A primer immunhiányos állapotú betegek terápiája és kezelése

TG Kosachev, A.P. Prodeus, A.Yu. Shcherbina, A.G. Rumyantsev

FGU FNKTS Gyermek-hematológia, onkológia és immunológia Roszdrav, Orosz Állami Orvostudományi Egyetem, Moszkva

A primer immunhiányos betegségek (PID) egy kihívás, mind a mai napig, ha nem volt jelentős előrelépés a tanulmány patogenezisének különböző formáinak immunhiány, aktívan fejlődő orvosi technológiát és gyógyszeripart.






Az elsődleges immunhiányos betegségek kezelésének egyetlen etiológiai típusa a hematopoietikus őssejt-transzplantáció (TSCC) és a génterápia. Minden más terápiás módszernek patogenetikai és lehetővé teszi a károsodott immunfunkció különböző mértékű korrekcióját a PIDC típusától és bizonyos gyógyszerek bizonyos betegek rendelkezésre állásától függően. Számos szempontból azonban a beteg prognózisa nem kevésbé az immunhiány típusának függvénye, mint a diagnózis előtti tünetek megjelenése és a megfelelő terápia megkezdése.

Hematopoietikus őssejt-transzplantáció
Néhány beteg (például, súlyos kombinált immunhiány, Wiskott-Aldrich-szindróma) felszabadítással elérjék a teljes helyreállítása immunológiai funkciók csontvelő-átültetés után, vagy hematopoietikus őssejtek.
Sajnálatos módon a sikerhez vezető úton gyakran hiányos akadályok vannak. A transzplantáció nem igazán hatékony a késői diagnosztizált immundeficienciák esetében, ha a betegek súlyos krónikus fertőző, autoimmun vagy rosszindulatú megnyilvánulásokkal rendelkeznek. A korai diagnózis mellett egy másik kulcsfontosságú feladat a donor keresés. A legsikeresebb transzplantációk HLA-azonos egészséges testvérekből származnak. Ezek hiányában bizonyos esetekben a HLA-részlegesen kompatibilis donorokból történő átültetés vagy a donor regisztereken keresztül nem kapcsolódó donorok keresése lehetséges. Az utóbbi években és Oroszországban a munka megkezdte a donoradatbázis létrehozását, de elsősorban a külföldi adatbankokat használja.
Még részlegesen vagy teljesen kompatibilis donor jelenlétében komoly szövődmények is előfordulhatnak, beleértve a fertőző betegeket is, amelyek csökkentik a túlélési arányt. Az esetek egy bizonyos százalékában csak a donorsejtek részleges felcserélése következik be, és akut vagy krónikus "graft-versus-host" reakció jelentkezhet.

Génterápia
Az elmúlt években nagy figyelmet szenteltek a klinikai gyakorlatba történő korrekció géntechnikai módszereinek tanulmányozásához és bevezetéséhez. A vírus genomjában, a patogenitástól mentesen, egy teljes gén épül be, amelynek károsodása felelős az immunhiányos állapot kialakulásáért ebben a betegben. A páciens sejtjeiben a vírusvektor bejut a genomba, és lehetővé válik egy teljes fehérje szintézise. Külföldön a vírusvektorok alkalmazásának pozitív eredményeit már a SCID, CGB betegek kezelésében szerezték be. A mai világ gyakorlata, már tudjuk, hogy körülbelül három tucat ilyen beteg. Sajnos nem minden PIDS leírja a molekuláris genetikai hibákat (hyperIgE szindróma, legtöbb OVIN, IgA hiány), amely eredetileg kizárja a genetikai terápia lehetőségét.
Mivel nem mindig lehetséges a meglévő genetikai hiba gyökeres megváltoztatása, a támogató terápia nagyon fontos. Az elsődleges immunhiányos betegek túlnyomó többségéhez fennmaradó terápia szükséges az életük során.
A PIDS klinikai megnyilvánulásainak sokfélesége ellenére a túlnyomó többség közös jellemzője a gyakran halálos kimenetelű fertőzések, amelyek elsősorban a terápiát célozzák meg.

