Orvosi Könyvtár - Harrison Útmutató a Belső Betegségekhez
52. fejezet
Streptococcus fertőzések és diftéria
A csoportba tartozó streptococcusok (Str. Pyogenef)
Általában okoznak pharyngitis, bőrfertőzések és lágyszöveti, kevesebb tüdőgyulladás és gyermekágyi láz, fertőzés utáni komplikációk a reumás láz és az akut glomerulonephritis (AGN). Ezek sok virulenciafaktorok beleértve antifagotsitarny M fehérjét és egy vékony kapszula hialuronsav, valamint egy csoport extracelluláris enzimek és toxinok, beleértve a pirogén toxin Streptococcus-lizin, sztreptokináz és DN-áz.
Ez egy gyakori fertőzés gyermekeknél 3 évnél idősebb, ez ad 20-40% -a minden esetben a váladékos torokgyulladás, ez emberről emberre keresztül légzőszervi, de átvihető étellel. Az 1-4 napos inkubációs időszak után a torokban fájdalom, láz, hidegrázás, rossz egészségi állapot, néha hányinger, hányás és hasi fájdalom jelentkezik. A tünetek igen változatos, kezdve a minimálistól az elkülönülő megnagyobbodott mandulák, gennyes plakk van jelölve a mandulák és a torok hátsó, nyaki nyirokcsomók nagyított és fájdalmas. Általában a sztfilokkusz okozta torokgyulladás 3-5 napig tart. Gennyes szövődmények ritkán, mert a széles körben elterjedt az antibiotikumok használata, többek között az akut középfülgyulladás, arcüreggyulladás, peritonsillaris vagy retropharyngealis tályog, agyhártyagyulladás, tüdőgyulladás, bakterémia, endocarditis.
Scarlet láz - strep-fertőzés, amely megnyilvánul klinikailag pharyngitis, kiütés és jellegzetes előforduló alanyok nemimmun egyike pirogén exotoxinok (A, B vagy C). A kiütés tipikus és a torokbetegség kialakulásától számított 2 napon belül jelentkezik. Először megragadja a nyakát, a felső mellkasát és a hátát, majd átterjed a csomagtér többi részébe, érintetlenül hagyva a tenyerét és a talppal. Ez a diffúz pallid erythema 1-2 mm méretű papulákkal teszi a bőrt a csiszolópapír megjelenéséig, ez a legerősebben a bőrtöredékek területén (Pastia vonal). A kiütés 6-9 nap elteltével eltűnik, melyet a talp és a tenyér kipréselése kísér. A legveszélyesebb a streptococcus pharyngitis késői gloznye szövődményei. A reuma egy ritka, de súlyos betegség a streptococcus pharyngitis után. Az OGN (lásd a 102. fejezetet) pharyngitis vagy bőrfertőzés után alakulhat ki.
Diagnózis. Egyes klinikai kritériumok megbízhatatlanok a strep-koked faringus diagnózisához. Az arany szabvány a szájról a kultúrára vetődik.
A gyors diagnosztikai tesztek készlete pozitív eredménnyel jár, de az alacsony érzékenység miatt negatív eredményt kell összehasonlítani a garat vetéséből. A szerológiai vizsgálatok (ASL-O kimutatása) olyan fertőzést jeleznek, akinek reuma és akut légzőszervi fertőzése van, de használhatatlanok a hasmenés diagnózisára.
A kezelés elsősorban a reuma megelőzésére irányul, és legkésőbb a betegség kialakulása után 9 nappal el kell kezdeni (52-1. Táblázat).
A bőr és a lágyrészek fertőzései. Piodermia (impetigo). Ez a helyi göbös bőrfertőzés főként 2-6 éves gyermekeknél fordul elő meleg éghajlaton és gyakrabban érinti az arcot és az alsó végtagokat. A papulákat hólyagokká alakítják át a környező erythemával és 4-6 napon belül vastag, mézszerű krémek képződésével. A fertőzés gyakran kisebb higiéniai körülmények között alakul ki kisebb sérülések után. A diagnózist az érintett területről történő vetés segíti. Az Impetigo nem kapcsolódik a reumatizmushoz, de gyakran megelőzi az OGN-t. A kezelés ugyanaz, mint a pharyngitis esetében (lásd az 52-1. Táblázatot).
