Algoritmusok a diagnózis és a kezelés az allergiás és vazomotoros rhinitis és Lopatin
Központi Klinikai Kórház az orosz elnök MC CA, Moszkva
Ennek eredményeként ezek a különbségek az osztályozásban, hogy meghatározzuk az azonos körülmények között alkalmazott különböző terminológiát ( „rinopatiya,” „vazomotoros, allergiás rhinosinusopathy” et al.), És a kezelést az ilyen „rhinosinusopathy” gyakran használják bármilyen eljárással, beleértve a amelynek hatékonyságát erősen megkérdőjelezhető.
BP és az AP mutatjuk hasonló tüneteket: orrlégzés nehézség, vízszerű orrfolyás, tüsszögés és bőrviszketés rohamok vagy égő érzés az orrüregben. Mindkét betegség kíséri a fejlődését nazális hiperreaktivitás - állapot, amelyre a válasz jellemző nyereség az orrnyálkahártya hatásának környezeti tényezők és a beadását bioaktív szerek. Azonban ezek a formák rhinitis jelentős különbségek vannak patogenézisében, illetve alapvető különbségek vannak a kezelési módszerek.
Az allergiás nátha - egy krónikus betegség, amely alapul IgE által közvetített gyulladásos reakció allergének által okozott találatot a orrnyálkahártyára.
Vazomotoros nátha, - egy krónikus betegség, amelyben értáguiat orrkagylócsontok vagy nazális hiperreaktivitás fejleszteni hatása alatt a nem-specifikus exogén vagy endogén tényezők, de nem eredményeként az allergiás reakciók.
Diagnosztikai algoritmus vizsgálata során a beteg a nátha tüneteinek kell legyen a következő (ábra. 1).
Ábra. 1. Diagnosztikai algoritmus rhinitis
Ez a sorrend lehetővé teszi, hogy megfelelően beállított alakját rhinitis, ezért választani az optimális kezelési módszerek.
Összetett helyzetekben igényel közötti differenciáldiagnosztikai BP és az AR (táblázat. 3.).
A kezelési algoritmusok AR kapcsolódó specifikus klinikai formák és változatok. Ebben a tekintetben, a kezelés előtt kell tisztázni a formában a betegség (enyhe, mérsékelt vagy súlyos), valamint epizodikus előfordulása a tünetek.- Enyhe formában. Vannak csekély klinikai jelei a betegség, amely nem sérti a napi tevékenységet és / vagy az alvás. A beteg tisztában van a betegség tüneteit, de ha szükség van rá, megteheti kezelés nélkül.
- Mérsékelt formában. Nátha tünetei rontja az alvást, zavarja a munkát, az iskola, a sport. Az életminőség jelentősen romlik.
- Súlyosabb formában. A tünetek olyan mértékű, hogy a beteg nem tud dolgozni, tanulni, sportolni és szabadidős tevékenységek a nap folyamán, és éjjel aludni, ha nem kap kezelést.
Három fő módszer a konzervatív kezelése AR: megszüntetése allergének, orvosi kezelés, és specifikus immunterápia (4. táblázat).
Az első dolog, amit meg kell tenni a beteg tünetei AR, - az azonosítása a kiváltó allergének és megelőzését, illetve csökkentését további kapcsolatot velük (5. táblázat). A legtöbb esetben a teljes megszüntetése az allergének hatása nem lehet sok gyakorlati és gazdasági okok miatt.
Az első dolog, amit meg kell tenni a beteg tünetei AR, - az azonosítása a kiváltó allergének és megelőzését, illetve csökkentését további kapcsolatot velük (5. táblázat). A legtöbb esetben a teljes megszüntetése az allergének hatása nem lehet sok gyakorlati és gazdasági okok miatt.
