Policisztás petefészek szindróma - ciklus zavar - szülészet nőgyógyászati konzultáció diagnózis
A policisztás petefészek szindróma (PCOS) - amely egy olyan kórkép, a szerkezetét és a petefészkek működését a háttérben neyroobmennyh rendellenességek krónikus anovuláció és hyperandrogenizmus. PCOS fordul elő 5-10% a reproduktív korú nők 73% -a ezeket a betegek szenvednek anovulációs meddőség, 85% - 95%, és hirsutismus - hyperandrogenismus. A PCOS továbbra is a menstruációs és reproduktív rendellenességek leggyakoribb oka a szaporodási korú nőkben.
A klinikai gyakorlatban a leginkább praktikus az M.L. Krímben. Alapja a policisztás petefészek szindróma három formájának izolálása. A "tipikus" formát petefészek hiperandrogenia ("primer" policisztás petefészkek) kíséri; A "kombinált" vagy "vegyes" forma magában foglalja a petefészek és a mellékvese hiperandrogenát; „Közép” formában eredményezi hiper-androgén és expresszált diszfunkció központi szétválására rap roduktivnoy rendszerek túlnyomórészt neyroobmenno-endokrin rendellenességek ( „másodlagos” policisztás petefészek).
Etiológia és patogenezis. Modern megértése patogenézisében PCOS, amellett, hogy sérti a hipotalamusz-hipofízis komplex, a petefészek és a mellékvese, köztük anyagcsere-rendellenességek és auto-parakrin faktorok szabályozása szteroidogenezisére a petefészkekben.
A PCOS a krónikus anovuláció megsérti a menstruációs ciklus-TION kombinált klinikai és / vagy biokémiai hyperandrogenismus jelenségekről. Lehetséges, de nem feltétlenül diagnosztikai kritériumok arányának emelkedése az LH / FSH, ultrahangos jelek policisztás petefészek és az inzulin rezisztencia.
Vannak endogén és exogén tényező alkalmas a hipotalamusz-hipofízis rendszer, és a megnövekedett szintézise LH: genetikai, elhízás, inzulin-anyagcsere, intraovarian tényezők és a végső válasz a hipotalamusz-hipofízis rendszer a perifériás szteroidokat.
Ahhoz, hogy növelje a frekvenciáját és amplitúdóját az LH-szekréciót vezet elsősorban változó szintézisét GnRH. Megsértése tsirhoral- Nogo ráta kiosztási időszak első menstruáció GnRH következménye lehet a stressz. Fokozott szintézisét és felszabadulását az endogén opioidok sérti dopaminerg szabályozásában GnRH szekréció és növekedéséhez vezet a bazális szekréció szintje az LH és FSH relatív csökkenése termékek. A növekedés a amplitúdó-felszabadulást PCOS LH miatt mind az elsődleges NYM megsértése GnRH-szintézis, és a krónikus anovuláció. Mindkét hatás egymást erősíti.
Az LH stimulálása az androgének szintézisének növekedéséhez vezet a PCOS betegeknél a szteroidogenezis enzimatikus rendellenességek következtében. Azonban a kezelés után, hogy elnyomja a GnRH-értékű függvény gonadotrop nincs csökkenés az androgén szekréciót teka- policisztás petefészek sejtek, ami megerősíti azt a feltételezést, hogy az akkumulátor androgén szekréciót policisztás petefészek befolyásolják a helyi tényezők.
A tanulmány bioszintézisének hormonok granulosa sejtekben polikis- toznyh petefészkek azt mutatta, hogy lutei sejtek elvesztik azt a képességüket, hogy szintetizálni progeszteron. Ez a PCOS-ban szenvedő betegek egyik lehetséges mechanizmusa az anovulációnak.
Elhízás betegeknél PCOS központi Genesis magyarázza a megsértése opioid szabályozása a hipotalamusz központok feladata az éhségérzetet és a jóllakottság. A növekedés a koncentrációja endorfin aktiválja a hipotalamusz-gipofi-Xarn-adrenális rendszer és növeli a szintézis a androgén és kortikoszteroid roidov felelős az elhízás kialakulásában és az inzulin rezisztencia. Az elhízás fő etiológiai tényezője krónikus stressz. Elhízás játszik döntő szerepet patogenézisében PCOS, hanem azért, mert hiperinzulinémia és az inzulinrezisztencia rosszabbodik meglévő endokrin A megsértése.