Narancsbőr. A bőr és a bőr alatti szövet fertőzését az A csoportba tartozó streptococcus (vagy 5. aureus) okozza. Az érintett terület hiperémikus, tapintatos és fájdalmas tapintású; gyakran expresszált láz, általános tünetek, valamint regionális lymphadenopathia. Az erysipelák a cellulitis egyik változata, amelyet kizárólag az A csoportba tartozó streptococcusok okoznak, jellemzően az arc vagy az alsó végtagok fertőzésének lokalizálására. A fájdalom ugyanakkor hirtelen kezdődik a hiperémia kialakulásával (a nyirokcsomók érintettségének köszönhetően), ami egyértelműen a normál bőrről van szó. Az erysipelák magas láz és bakteriémia hátterében fordulhatnak elő (lásd az 52-1. Táblázatot).
52-1. Táblázat Az A csoportba tartozó streptococcusok okozta fertőzések kezelése
Seb sebészeti kezelése + benzilpenicillin 2-4 millió ED intravénásán 4 óra elteltével Benzilpenicillin 2-4 millió ED intravénásán 4 óra elteltével + pleurális üreg elvezetése
Megjegyzés: Ha allergiás a penicillin - eritromicinre (10 mg / kg orálisan naponta négyszer, maximum 250 mg egyszeri adagig). Alternatív módon, a parenterális kezelés: cefalosporinok 1. generációs hiányában azonnali típusú allergiás reakciók (anafilaxia vagy csalánkiütés) vagy egyéb életveszélyes (például súlyos kiütés és láz), vagy a vankomicin. Forrás: Wessels M.R. az RVBH-13, 619. oldal.
Nekrotizáló fasciitis. Ez gyorsan progrediáló, életveszélyes fertőzés felszíni vagy mély fascia lemez okozza a 60% -ában A-csoportos streptococcus (más esetben - hasi vagy peritonitisz-ügyi lokalizációs vagy műtét után - által okozott bélflóra). Tünetileg akut és súlyos fájdalom jellemzi a gyulladás, gyengeség, láz, hidegrázás és mérgezés jeleit illetően. Amint a folyamat kifejlődik, néha nagyon gyorsan megjelenik a bőr változásai, sötét vagy foltos erythema jelenik meg; duzzanat vagy zsibbadás lehet az érintett területen. Sebészeti beavatkozás szükséges a diagnózis tisztázásához és terápiához. Míg antibakteriális kezelés (lásd. Táblázat. 52-1) van kiegészítő, műtét menti a beteg életét.
Tüdőgyulladás és a pleura empiéma. Az "A" csoportba tartozó streptococcusok gyakran tüdőgyulladást okoznak egészséges egyénekben; ez lehetséges és vírusfertőzés után. Az esetek 50% -ában a streptococcus tüdőgyulladást pleurális effúzió kísérte, amely szinte mindig fertőzött. A kezelés magában foglalja az antibiotikumokat és a pleurális üreg korai lemorzsolódását (lásd az 52-1. Táblázatot).
