolloid és sóoldatok segítségével.
A terhesség fenyegető szövődményei a preeklampszia és az eclampsia, melyeket az iszkémia fokozott veseérzékenység jellemez. A BCC és a vese véráramlása csökken. Figyelembe kell venni, hogy az akut veseelégtelenség kockázata az AH és a vesekárosodás korával együtt nő. A kezelés magában foglalja a szállítást, a vérnyomáscsökkentést és az infúziókezelést
Ez a besorolás öt szakaszból áll:
- Kockázat (kockázat) - a szérum kreatinin szintjének 1,5-szeres növekedése a kezdeti értékhez képest. A GFR csökkentése több mint 25% -kal (90-140 ml / perc). A diuresis kevesebb, mint 0,5 ml / kg / óra;
- károsodás (sérülés) - a szérum kreatininszintet 2-szer növeli az eredetihez képest, csökkenti a GFR-t több mint 50% -kal. A diuresis kevesebb, mint 0,5 ml / kg / óra;
- Hiba - a szérum kreatininszint 3-szorosának emelkedése az eredetihez képest. A GFR csökkentése több mint 75% -kal.
A diuresis kevesebb, mint 0,35 ml / kg / óra 24 órán keresztül vagy anuria 12 órán keresztül;
- vesefunkció elvesztése (veszteség) - perzisztens ízületi gyulladás, amely a vesefunkció teljes hiányának felel meg 4 hétnél hosszabb ideig;
- végstádiumú vesebetegség - az utolsó szakasz, visszafordíthatatlan veseelégtelenség 3 hónapig vagy tovább.
A fejlesztés a levezető jól ismert a szülészeti gyakorlatban HELLP szindróma: H (hemolízis) - hemolízis, EL (emelkedett máj ensimes) - növekedése a májenzimek, LP (Low plateled count) - alacsony vérlemezkeszám).
Ez az állapot súlyos nefropátia és eclampsia esetén előforduló esetek 4-12% -ában fejlődik ki. A szindróma a terhesség harmadik félévében fordul elő, gyakrabban 34-36 héten át, és magas anyai (75%) és perinatális halálozás jellemzi. A klinikai képét agresszív tanfolyam és a tünetek gyors növekedése jellemzi.
A betegség kezdeti tünetei nem specifikusak, és magukban foglalják a fejfájást, fáradtságot, hányást, hasi fájdalmat, gyakrabban lokalizálva a megfelelő hipoondriumban vagy diffúz formában. Ezután hányás, színes vér, vérzés az injekció beadásának helyén, sárgaság és májelégtelenség, görcsök és kimondott kóma. Gyakran előfordul, hogy a máj megrongálódott a hasüregbe.
Laboratóriumi jelek HELLP-szindróma: emelkedett máj transzamináz (ACT 200 IU / L, ALT 70 NE / l LDH 600 U / l), trombocitopénia kevesebb 10h109 / l), csökkentése antitrombin III a plazmában (kevesebb, mint 70% ), intravaszkuláris hemolízis és bilirubinémia.
A HELLP-szindrómában a hemostatikus rendszerben bekövetkezett sérülések miatt a szülés utáni időszakban nagy méhvérzés figyelhető meg.
Előfordulhat, hogy a rendes körülmények között elhelyezkedő placenta idő előtti elszakadásával járó klinika súlyos koagulopathiás vérzéssel és májkárosodás gyors kialakulásával jár.
Hemolitikus-uremikus szindróma. Ez komoly károsodást okoz, amelyet mikroangiopathiás hemolitikus anaemia, thrombocytopenia és vesekárosodás jellemez. Epidémiás (tipikus) - bakteriális fertőzések, különösen hasmenés (E. coli O157: H7) és pneumococcusok, felső légúti fertőzések.
Az etiológiát a glomeruláris készülék endotéliumának és endotéliumának károsodása jellemzi, amely az ezt a patológiát jellemző változások komplexumának későbbi kifejlődését eredményezi.
