Trombolitikus gyógyszerek akut myocardialis infarktusos betegek kezelésében
Elizaveta Pavlovna Panchenko
Doktor. méz. Tudományok, Kardiológiai Intézet im. AL Miasnikova RKNPK MH RF
A trombolitikus terápia története
A hatásmechanizmus, a trombolitikus terápia hatékonyságának és szövődményeinek értékelése
Antitrombotikus terápia miokardiális infarktus (MI) kell célzó korai helyreállítása átjárhatóságát az infarktus jellegű artériát (ISA), valamint, hogy leküzdjék a koszorús verőerek újra elzáródnak. Hogy feloldja a trombus elzárására az artéria használt trombolitikus gyógyszerek fenntartani átjárhatóságát a koszorúér - különböző osztályait antitrombotikus szerek: olyan szerek, amelyek gátolják a vérlemezke-funkció, valamint a kialakulását és inaktiválása kulcsfontosságú enzim a koagulációs - trombin.
A trombolízis hatékonysága a legsúlyosabb MI betegeknél erőteljesebb, és a halálozás fokozott kockázatával arányosan növekszik. Így 1000 kezelt betegen elszenvedett életek száma 100 mm Hg alatt szisztolés vérnyomás esetén. Art. és a pulzusszám nagyobb, mint 100 ütés percenként - 62, az ő 49-es kötegének blokkolásával az anterior myocardialis infarktusban - 37, míg az alsó IM-8-ban; cukorbetegség jelenlétében - 37, és távollétében - 15.
Amikor a végső előnyöket a korai trombolízis késői trombolízis sztreptokinázzal tartott első 12-24 óra után a tünetek a MI, ugyancsak képesek csökkenteni a mortalitást megfigyelés 5 héten át 19% (ISIS-2). Szerint LATE tanulmány (késői értékelése trombolitikus hatást), késői trombolízist szöveti plazminogén aktivátor (tPA) mortalitás 35 megfigyelési nap csökken 27%. A lehetséges mechanizmusok pozitív hatása a késői thrombolysis tekintve hatása a szívizom elektromos stabilitás, a mechanizmusok bal kamrai átalakítás és aritmiák előfordulását.
Vérzéses szövődmények komoly problémát trombolitikus terápia - gyakoriságuk átlagosan mintegy 0,7% és 0,4% a legfélelmetesebb szövődmények - vérzéses stroke. Azt javasolták, hogy a jelenléte a betegnek a 65 év, testtömege kevesebb, mint 70 kg, artériás magas vérnyomás, a történelem, és a használata tPA mint trombolitikus szer lehet tekinteni, mint kockázati tényezők vérzéses stroke.
Ellenjavallatok thrombolysis oszlanak abszolút és relatív. Abszolút agyvérzés, trauma vagy nagy művelet, halasztott az előző 3 hét, vérzés a gyomor-bél traktusban az előző hónapban, epizódok vérzéses hajlam a történelemben, boncoló aorta aneurizma. A relatív - átmeneti ischaemiás roham, az előző 6 hónapban terápia közvetett antikoagulánsok, terhesség, nagy szúrás nekompressiruemyh érsérülés után újraélesztés, tűzálló magas vérnyomás (szisztolés vérnyomás a fenti 180 Hgmm ..), és az utóbbi időben végzett retina lézeres kezelés szemét.
A sztreptokináz és az altepláz (TAP) a leggyakrabban vizsgált és alkalmazott thrombolytics
A sztreptokináz - származtatott protein hemolitikus streptococcus csoport G. A hatásmechanizmusa sztreptokináz kialakulását ekvimoláris komplex plazminogén. Ezt követően, mint eredményeként a belső átmenetek a molekula plazminogén aktivnyytsentr nyílik és sztreptokináz-plazminogén komplex nyereségeket tartalmazzák a képességét, hogy aktiválja a plazminogént plazminná, amely a fragmensek a fibrin vérrög a PDF. A plazmafragmensek nemcsak a fibrint, hanem a fibrinogént is, amelyek a vérben keringenek, ami magyarázza a trombolízis hátterében bekövetkező csökkenést. Az antigén tulajdonságok miatt a sztreptokináz anafilaxiás reakciókat okozhat, melynek gyakorisága legfeljebb 0,1%.