Bakteremia, generikus szepszis és streptococcus toxikus sokkszerű szindróma. A bacteremia bonyolítja a helyi fertőzést, különösen cellulitis, tüdőgyulladás vagy necrotizing fasciitis. Helyi gyulladásos fókusz hiányában az endocarditisről, tályogról vagy osteomyelitisről kell gondolni. Néha az A csoportba tartozó streptococcusok endometritist és bakteriát okoznak, ami komplikálja a munkaerőt. A fertőzés kitörése összefügg az A csoportba tartozó streptococcusok tünetmentes szállításával a szülészeti osztály személyzete között. Toxikus sokk-szerű szindróma kapcsolatban ismertetett csoportos streptococcus fertőzés, különösen nekrotizáló fasciitis nyilvánul, cellulitis, pneumonia, és myositis. A szindrómát a láz, a vérnyomáscsökkenés, a veseelégtelenség, a felnőttkori légúti distressz szindróma jellemzi, és 30% -os letalitással jár. Ellentétben staphylococcus toxikus sokk szindróma, streptococcus-szindróma, nincs kiütés, és a vér a kultúra eredmények negatívak voltak.
A kezelés intenzív beavatkozásokat igényel, az érintett szövetek sebészi kezelése és antibiotikumok alkalmazása. Állatkísérletekből ismert, hogy a clindamicin (600 mg intravénásan 6 óra elteltével) hatékonyabb, mint a P-laktám antibiotikumok; a vonatkozó klinikai adatokat még nem szereztük meg.
Streptococcus B csoport (HBV)
Az újszülöttek fertőzései. Streptococcusok ez a csoport a leggyakoribb oka a szepszis és meningitisz újszülötteknek frekvenciája 2 esetben 1000, de nemzetségek (E. soi - a második oka a frekvencia). A fertőzés korai megjelenését a születést követő 7 napon belül figyeljük meg, és néha a betegség jelei már születésüknél fogva nyilvánvalóak. Egy beteg gyermekben gyakran vannak légúti disszindróma, gátlás és csökkent vérnyomás jelei. Szinte minden betegnek bakterémája van, V2 - tüdőgyulladásban vagy légzési distressz szindrómában és y '/ 3 - meningitisben. Késő esemény esetén a betegség az 1. hét és az élet harmadik hónapja között jelentkezik; A bakteremia és az agyhártyagyulladás tünetei jelen vannak, néha helyi fertőzéses megnyilvánulásokkal; ebben az esetben a letalitás valamivel alacsonyabb. Sok túlélő betegnek neurológiai tünetei vannak. Az újszülött-szeptikus gyanúval rendelkező gyermekeket nagy dózisú benzilpenicillinnel és gentamicinnel kell kezelni. Ha a B csoportba tartozó streptococcus a fertőzés oka, akkor egy benzilpenicillint írhat fel. Egy szülés előtti tenyésztési vizsgálat során a nők 5-40% -a megtalálja a B csoportba tartozó Streptococcust a hüvelyben és a végbélben. Szükséges megelőzésére ampicillin leszármazási vonal a kockázati tényezők jelenlétét (koraszülöttség, vízmentes intervallum> 24 órán át, láz vagy magzatvízben a szaga, többes terhesség, vagy kórtörténetében adatok B streptococcus szepszis korábban magzatra).
Fertőző betegségek felnőttekben. A perinatális fertőzések felnőttek körében leggyakrabban a B. csoportba tartozó streptococcusok okozzák. A patogének szülést vagy chorioamnionit okozhatnak. Bakterémia esetén a betegséget bonyolítja a meningitis vagy az endocarditis. Ha egy további fertőzés csatlakozik, akkor érinti az idős embereket vagy cukorbetegeket, májzsugorodást, HIV-fertőzést vagy rákot. Okozta fertőzések B streptococcus csoport közé húgyúti fertőzések, diabéteszes fekélyek, tüdőgyulladás, szívbelhártya-gyulladás, szeptikus ízületi gyulladás, intraabdominális tályogok és osteomyelitis. A kezelést benzilpenicillinnel (12 millió egység / nap) végezzük. Ha az agyhártyagyulladás és az endocarditis még nagyobb dózisokat ír elő - 18-24 millió egység / nap. A vankomicin (12 óránként 1 g) pótolhatja a penicillint allergia esetén.