Az inzulinrezisztencia pathogenetikai mechanizmusai a PCOS-ben szenvedő betegeknél a poszt-receptor szintre gyakorolt károsodások következményei. Az inzulin receptorai nem változtak, de a sejt által a glükóz felhasználása csökken. Kísérletileg kimutatták, hogy az inzulin és a sulinopodobny in-szerű növekedési faktor (IGF) van és mitogén hatást gyakorolnak-yanie petefészek granulosa sejt proliferációt és fokozzák a gonadotropinok. A folyamat során a szteroid képződést a petefészkek vesznek részt nem csak gonadotrop hormonok, de az IGF, epider-mal növekedési faktor, fibroblaszt növekedési faktor. Metaboliches Kie zavarok PCOS elsősorban hiperinzulinémia és az inzulinrezisztencia, endokrin betegségek súlyosbíthatják száz Tus, amely klinikailag megnyilvánult fokozott fokozott szőrnövekedés és vett cheniem frekvenciájú másodlagos amenorrhoea.
Több, mint 50% -ánál a PCOS emelkedett DHEAS szintje -androgena szintetizált főleg a mellékvesék. A petefészkek ékbeli resektációjának hatástalansága néhány beteg esetében kombinált mellékvese-petefészek hyperandrogenizmust jelez.
Amikor egy „tipikus” forma prevalenciája PCOS petefészek hiperandrogenizmus megfigyelt oligomenorrhea, kevesebb szekunder AME-lyuk. Ebben a formában a menstruációs ciklus a zavart időszak menarche, mert sérti a hormonális funkció indul Xia pubertás. A menarche kora 12-13 év, mint a lakosság.
A PCOS "vegyes" formájánál a menarche később, a menstruációs ciklus megszakad a másodlagos amenorrhoea típusával. A szaporodási korban krónikus anovuláció és gyakrabban elsődleges infertilitás.
A PCOS "központi" formájával a menarche a szokásos időben áll be. De a menstruációs ciklusnak "instabil" jelleme van, ami egy későbbi oligo- vagy amenorrhoeát eredményez. A reprodukciós funkció megsértését a terhesség kisvesztéseinek és a másodlagos infertilitásnak vetik alá. A menstruációs funkciók megsértése mellett a hypothalamus-hipofízis rendszertől is fennáll a diszfunkció. A betegség kialakulását a stressz, az adenovírus fertőzés, az agyi sérülés, a szexuális aktivitás kialakulása okozhatja.
Hirsutismus „tipikus” formában PCOS fejleszt fokozatos-időszak első menstruáció, de eltérően a adrenogenitális szindróma, rendellenes szőrösség alakul ki, amikor a menarche, aktiválás óta monalnoy hot-mellékvese működését. A felső ajak, az áll, a fehér vonal mentén a haj túlzott növekedése lehetséges. A Sharp-expresszált hirsutizmus és a hypertrichosis nem jellemző a PCOS ilyen formájára.
100% -os "vegyes" formában szenvedő betegeknél a gir-esszenciát. A felesleges szőrzet a belső és felső felületén, a has, a lábak és az arc bajusza felett van feltüntetve. A haj növekedése menarche-kel kezdődik, vagy korábban.
A betegek 60-90% a „központi” formájában PCOS hirsutism proyashtyaetsya később, 3-5 év után menstruációs zavarok, az elhízás, úgy tűnik, a háttérben, és egyre kifejezettebb a reproduktív korban. Megemlítjük ezek a betegek-chayut és degeneratív változásokat: feszültség zenekar a mellkas, a has, comb, törékeny körmök és a haj.
A PCOS "jellegzetes" formájával rendelkező betegek 50% -ában a serdülőkorban a testsúly növekedése, a bőr alatti zsír eloszlása egységes. A PCOS vegyes formájával az elhízás ritka. A központi formában a vezető panasz túlsúlyos. Az elhízás II-III fokot ér el, a zsírszövet elsősorban a vállövön, a has és a comb alsó felén helyezkedik el.
Diagnózis. A PCOS diagnózisa az anamnézis alapos vizsgálatával kezdődik. A PCOS a pubertás időszakából alakul ki, és a menstruációs funkció fejlődésének megsértése jellemzi. A pubertás időszakától való szabálytalan menstruáció lehetővé teszi, hogy megkülönböztessük az "elsődleges" és a "másodlagos" policisztás petefészket. Az oligomenorrhea és a másodlagos amenorrhoea a menometrorrhagia menstruációs funkciójának megsértései az anovulációt jelzik. A krónikus anovuláció a meddőség oka, főleg az elsődleges.
A PCOS diagnózisának klinikai kritériumai a hirsutizmus (a PCOS-ban szenvedő betegek 69% -ában), amely a pubertás megjelenésével párhuzamosan jelenik meg. A hiperandrogenizmus egyéb klinikai tüneteinek súlyossága eltér. A virilizáció tüneteinek előrehaladása - a klitorisz hipertrófiája, az alak definiálása, a hang hangzása :; megköveteli a petefészkek és a mellékvese hormonális aktivitásának kizárását, és nem jellemző a PCOS esetében. A PCOS fontos klinikai és diagnosztikai kritériuma az elhízás.