A szöveti plazminogén aktivátor (altepláz, kereskedelmi neve „Actilyse”) egy olyan enzim által szintetizált endothelium, és képes a plazminogént plazminná alakítják a fibrin jelenlétében. A TAP-aktivitás a fibrintől függ, a TAP rövid felezési ideje a vérplazmában, és az ITAP-1 specifikus inhibitora szabályozza (lásd az ábrát). A TAP aktiválása a fibrin felszínén történik, míg a kapott plazmin védett egy specifikus antiplasmin inhibitor hatásától (lásd az ábrát).
Az Alteplase a sztreptokináz fibrinszelektív gyógyszerrel ellentétben képes a lítium-rezisztens trombus feloldására, és nem okoz élesen csökkenést a plazminogénben. Ezenkívül a TAP a plazminogén fiziológiai aktivizálója, és nem rendelkezik allergén tulajdonságokkal. A TAP bevezetése nem termel antitesteket, hanem újból bevezethető. A sztreptokinázzal ellentétben a TAP ritkábban okoz hipotenziót és sokkot. A TAP hatásmechanizmusa feltételesen három fázisra osztható: 1) a TAP kötődik a fibrinnel elhelyezkedő plazminogénhez, hármas komplexet képezve; 2) A TAP elősegíti a plazminogén fibrinbe történő behatolását, és a plazminogént plazminná alakítja; 3) az eredményül kapott plazmin a fibrint a PDF-be hasítja és ezáltal elpusztítja a trombust.
Amellett, hogy a hatások a mortalitásra egy fontos kritérium hatékonyságának trombolitikus szer a mértéke a helyreállítás a koszorúér véráramának a ISA. Jelenleg értékelésére coronariaáramlás helyreállítása használat besorolás TIMI (thrombolysis miokardiális infarktus), amely szerint a 0. és 1. fokú reperfúziós megfelelnek elzáródás ISA, 2. és 3. fokozat - helyreállítása átjárhatóságát ISA, és az optimális a harmadik fokozat, amelyet az jellemez, a jelenléte a normális antegrád véráramlás egy szegmens mögött elhelyezkedő szűkület.
A GUSTO-I vizsgálat során azt találták, hogy minél jobb az ISA átjárhatósága, annál jobb MI betegek prognózisa. Ugyanebben a vizsgálatban, akkor megállapítható, hogy gyorsított egyidejű beadásával tPA és az aszpirin hozzárendelési heparin alkalmazása előnyösebb, mint a sztreptokináz ellen ISA átjárhatóságát. 3_ya foka (timi) véráramlás helyreállítása (normál antegrád véráramlás) 90 percig volt megfigyelhető 54% kapó betegek tPA, szemben a 30% -ánál, akik kapott sztreptokinázt (p <0,0001). По частоте реокклюзий за 5–7 дней наблюдения группы не различались.
A trombolitikus terápia hatékonyságának növelésére szolgáló módszerek
Köztudott, hogy a 10-15% -ánál a MI vérrögök koszorúerek ellenálló thrombolysis Ezért fontos, hogy megtalálják a módját, hogy fokozza thrombolysis szívinfarktus. Amellett, hogy a trombolitikus szerek használatával céljából a korábbi kezd ígéretes keresni az új trombolitikus szerek. Meghatározása után a szerkezet a t-PA-molekula és a tanulmány a különböző domének működhetnek, hogy keressen új gyógyszerek járt a létrehozását a rekombináns t-PA molekulák hiánya specifikus domének, vagy a létrehozása mutáns molekulák. Rekombináns plazminogén aktivátor (retepláz) különbözik a tPA molekula hiányában három domén (Kringle-1, EGF és fibronektin-kötő domént), amely, a szerzők szerint, a gyógyszer ad minimális affinitása a fibrin vérrög a felszínen, és a juthassanak be bJolshuyu trombus. Emellett reteplázt nagyobb, mint a tPA felezési amely lehetővé teszi, hogy adjon meg egy gyógyszer gyorsabban és kisebb adag.