A klasszifikáció korábban D csoportba sorolt streptococcusnak számítottak, ám jelenleg az enterococcusok különálló nemzetségként ismeretesek. Az enterokokkális fertőzések hatással vannak az idősekre és a fogyatékkal élőkre, különösen a bőrre és a nyálkahártyákra, valamint az antibiotikumos terápiában szenvedő betegeknél. Leggyakrabban az enterokokális fertőzés befolyásolja a húgyúti traktusokat, különösen a malformációkban szenvedő és az instrumentális kutatásban részt vevő betegeknél. Az enterokóciák a bakteriális endocarditis esetek 10-20% -át okozzák. A tünetek általában szubakutak, de lehetnek akutek a szelepek károsodásával. Az enterokocit gyakran izolálják az epeutakból, sebészeti beavatkozást igénylő fertőzést okozhatnak. Ezenkívül az enterococcusok gyakran megtalálhatók az intraabdominális tályogok, a sebészeti sebek és a diabéteszes lábfekélyek vegyes fertőzésének összetevőjeként. Kevert fertőzés kezelésénél az enterococcusok elleni antimikrobiális terápiát nem mindig szabad elvégezni. De ha uralkodnak, vagy ha a vérből vetik őket, az etiotróp antibakteriális terápia jelzi. Az ampicillin (2 g intravénásan 4 óra elteltével) hatásos a nem szövődményes húgyúti fertőzések kezelésében. Más megvalósítási módok által okozott fertőzés enterococcusok hozzávennénk aminglikozidov, jellemzően gentamicin (1 mg / kg intravénásán minden 8 órában a normál vese aktivitás), hogy szinergetikus hatást. A vankomicin (1 g 12 óra alatt) helyettesítheti a penicillint az allergiákra. Mivel a növekedés rezisztens enterococcusok (különösen Enterococcusfaeciurri), hogy nagy dózisok aminglikozidov minden esetben a súlyos fertőzések kell végezni teszt érzékenysége az antibiotikumokra. A gentamicinnel szembeni nagy ellenállású törzsek érzékenyek lehetnek más aminoglikozidokra vagy reagálhatnak egy ampicillinre.
Streptococcus D csoport
5. A bovis a fő patogén ebben a csoportban. Az 5. bovis által okozott endokarditisz neoplazmával és egyéb emésztőrendszeri elváltozásokkal jár. Az enterococcusoktól eltérően a S. bovis nagyon érzékeny a penicillinre, amely ebben az esetben a választott gyógyszer.
Streptococcus csoportok C és G
Ugyanazokat a fertőzéseket okozzák, mint az A csoportba tartozó streptococcusok: pharyngitis, bakteremia, tüdőgyulladás, cellulitis, lágyrészfertőzés, szeptikus ízületi gyulladás és endocarditis. A kórokozók által okozott bakteriát az idős betegeknél észlelték, akik nem képesek magukra vagy krónikus betegekre gondozni. Kezelés: nagy dózisú benzilpenicillin (18 millió egység / nap) és aspiráció vagy biopszia a fertőzött közös szövetek helyén; endocarditis vagy szeptikus ízületi gyulladás esetén, a gentamicin (1 mg / kg 8 óra elteltével) látható.
A viridans csoport streptococcusai
A csoport több a-hemolitikus streptococcus fajtát tartalmaz. Ezek a száj normál mikroflórája részét képezik, és a bakteriális endocarditis leggyakoribb okai. Az S. viridans által okozott endocarditis kezelést benzilpenicillinnel (12 millió egység / nap) kell megkezdeni. Az úgynevezett "élelmiszer" faj 5. A viridánok a növekedéshez szükségessé teszik a B6-vitamin jelenlétét. A Gentamicin aktív ellenük (1 mg / kg 8 óra alatt). Egy ilyen kórokozó 5. milleri (más néven 5 intermedius, vagy S. anginosus) általában úgy tekintik, mint egy típusú 5. viridans, de lehet (3-hemolitikus variáns és gyakran okoz gennyes fertőzése - tályogok a hasüregben, vagy az agy érzékeny a patogén ellen. a penicillinhez.