A PCOS diagnózisában rendkívül informatív módszer az ultrahang. Világos kritériumok vannak a herék echoszkópos képére a transzvaginális ultrahangban:
a) a petefészek térfogatának növekedése több mint 9 cm 3. átlagosan 16-20 cm 3;
b) hiperplasztikus sztróma, amely a térfogat 25% -a;
c) több mint 10 atheretikus tüsző a
a vastagított kapszulánál (3.1. ábra).
Multifodlikulyarnye petefészkek, továbbá jellemző a pubertás és a amenorrhoea a háttérben testtömegcsökkenés, eltér a petefészekben a PCOS kevesebb kis tüsző.
A PCOS diagnózisának hormonális kritériumai közé tartozik az LH / FSH aránya több mint 3-3,5. Azonban nemrégiben végzett vizsgálatok azt sugallják, hogy a normál szintű gonadotrop hormonok nem zárják ki a diagnózis a PCOS (arányának emelkedése az LH / FSH nyak N, shetsya l és w s 20% Bol bH-as Tm I. és sósav esélyeket én PCOS) YAG-diagnózis hyperandrogenismus különösen a petefészek, segít meghatározni a szabad tesztoszteront. A szabad tesztoszteron szintjének emelkedése a PCOS-ban korrelál a hirsutizmus súlyosságával. DHEA-S és] 7-gilroksipro [esterona normális tipikus „formában és magasabb mellékvese komponenst (” vegyes „formában PCOS). Amikor a „központi” formájában PCOS aránya LH / FSH ugyanaz, mint egy tipikus formában, de ha acteristic története és a klinikai tünetek lehetővé ellenőrzéseket képzett, ebben a formában a PCOS.
A PCOS-ban szenvedő betegek vizsgálatának kötelező szakasza az anyagcserezavarok - hiperinzulinémia és inzulinrezisztencia - diagnózisa. A 3-nál nagyobb inzulin / glükóz index értéke hiperinzulinémiát jelez. A glükóz tartalom meghatározása segíti az inzulinfüggő diabetes mellitus diagnosztizálását. A vér metabolikus profiljának vizsgálata fontos a további terápiához, mivel hiperglikémia esetében az ovulációs stimuláció ellenjavallt a petefészek hiperstimulációs szindróma elkerülése érdekében.
A laparoszkópia lehetővé teszi a petefészkek vizuális felmérését. A petefészek tipikus laparoszkópos képe: a méretek 5-6 cm hosszúak és 4 cm szélesek, a kapszula simított, vastagabb. gyöngyházfehér. Az áttetsző follikuláris kefék hiánya és az ovuláció stigmája bizonyítja a petefészkek kapszulájának megnövekedett vastagságát, ami megnehezíti a biopsziát (3.2. Ábra).
A kezelés. Sequence terápiás beavatkozások betegeknél PCOS követelményektől függ a panaszok, klinikai megnyilvánulásai a betegség-NY és a beteg életkorától. Mivel a fő oka a nem kezelik, hogy az orvos a betegek a reproduktív korban yavlya- etsya meddőség, a kezelés célja, hogy visszaállítsa a menstruációs és a nemzőképességet ugyanabban az időben, a megelőzés hiperplasztikus folyamatok a cél szervekben és korrekciós preobla tünetekkel járó. E célból konzervatív és operatív kezelési módszereket alkalmaznak.
Az elhízás kezelésének első szakasza a betegség formájától függetlenül a testtömeg normalizálódása. A legnagyobb hatást a masszázs, fizioterápia, akupunktúra étrend-terápia kombinációja adja. A terápiás éhezés ellenjavallt hipotalamusz-hipofízis diszfunkció jeleit mutató betegeknél. Az elhízás a
A PCOS súlyosbítja a hiperinzulinémiát és az inzulinrezisztenciát, aminek következtében az androgének metabolizmusa megváltozik és a hiperandrogenizmust fejleszti. A csökkent testtömeg a vér endokrin profiljának normalizálódásához, az inzulin és az androgén szint csökkenéséhez és a rendszeres menstruáció helyreállításához vezet. Azonban néhány PCOS és genetikailag meghatározott elhízás esetén a testtömeg folyamatos csökkenése nehéz. A PCOS "központi" genezisével a neurotranszmitter-anyagcserét (difenin, kloracon) korreláló gyógyszerek patogenetikailag indokoltak.