Antihisztaminok. A legtöbb klinikai megnyilvánulásai RA dokkolt vételi antagonisták H1 hisztamin receptorok. Ezek a gyógyszerek (dezloratadin, akrivasztin, cetirizin, ebasztin, loratadin, fexofenadin), enyhe nyugtató hatású, erőteljes hatással a nátha tüneteinek (tüsszentés, égő érzés az orrban, orrfolyás). Ők tekinthetők alacsony relatív hatásosság hiánya elleni orrdugulás, de például, dezloratadin hatékonyan lehet helyreállítani, és orrlégzés. Egy placebo-kontrollált vizsgálatok kimutatták, hogy a dezloratadin ellentétben más antihisztaminok nem csak csökkenti a tüsszögés, viszketés, orrfolyás, hanem van egy állandó hatás dekongestivnoe. Ez a hatás nyilvánvaló, néhány percen belül, vagy órával az első dózis után és a tárolt maximum 4 hétig. A gyógyszer jól tolerálható, nem okoz jellemző a legtöbb más antihisztaminok, álmosság és kardiovaszkuláris rendellenességek.
. A legtöbb klinikai megnyilvánulásai vétel AR antagonisták dokkolt H-hisztamin receptorokhoz. Ezek a gyógyszerek (dezloratadin, akrivasztin, cetirizin, ebasztin, loratadin, fexofenadin), enyhe nyugtató hatású, erőteljes hatással a nátha tüneteinek (tüsszentés, égő érzés az orrban, orrfolyás). Ők tekinthetők alacsony relatív hatásosság hiánya elleni orrdugulás, de például, dezloratadin hatékonyan lehet helyreállítani, és orrlégzés. Egy placebo-kontrollált vizsgálatok kimutatták, hogy a dezloratadin ellentétben más antihisztaminok nem csak csökkenti a tüsszögés, viszketés, orrfolyás, hanem van egy állandó hatás dekongestivnoe. Ez a hatás nyilvánvaló, néhány percen belül, vagy órával az első dózis után és a tárolt maximum 4 hétig. A gyógyszer jól tolerálható, nem okoz jellemző a legtöbb más antihisztaminok, álmosság és kardiovaszkuláris rendellenességek.
Kombinált termékeket. beleértve az orális antihisztaminok és dekongesztánsok (pszeudoefedrin, fenilpropanolamin, fenilefrin) hatékonyabbak, mint a h1 blokkolók magukat. Azonban az orális dekongesztánsok okozhat álmatlanságot, idegesség, tachycardia és a magas vérnyomás, különösen a gyermekek és az idősek.
Antihisztaminok helyi használatra (azelasztin és levokabasztin) jellemzi a hatás gyors fellépése. Csökkentik orrfolyás és tüsszögés, szemtünetek hatnak, és fel lehet használni enyhe és középsúlyos formák AR.
A lokális kortikoszteroidok. Az orosz piacon három kortikoszteroid készítmény orron használata: beklometazondipropionát, flutikazon-propionát és mometazonfuroát. A rendszeres használata ezen gyógyszerek enyhítésében a tünetek AR. A helyi kortikoszteroidoknak viszonylag lassú hatáskezdet - 12 óra mometazon, néhány nap szükséges a flutikazon és beklometazon. Ezek a gyógyszerek miatt a sajátosságait farmakokinetikáját lehet használni hosszú ideig nagyon alacsony kockázatát szisztémás hatások.
A szisztémás kortikoszteroidok levágja a nátha tüneteinek és akár vissza a szaglás, hanem azért, mert a számtalan mellékhatás ritkán használják a kezelésére AR, függetlenül attól, hogy segítségével „végső”.
Kromonok bemutatott dinátriumsója kromoglicinsavat és nedokromil-nátrium. Kromonok hatásosságát AR meglehetősen alacsony, és kényelmetlen adagolási menetrend (4-6-szer naponta). Másrészt, hogy biztonságos és nincs mellékhatása.