Klinika: hőmérséklet, hasi fájdalom, purpura, icterus, arthralgia, myalgia, disorientáció, mentális rendellenesség. A hemolitikus-uremikus szindróma kezelése etiológiai, fenntartó terápia.
Trombotikus thrombocytopeniás purpura esetén a klinikai tünetek zavartság, parézis, paresztézia, látászavar, epilepsziás rohamok, kóma. Ebben az állapotban a fenntartó terápiát írják elő.
A születés utáni ARF a terhesség utáni néhány naptól a tíz hétig alakul ki, függetlenül a terhesség idejétől. Egy nő hemolitikus-uremikus szindrómát (mikroangiopathiás hemolitikus anémia és akut veseelégtelenség) alakul ki. A betegség egyéb megnyilvánulása hasonló a trombotikus thrombocytopeniás purpurahoz, és CNS károsodáshoz társul. A kezelés tüneti, legtöbb esetben hemodialízisre van szükség. A prognózis kedvezőtlen, azonban a hemodialízis és hemostasis zavarok kezelése miatt ezeknek a betegeknek az élettartama megnövekedett.
Jelenleg az iparosodott, jó gazdaságú és fejlett gyógyszerekkel rendelkező országokban körülbelül 20 ezer terhes nő észlelhető. Az alacsony életszínvonalú országokban az ARF-ben szenvedő betegek 25% -a terhes, ami nagyon aggasztó.
Természetes, hogy 2 csúcs van a terhesség alatt az ARF kialakulásának valószínűségében:
- 1. - 13-18 hét (főleg szeptikus abortusz);
- 2. - a szülés előtt 34-35 héttel (ARF a pre-eklampszia és a méhvérzés következménye, különösen placentánál).
Az OPP diagnózisának algoritmusa magában foglalja az anamnézis értékelését, a fizikai, laboratóriumi és műszeres vizsgálat eredményeit, és magában foglalja az alábbi információk beszerzését:
- az akut veseelégtelenség kifejlődésének akut természetének, a krónikus veseelégtelenség kizárása, vagy az OPP réteg CRF-ről történő azonosítása;
- az OPP fő patogenetikai mechanikájának tisztázása: prerenális, vese, posztrenális. Attól függően, hogy függ a terhes nők kezelési stratégiájától;
- az OPP okozta betegség diagnózisát.
Akut veseelégtelenség kezelése terhesség alatt. Az akut veseelégtelenségben a kezelés alapjai szinte megszokottak: a vérveszteséget azonnal fel kell téríteni; Mind a hemodialízis, mind a peritoneális dialízis hatásos, de előnyösebb az utóbbit elvégezni, mivel alkalmasabb terhes nőkre, és kevesebb következménye van.
A dializálási eljárást a lehető leghamarabb el kell kezdeni. kreatinin és egyéb toxikus metabolitok (elsősorban a karbamid) van egy nagy átható ereje a szövetekben az egész szervezetben, és uraemiában átjut a méhlepényen (fontos, hogy a karbamid-nitrogén a vérben nem haladhatja meg az 50 mg / 100 ml), amely szerint csak akkor befolyásolja a placenta és a magzat .
Szükséges kizárni a nagy mennyiségű folyadék eltávolítását, t. ez hemodinamikai változáshoz vezethet, és súlyosbíthatja a méh vérellátását, a méhlepényt, akár szülést is okozhat.
Fontos félni az újszülöttek kiszáradásától, t. az újszülött túlzottan aktív diurézise lehet a vérben felhalmozódott karbamid miatt.
Krónikus veseelégtelenség Teljesenesség - a nephronok visszafordíthatatlan halálának okozta tüneti komplex, melyet a vese parenchyma progresszív szkleroterápiája okoz primer vagy másodlagos krónikus vesebetegségben.
A CKD diagnózisát akkor kell elvégezni, ha a páciensben a következő rendellenességeket észlelik:
1. A vesebetegségek 3 hónapig vagy tovább, ami által meghatározott jelenléte klinikai tüneteit morfológiai vagy vesekárosodás (rendellenességek vagy jelei vesekárosodás, beleértve a módosításokat a vérben vagy a vizeletben mutatókat, vagy képalkotó vizsgálatok), mint a szemben GFR csökkenésével és anélkül.