Helyettesítési terápia
Az ilyen típusú terápiát humorális és kombinált immunhiányos állapotokkal végzik, amit az antitesttermelés mennyiségi vagy minőségi megsértése kísér. Az IgG-t tartalmazó intravénás immunglobulin készítmények alkalmazhatók. A terápiát az élet vagy az átültetés előkészítésének szakaszaiban végezzük.
Az ajánlott dózis egy 1-1,5 g / kg telítődéses dózis, amely 3-4 hétenként 0,4 g / kg dózist tart fenn. A szérum IgG előkezelési szintnek legalább 4 g / l-nek kell lennie. Bizonyos esetekben magasabb dózisok és az alkalmazás sokasága szükséges a fenti koncentráció fenntartásához a beteg szérumában. Alapvető fontosságú a betelepítések közötti intervallumok betartása, hiszen az antitestek felezési ideje 21-28 nap az emberi szervezetben.
A világ több mint 30 különböző gyógyszert használ intravénás beadásra. Ezeket több ezer adományozó plazmájából készítik, és számos opsonizáló és inaktiváló antitestet tartalmaznak, az aránynak kissé eltérő százalékával, a donor régiók endemicitásától függően. A termelés során különös figyelmet fordítanak az IgG, az IgA és a komplementer aktivitás minimális tartalmának biztosítására, a szisztémás mellékhatások többségéért. Vannak olyan többlépcsős kontrollrendszerek is, amelyek a fertőző ágensek felszámolására irányulnak.






Az intravénás beadásra szánt készítmények mellett az utóbbi években külföldön is alkalmazzák az immunglobulinokat szubkután beadásra, amelyeknek előnyei vannak. Először is hiányzik a vénás hozzáférés és az otthoni eljárás lefolytatásának lehetősége, ami különösen fontos a gyermekgyógyászatban, valamint a szisztémás mellékhatások gyakoriságának csökkentése. Az eljárás kevésbé invazív hatása lehetővé teszi a gyakoribb transzfúziókat (hetente egyszer vagy többször) kisebb dózisokban, ami állandóbb szinten tartja a szérum immunglobulin koncentrációját. A hátrányok közé tartozik a nagy dózisok gyors beadásának és a vérben lévõ IgG-szint lassú növekedésének képtelensége.
A világon a szubkután injekció beadására Oroszországban jelenleg rendelkezésre álló gyógyszerek egyike sem regisztrálva van.

Anti-fertőző terápia
Sajnálatos módon még a megfelelő szubsztitúciós terápia sem mindig képes megakadályozni az ismétlődő súlyos fertőzések kialakulását az elsődleges immunrendszer-rendellenességekben szenvedő gyermekeknél. Gyakran előfordul, hogy párhuzamosan megelőző antibakteriális és / vagy gombaellenes és antivirális terápiát írnak elő. Az orvosi rendelvényre és a megelőző kezelés időtartamára vonatkozó kérdéseket továbbra is vitatják, mivel a hosszú távú antimikrobiális terápiát mellékhatások kísérik és mikroflóra-rezisztencia kialakulásához vezetnek. Nyilvánvaló azonban, hogy anélkül, hogy késedelmes diagnosztizálás és a krónikus fertőzés kialakulása nélkül is megteheti.
Ha immunszupprimált betegekben fertőző megnyilvánulások vannak, akkor érdemes ismételt mikrobiológiai vizsgálatokat végezni az érzékenység és az esetleges antibiotikum rezisztencia meghatározására. A növények eredményeinek felmérésekor nem szabad megfeledkeznünk arról, hogy a feltételesen patogén növényzet gyakran patogén az elsődleges immunhiányos betegeknél és súlyos fertőző folyamatok kialakulásához vezet.
Számos fontos kórokozó némileg eltérő attól függően, hogy az érintett készülék az immunrendszer. Így a betegek, akiknek elsődleges sérti az ellenanyag-termelés valószínűséggel alakul ki bakteriális fertőzések gyakran okozza kapszulázott organizmust (pneumococcus, Staphylococcus, Haemophilus influenzae), valamint a fejlesztési mycoplasma és Ureaplasma fertőzések. A vírusos fertőzések a legtöbb esetben fordul elő nem nehéz, kivéve az enterovírusok, amely súlyos encephalomyelitis, például betegek agammaglobuliemiey. Profilaxisára gyakran használják félszintetikus penicillin, a Vol. H. A klavulánsav és a cefalosporinok. Abban az esetben, mikrobiális rezisztencia megengedett az fluorokinolon.
Amikor a kombinált immunhiányos társulnak károsodott T és B-sejt funkcióit más, mint a bakteriális, fertőzések komoly veszélyt jelentenek a gombák által okozott (különösen aszpergillózis) vakcina mikobaktérium törzs, vírusok (CMV, herpesz vírus, adenovírus, stb) és az opportunista patogének ( Pneumocystis, Cryptosporodium Toxoplasma). PCP néha az első jele a kialakult immunhiányos állapotban. Profilaxisára betegeknél celluláris defektus, amellett, hogy egy széles spektrumú antibiotikumok hozzárendelt ko-trimoxazol, amelyek aktivitást mutatnak a Pneumocystis, és gombaellenes szerek, például itrakonazol.
Betegek hibák fagocitózis (például, CGD) szenvednek baktériumok által okozott fertőzések, hogy termelnek kataláz (Staphylococcus aureus, Aspergillus, Escherichia coli, Serratia, Nocardia). Annak érdekében, hogy is használják a trimetoprim-sulfametaksazol és az itrakonazol.
Akut fertőző betegség esetén a megelőző terápia hátterében leggyakrabban szükséges a terápia megváltoztatása és a maximális dózisok és a gyógyszerfelvétel időtartama.