A kezelés következő szakasza az ovuláció stimulálása, amely klomifen alkalmazásával kezdődik. A klomifen antiestrogén tulajdonsággal rendelkezik, blokkolja az ösztradiol receptorokat. A gyógyszer abbahagyását követően a gonadotrop funkciót normalizálják. A klomifen nem stimulálja közvetlenül a petefészkeket, hanem az ovulációt okozza a hypothalamicus-gipophilicus-petefészek rendszerének rövid idejű normalizálásával. A gyógyszert 100 mg-ra írják az 5. és 10. naptól. A klomifen kezelés a páciensek 48-80% -ában helyreállítja a peteérést, a terhesség 20-46% -ban fordul elő. Ha ellenáll a klomifennek, ne növelje az adagot. Az ovuláció stimulálása ilyen esetekben gonadotrop gyógyszerek (pergonalis, houmegon), de egyedi rendszerek segítségével végezhető. Az ovuláció, különösen az inzulin szintjének növekedése és az elhízás növelése azonban növeli a hiperstimulációs szindróma vagy a reakcióhiány kialakulásának kockázatát. Ebben az összefüggésben az I módszereket és módszereit i n y y y alkalmazásával alkalmazzuk. és a vulva és a 11 endoszkópos hozzáférést.
Műtéti kezelés alapja a normalizálás gonadotrop-sósav szekréciót mennyiségének csökkentésével androgensekretiru-útmutatók policisztás petefészek szövetben, és ezáltal csökkentve ekstragonadnyh es trogenov fokozó CHUV-ség az agyalapi a GnRH. A sebészetileg me-todam korrekció a PCOS-kopott ék Rezek-TION, termokauterizatsiya, termovaporizatsiya és lekap-sulyatsiya policisztás petefészek (ábra. 3.3). A sebészeti beavatkozás a leghatékonyabb a PCOS tipikus formájánál. Az ovuláció sebészeti módszereinek előnye a többszörös terhesség és a petefészek hiperstimulációs szindróma kockázatának hiánya. A sebészeti kezelés kiválasztásának módja továbbra is endoszkópos, ami csökkenti a tapadási gyakoriságot. A sebészeti beavatkozás különböző módszereinek hatékonysága megközelítőleg azonos. Az ovuláció 64-92% -ban visszaáll, a termékenység - az esetek 53-85% -ában.
Kezelése a nők, akik nem tervezik a terhességet, két célja van: a megszüntetése túlzott szőrnövekedés és a menstruációs szabálytalanságok és megakadályozzák a hosszú távú szövődmények PCOS, csökkenti minő-CIÓ életet. A menometrikus-rorragikus típusú menstruációs rendellenességek a külön diagnosztikai curettage indikációi. A követési terápia függ az endometrium morfológiai állapotától. Normalizálásához megváltozott strualnogo-ciklus kombinált orális használatra contra tseptivy (COC) redukáló androgén szintek, normalizálja a menstruációs ciklus és a megelőzés előmozdítását hipersíkot - terroristák folyamatok atípusos hyperplasia és rák endomet-dence. Azoknál a betegeknél, PCOS együtt megsértése zsíranyagcsere-COC hasznos kombinálni az orvosi kezelés az inzulin rezisztencia. A COC és antiandro-gének kombinációja fokozza az androgén szekréció csökkenését. Az antiandrogén gének blokkolják az androgén receptorokat a célszövetben és elnyomják a gonadotropikus szekréciót. Az antiandrogének közé tartozik a dián-35, amely fogamzásgátló hatással is rendelkezik. Gain anti-androgén hatás Diane-35 is hozzáadva-androkura értéke 25-50 mg 5-és 15-napos menstruációs ciklus-CIÓ. A kezelés időtartama 6 hónap és 2 év között van.
Az anti-androgén hatás a veroshpironot adja, blokkolja a perifériás receptorokat és az androgének szintézisét a mellékvesekben és a petefészkekben. Napi 100 mg hosszú távú alkalmazása csökkenti a hirsutizmust. A hirsutizmus orvosi kezelése azonban nem mindig hatékony, ezért kozmetikai szereket használnak.
A frekvencia a méhnyálkahártya-hiperplázia és a kockázat a ati-scopic hiperplázia és a méhnyálkahártya rákos betegeknél PCOS, CCA-sen „tipikus” és a „központi” formában, meghatározza az aktív taktikák ezen betegek még a panaszok hiánya. A PCOS-ban szenvedő betegek kimutatása és kezelése az endometrium rák kialakulásának megelőzésére szolgál. Mivel a endometriális rák kockázatát, de szingularitás-anyagcsere rendellenességek, szenvedő betegek PCOS látható diagnosztikai kaparás a méh nyálkahártya