Lokális dekongesztánsok (oximetazolin, xilometazolin, nafazolin, stb) csökken orrlégzés, de ez korlátozott, és azok hatása a megnyilvánulása RA. Érszűkítő szerek csak akkor használható a rövid ciklusú, a hosszú távú (több mint 10 nap) használat vezethet „rebound szindróma” és orvosi BP.
Orális dekongesztánsok (fenilefrin, fenilpropanolamin, és, különösen, pszeudoefedrin) kisebb hatást gyakorolt a orrdugulás, de nem okoz „rebound” vazodilatáció. Rövid időtartamú kezelés szisztémás dekongesztánsok nem vezetnek funkcionális és morfológiai változások a nyálkahártyát.
Antikolinerg hatású ipratropiumbromid csökkenti a orrvérzés a hozzáférési pont és a BP, de nem nyújtotta be a orron gyógyszer formájától Oroszországban.
Hatásosság leukotrién-ellenes gyógyszerek (zileuton, montelukaszt, zafirlukaszt) AR még csak kevéssé ismertek.
Specifikus immunterápia (SIT)
A bevezetése tisztított és standardizált extraktumokat, szigorú betartása javallatok, ellenjavallatok és rendeletek nélkülözhetetlen lefolytatása SIT. SIT során általában egy fázis akkumuláció, ha növekvő dózisaival allergének beadjuk, és a fázisok alkalmazásával fenntartó dózisokat, ha az extraktumokat intervallumokban adagolt 1-2 hónap. SIT (3-4 év) megfelelő arányban vezethet jelentős meghosszabbítása a betegség elengedés.
Algoritmusok kezelésére allergiás rhinitis
A szerepe és helye különböző kezelési módszereket határozza meg AP:
- hatékonyságát gyakorolt hatásuk egyes tünetek és a betegség progressziója általában;
- a mellékhatások kockázata és a szövődmények;
- Olcsó kezelések.
Ezekből pozíciók, orális antihisztaminokat és topikális kortikoszteroidokkal a fő orvosi kezelési eljárások. Az antihisztaminok a második generációs lehet tekinteni, mint egy első választás az enyhe-középsúlyos formák AR.
A helyi kortikoszteroidok - a leghatékonyabb gyógyszerek a betegek kezelésére szenvedő mérsékelt vagy súlyos AR perzisztáló tünetek, különösen akkor, ha a nehéz orrlégzés a fő tünet. Szisztémás kortikoszteroidok jelennek csak azokban a ritka esetekben, amikor expresszálódik a tünetek nem enyhülnek a kábítószerek által az első választás és második (különösen súlyos perzisztáló rhinitis, polyposis kombinálva egy orr és melléküregek).
Rövid (legfeljebb 10 napig) kezelésére helyileg dekongesztánsok állapot lehet használni csökkentésére súlyos orrdugulás és megkönnyítik, valamint egyéb, topikális gyógyszerek (kortikoszteroidok). Dekongesztánsok kell óvatosan kell alkalmazni a gyermekek, mert az intervallum terápiás és a toxikus dózis igen kicsi.
Kiküszöböléséről allergének elengedhetetlen minden formája az allergia, de nem kell figyelembe venni, mint a legolcsóbb kezelési módszer a AR, mivel sok esetben a tényleges megszüntetését allergének jár jelentős anyagi terhet a betegnek.
SIT tekinthető hatékony kezelést, amellyel érjük érzékenységének csökkenése a beteg az allergénnel. SIT kombinálva a gyógyszeres kezelést lehet alkalmazni a korai fejlődési szakaszban az AR. SIT nem kell figyelembe venni, mint a technika, ami csak hiányában kell alkalmazni a hatása a gyógyszeres kezelésre. Az utóbbi arra utal, romló folyó AR, másodrangú patológia, azaz között, amely csökkenti a hatékonyságát SIT és bizonyos esetekben még egyre ellenjavallat annak végrehajtását.
Mint már említettük, rhinitis kezelést csak fokozatosan szabad és kialakítani szerinti szisztematikus tünetek és a betegség súlyossága. Abban az esetben, hogy a beteg már bizonyított bőrteszt érzékenységet specifikus allergén, de az allergia nem zavarta, nem javító intézkedésekre van szükség.