2. A glomeruláris filtrációs ráta (GFR) kevesebb, mint 60 ml / perc a testfelület 1,75 m2-jén három vagy több hónapon át, mind a vesekárosodás hátterében, mind nélküle.
Az alapelv, amelyet be kell emelni, hogy a terhes nő a krónikus vesebetegség (vagy szándékozik terhességet), a következő: a termékenység és a képesség, hogy normálisan hordoz egy gyermek közvetlenül kapcsolódik a mértéke veseműködési zavar, természetesen együtt ezekben a kérdésekben jelenlétében magas vérnyomás, és természetesen, a betegség típusától .
Veseelégtelenség fokozata:
a) a vér szérum kreatinin (CK) gyenge koncentrációja 1,4 mg / 100 ml-nél kevesebb;
b) közepes - KKS = 1,5-3,0 mg / 100 ml;
c) súlyos - 3,0 mg / 100 ml CK;
A mérsékelt vagy súlyos PN-ben szenvedő betegeknél javasoljuk, hogy tartózkodjanak a terhességtől, a komplikációk 40% -a súlyos AH-val és a GFR jelentős csökkenésével jár. Érdemes azt is figyelembe venni, hogy a hemodialízisben szenvedő nőknél a vetélések és koraszülések több mint 50% -a, majd az újszülöttek halála következik.
Ebben az esetben a vérnyomás index rendkívül fontos prognosztikai jel. Hipertónia hiányában számos vesekárosodás súlyossága nem növekszik. Az AH-val súlyosbodó CKD-ben a terhesség komplikációinak kockázata nagyon magas. Ha a betegség csak a proteinuria és a vizelet üledék anomáliája formájában nyilvánul meg, akkor a terhesség valószínűleg kedvezően megy végbe.
A CRF kezdeti szakasza:
- a GFR 40-60 ml / perc-es csökkenése;
- lassan halad;
- poliuria, mérsékelt vérszegénység;
- a hipertónia 40-50% -ában.
A CRF konzervatív szakasza:
- GFR 20-40 ml / perc;
- gyengeség, fogyatékosság, poliuretán nicture;
- artériás magas vérnyomás és vérszegénység;
- a konzervatív terápia hatékony;
- a dialízis-kezelés módszerei nem alkalmazandók.
A CRF termináljának szakasza:
- A GFR 15 ml / perc alatt van;
- oliguria;
- Klinikai megnyilvánulásai urémia súlyos víz- és elektrolit és sav-bázis homeosztázis, zavarok a perifériás és a központi idegrendszer, a szívizom, a tüdő és más szervek;
- a dialízis kezelési módjai;
CRF jellemzően lassan előrehaladó lefolyással időszakok javulás és a romlás, gyakran hosszú ideig tartó viszonylagos kompenzáció. A progresszió a krónikus veseelégtelenség klinikai kép jellemzi számos szindrómák: aszténiás szindróma, degeneratív szindróma, gasztrointesztinális szindróma, kardiovaszkuláris szindróma, plevropulmonalny szindróma, osteo-artikuláris szindróma, endokrin diszfunkciós szindróma, anémia-szindróma, elektrolit eltérések, rendellenességek vízháztartás.
A CRF-ben szenvedő betegek kezelésének szakaszai: elő dialízis - étrend, konzervatív kezelés, beleértve a szorbenseket, ACE-gátlókat stb .; dialízis szakasz (fekvőbeteg, járóbeteg, otthon); veseátültetés (lehetőleg a dialízis kezelésének 2-3. évében).
A CRF konzervatív kezelése:
- a fehérje, a foszfor és a kálium megfelelősége a CF táplálkozásban;
- a vérnyomás ellenőrzése;
- a víz-só és a sav-bázis egyensúly fenntartása;
- a veseelégtelenség korrekciója;
- a hyperparathyreoidizmus megelőzése;
- olyan eljárások és készítmények alkalmazása, amelyek a nitrogén salakokat a gyomor-bél traktuson keresztül eltávolítják;
- a krónikus veseelégtelenség akut fertőző szövődményeinek kezelése.