Egyéb típusú terápia
A szubsztitúciós és fertőzésgátló terápia mellett az elsődleges immunhiányos betegeknél ritkább terápiákra van szükség.
A ТКИНе, amely egy adenozin-deamináz hiányosságával függ össze, a PEG-ADA enzimmel helyettesíthető terápiát költenek.
A örökletes angioödéma felmerülő hiány C1 inhibitor komplement komponensek, hosszan tartó kezelés androgének és fibrinolízist gátló gyógyszerek és az életet veszélyeztető akut ödéma lokalizációt nyírt bevezetése kriokontsentrata C1 inhibitor.
Támogató kezelés kolónia stimuláló faktor (G-CSF) látható súlyos kongenitális és ciklikus neutropénia, valamint néhány veleszületett szindrómák, szindróma kíséri neutropenia, - giperIgM szindróma, retikuláris dysgenesis, Chediak-Higashi szindróma, Diamond Shvahmana, Barta, Cohen.
A fagocitózisban szenvedő betegek súlyos, rezisztens standard terápiás fertőzéseinek kifejlődésével a granulocita tömegét a G-CSF által stimulált donorokból transzfundálják.
A vérátömlesztésre termékek betegek kombinált defektus csak besugárzott készítmények, hogy megakadályozzák a megtapadását donor limfociták immunológiailag kompetens és fejlesztési reakció „graft-versus-host”.
Az autoimmun betegségek kezelésére és a rák, amelyek hajlamosak betegek kombinált immunhiány formák (például, közönséges változó immunhiány, giperIgM szindróma, Wiskott-Aldrich), és a kromoszómális instabilitás szindrómák általában végzett elfogadott protokollok normál betegeknél.

• súlyos (különösen visszaeső) súlyos kóros betegség;
• a szájüreg vagy más nyálkahártya, a bőr gyakori candidiasisának jelenléte;
• rezisztens ekcéma;
• thrombocytopenia;
• paraproktitis, anorectalis fistula;
• immunhiány jelenléte a beteg családjában.

Ugyancsak súlyos szövődmények jelentkezhetnek immunhiányos gyermekekben a BCG oltása során. Ezek közé tartozik az osteitis és a rendkívül generalizált generalizált BCG-it, mely SCID, HBB és néhány más betegeknél fordul elő.
A BCG-t nem szabad olyan újszülötteknél alkalmazni, akiknek a családja gyermekeknél immunhiányos jelensége vagy haláleseti jelei vannak a korai életkorban a fertőző patológiából.
Bemutatjuk inaktivált, genetikailag vakcinák és toxoidok, amelyet a nemzeti naptár, nem ellenjavallt, és általában nem kíséri vakcinálás utáni nemkívánatos események azonban azoknál a betegeknél, akik hajlamosak az autoimmun megnyilvánulások is okozhat a betegség kezdete.
Elleni védőoltás a pneumococcus, meningococcus és Haemophilus influenzae nem szerepel hazánk a kötelező naptár, indokoltak gyermekek veleszületett immunrendszer. Mint már korábban említettük, különösen fogékonyak a által okozott fertőzések kapszulázott baktériumok, gyermekek anatómiai vagy funkcionális aspleniában. Fontos rutin vakcinázási előtt splenektómia (például betegeknél Wiskott-Aldrich-szindróma), ami a kialakulását egyértelműen jobb immunválaszt, mint utána.
Általában elleni vakcinázást a fertőzés betegeknél, akiknek elsődleges immundeficiencia formák gyakran képződését eredményezi kellően stabil immunválaszt, ezért kívánatos, hogy meghatározza antitesttiterek végén az első sorozatban a immunizálás, és ha szükséges, a bevezetése további dózisok.