Enyhe szezonális (időszakos) elegendő nátha rendeltetési ismételt kúrák orális antihisztaminok. Egy másik kezelési lehetőség topikális antihisztaminok (ábra. 2).
Ábra. 2. Időszakos (szezonális) allergiás nátha
Mérsékelt és súlyos formái kezelésére kell kezdődnie szisztémás antihisztaminok. Amikor mozognak kis hatása lokális kortikoszteroidok terápia vagy ezek kombinációja antihisztamin és kortikoszteroid gyógyszerek (ábra. 2).
Enyhe perzisztáló rhinitis klinikai terápia folyamán is kiviteli alakok, orális vagy topikális antihisztaminokat vagy helyi kortikoszteroidokkal (ábra. 3). A közepes vagy súlyos forma a gyógyszerek első választás a lokális kortikoszteroidok. Azok hatékonyság hiánya és kifejezett nehézséget orrlégzés tartják a következő lehetőségek közül:
Ábra. 3. tartós allergiás nátha
- finomítása a diagnózis és az okok, amelyek hatástalanok a standard kezelések (jelenlétében anatómiai rendellenességek kísérő orrmelléküreg-gyulladás, a nem megfelelő adagolás a gyógyszer a beteg vagy az orvos, az elégtelen megszüntetése allergének)
- kombinációja helyi kortikoszteroidok, antihisztaminok, 2. generációs
- Megkettőzése dózisú helyi kortikoszteroidok (a 300 és 600 mcg beklometazon, hogy és a 200-400 mcg a flutikazon és mometazon)
- Egy rövid ideig tartó szisztémás kortikoszteroid terápia
- műtét az alsó orrkagylókban.
Algoritmus kezelésére vazomotoros rhinitis
Terápiás intézkedéseket kell kezdeni az azonosítása lehetséges okok, hogy képződéséhez vezet a nazális hiperreaktivitás, és a kezelés az alapbetegség, mint például korrekció a pajzsmirigy, a kezelés a neuro disztónia (ábra. 4). Meg kell hívnia a beteg, hogy elkerülhető legyen a kitettség kiváltó tényezők (huzat, dohányfüst, szagok és éles al.), Az Alkalmaz kioltás áramkört. Az egyik leggyakoribb oka, hogy vezet zavarok vazomotoros beidegzés - strukturális rendellenességei az orrsövény - fésűk és a csapokat, hogy érintkezésbe kerülnek az oldalfallal az orrüreg és a forrása patológiás reflex tevékenységeket. Ebben az esetben az egyetlen hatékony kezelés a sebészeti beavatkozás az orrsövény.
Ábra. 4. toros nátha
BP gyógyszeres kezelés kezdődhet a találkozó a lokális kortikoszteroidok és antihisztaminok (dezloratadin), bár ezek nem számíthat ugyanazt a hatást, hogy az AP. Amikor BP által okozott visszaélés érszűkítő esik, akkor a beteg megpróbálja fokozatosan csökkentse az adagot a dekongesztánsok teljes elutasítása őket a fejlesztés helyi kortikoszteroid hatás. Egy másik kezelési lehetőséget lehet fizikoterápiás (intranazális elektroforézissel cink- vagy kalcium), vagy az akupunktúra.
A konzervatív kezelés BP gyakran hatástalanok. Ha minden lehetőségei kimerültek nonsurgical kezelés vannak olyan jelzések, a műtét, amelynek az a célja, hogy csökkentse a méretét alsó csigaház és helyreállítása orrlégzés. Működés Ebben az esetben meg kell minimálisan invazív, és végre a háttérben a pálya orvosi kezelést. Előnyben részesülnek azok a hatását a nyálkahártya alatti módszerek (ultrahang, lézer, sheyvernaya turbinotomy).
MMA nevében IM Sechenov