Néhány ajánlás az étrendről:
- a foszfátfogyasztás csökkentése - a hüvelyesek, gombák, vörös káposzta, fehér kenyér, tej, diófélék, rizs fogyasztásának korlátozása;
- csökkentik bevitel kálium - limit fogyasztása kenyér, rizs, gyümölcslé, banán, füge, karfiol, hüvelyesek, diófélék, petrezselyem, szárított gyümölcsök, burgonya, gomba, sárgabarack, füge;
- alacsony fehérjetartalmú, magas kalóriatartalmú élelmiszer-keverékek.
Enteroszorpció, intesztinális dialízis. A CRF korai stádiumában, vagy amikor a nitrogén salak kiválasztását nem lehet fenntartani, a kálium a gyomor-bélrendszeren keresztül enteroszorbensek segítségével.
Vékonybél dialízis - bevitel 3-4 órán át 6-7 l kifejezetten oldatot (Na-klorid, Ca, K, Na, együtt karbonátot és a mannitolt) - szintje a vér karbamid-per eljárás csökken 20-35%, csökkenti a metabolikus acidózis.
A folsavhiány a terhesség első trimeszterében idegi csöves hiányosságokat okoz az embrióban. Normál terhesség esetén 0,4 mg folsav napi bevitele ajánlott, és figyelembe véve az FC szivárgását dializátumra, a napi adag napi 1 mg-ra emelkedik.
A krónikus veseelégtelenség dialízisterápia kezdete. Vészhelyzeti (abszolút) értékek:
- szívburokgyulladás;
- a kezelés refrakterje a hiperhidráció és a tüdőödéma;
- progresszív rosszindulatú magas vérnyomás;
- súlyos enkefalo- és neuropátia;
- növekvő kép a vérzéses diatezisről;
- tartós hányinger és hányás;
- a kreatinin> 1000 μmol / l vagy a karbamid> 36 mmol / l növekedése.
A dialízis kezelésben részesülő nők általában anovulációs ciklusokkal és meddőséggel rendelkeznek.
A terhesség gyakorisága a szülési korú nők esetében, akik dialízis kezelésben részesülnek, évente 0,5%. A dialíziskezelést követő fogamzásgátló nők körülbelül 40% -a véget ér az élő babák engedélyével.
Az első sikeres terhességet a dialízisben szenvedő páciensben, melyet szülést értek el, 1971-ben egy 35 éves páciensben írtak le. Confortini et al. Az utóbbi években a koncepció gyakorisága a dialízisben szenvedő betegeknél nőtt, az ilyen terhességek kimenetele javult, és a komplex klinikai kombináció taktikáját fejlesztették ki.
A konzervatív terápia a közepesen kifejezett krónikus veseelégtelenségben hatásos, míg súlyosabb esetekben hemodialízis-kezelést alkalmaznak, vagy a donor veseátültetés kérdését veszik figyelembe.
Terhesség vesetranszplantáció után egy nagy kockázat az anya és a gyermek igényel folyamatos kezelésére terhes jelenti képes okozni megsértése embriogenezis fetopathy. Ezért a nők korai stádiumú krónikus veseelégtelenségben kell a terhesség elkerülése segítségével méhen belüli eszközök, így elkerülve egy éles progresszió esetén a nem kívánt terhesség.
A transzplantált vesebetegek terhességének engedélyezésére vonatkozó kritériumok:
- az átültetett vese általános jó állapota és stabil működése legalább 1-2 évvel a transzplantáció után;
- a terhesség és a szülés normális lefolyása;
- proteinuria hiánya (nyomokban - 0,033%);
- az AH vagy az ellenőrzött hipertónia hiánya;
- a medence és a vesefehérje nyújtásának jeleinek hiánya a terhességi engedély előtt;
- a szérum kreatinin koncentrációja 2 mg / 100 ml (előnyösen 1,4 mg / 100 ml) alatt legyen.