GUSTO_III Research (Global használata stratégiák Nyissa elzáródott szívkoszorú arteries_III), köztük több mint 15000 beteg az első 6 órában MI, arra kifejezetten hatékonyságának összehasonlítására altepláz (TPA) és reteplase. Ebben a vizsgálatban, a retepláz során nem előnyt altepláz a mortalitást 30 megfigyelési nap, amelyek rendre elérte a 7,47 és 7,24% (p = 0,61). Retepláz előnyre nem található meg külön betegek vizsgálata, attól függően, hogy a PM és a terápia megkezdése lokalizáció. Meg kell jegyezni, hogy a kezelt csoportban retepláz kezelés megkezdése után 4-6 órával a tünetek megjelenése infarktus növelhetik mortalitást 30 napon belül a megfigyelés - 9,7 vs. 7,9% a kezelt csoportban az altepláz (p = 0,07). Így, az egyetlen előnye a retepláz képes volt bevezetni azt a formáját két intravénás bolus 10 egység. időközönként 30 percig képest alteplase 90_minutnoy infúziót. Tenektepláz - mutáns t-PA a csere a három aminosavat különböző területeken, vezetett 8-szoros növekedést felezési képest tPA, fokozott specifitást fibrin és az ellenállást a természetes inhibitora a szöveti plazminogén aktivátor (PAI-1, lásd az ábrán.) - az utóbbi tenekteplázt 200-szor nagyobb, mint a tPA. Összehasonlítása hatékonyságának tenekteplázt a „gold” standard trombolitikus terápia - TAP - MI betegek végeztek hozzájárulására-2 vizsgálatban (az értékelés a biztonságosságát és hatásosságát a New hogy TL-2), beleértve a közel 17000 beteg az első 6 órában AMI. Tenektepláz adtuk egyetlen bolus dózis 0,5 mg / kg, 5-10 s, altepláz gyorsított rendszer. Minden beteg kapott aszpirint és a heparin. Gyakorisága szerint az elsődleges végpont az összes mortalitás 30 napon belül, a csoport egybeesett, túlélési görbék fogadására tenekteplázt és altepláz 30 napon belül a megfigyelés szinte egymásra. Így abban az esetben, tenekteplázt, a várakozásokkal ellentétben, az egyetlen előnye alteplase bizonyult könnyű adagolás.
A trombolitikus terápia a nagyméretű fókuszú MI-ra vonatkozó szabványos intézkedések listáján szerepel. Megállapítottam, hogy amikor a szívinfarktus kezdetétől számított első 6 órában alkalmazzák, potenciálisan necrotikus myocardiumot ment fel, javítja a balkamra funkciót, és ami a legfontosabb, csökkenti a halálozási arányokat.
A sztreptokináz és az altepláz (szövet plasminogén aktivátor) a legszélesebb körben használt thrombolitika. Mindazonáltal, bizonyíték van speciális előnyöket altepláz előtt sztreptokináz álló fibrinospetsifichnosti altepláz, gyorsabb helyreállítása átjárhatóságát ISA, hiányában allergén tulajdonságai, a lehetősége újra felhasználása a hatóanyag, valamint több hatékonyan csökkenti a mortalitást. Az egyetlen korlátozás, hogy széles körben elterjedt használata alteplase Oroszországban az a költség, a gyógyszer, amely meghaladja a költségek streptokinase.