Antibiotikum okozta hasmenés mítoszok és a valóság
Antibiotikum okozta hasmenés: mítoszok és a valóság
Antibiotikum okozta hasmenés: mítoszok és a valóság
Lehetetlen túlbecsülni a jelentőségét az antimikrobiális szerek, ezek nélkül nem tudjuk elképzelni a modern orvostudomány. És persze, az egyik leggyakoribb tünet kapcsolódó antibiotikumok szedése a hasmenés.
Ugyanakkor nem lesz két véleményt egyforma az antibiotikus hasmenés (AAD), kezdve a meghatározás, és befejezve a taktika, a beteg kezelésére.
meghatározás
Mostanáig egy AMA lehet vonni, ha a háttérben, vagy négy héten belül antibiotikum szedése történt több, mint három formátlan széklet epizód két egymást követő napon át. [1]
Prevalenciája AMA
A gyakorisága AMA függ a fajtól és kijelölt antibiotikum 2-30% [2]. Ezt bizonyítja, hogy szinte valamennyi antibiotikummal szemben is okozhat hasmenést, de a legtöbb „kirívó” elkövetők szindróma.
besorolás AMA
Nagyon fontos, hogy azonosítani két formája az AMA, melyek jelentősen eltérő nemcsak a mechanizmus a fejlődés, hanem a klinikai tüneteket, és az előrejelzés:
- Idiopátiás AMA (IAAD).
- Által okozott hasmenés a mikroorganizmus C. difficile. - álhártyás vastagbélgyulladás (10-20% -a az összes AAD).
Így, közelebbről az egyes kiviteli alakok a ADD.
idiopátiás AMA
IAAD - olyan állapot, amikor nem tudja azonosítani az adott kórokozó hasmenést okozó. Általános szabály, hogy ez könnyebb formája a betegség, nem igényelnek különleges kezelést.
Akkor kiosztani az alábbi mechanizmusok idiopátiás hasmenés, függően eltérő „bűnös” az antibiotikum:
- Erősítése bélmotilitás (hasmenés, hiperkinetikus).
Így a klavulánsav és metabolitjai motilitást stimuláló a vékonybélben.
A makrolidok stimulánsok motilinovyh receptorok, amelyek csökkenéséhez vezet az antrumban a gyomor és a nyombél, hasmenést okozó. - Ozmolalitásának növelése (hyperosmolaris hasmenés):
a) miatt metabolikus rendellenességek szénhidrátok (számának csökkentése anaerob baktériumok antibakteriális terápia vezet zavar a anyagcsere a szénhidrátok és a rost, felhalmozódik a lumen a vastagbél, a szénhidrátok és cellulóz-szekrécióját elősegíteni a víz és az elektrolitok, ozmotikus hasmenés) következtében alakul ki;
b) miatt hiányos felszívódás antibiotikumok (ceftazidim, cefixim). - Enhancement szekréció a vastagbélben megsértése miatt dekonjugációjával epesavak (szekréciós diarrhoea). Az epesavak módosított intézkedés alapján a mikroflóra alávetni túlzott dekonjugálás és serkentik klorid szekréciót, és a víz, így a fejlődő szekréciós diarrhoea.
- Mérgező hasmenés. Tehát, penicillinek okozhat szegmentális colitis, tetraciklinek - toxikus hatású lehet a gyomor nyálkahártyáját.
- Változások a összetételét és mennyiségét a normál bélflóra. Az antibiotikus terápia haldoklik, és a normális bélflóra, valamint a kórokozók. Ez csökkenéséhez vezet kolonizációs ellenállás és az aktív mikroorganizmusok szaporodásának, érzéketlenek az alkalmazott antibiotikum. A kockázat növekszik a fejlesztését dysbiosis hosszabb antibiotikumos kezelésre (több mint 10 nap), antibiotikumok gyakran és készítményekkel rossz minőségű vagy hibás beadás módjától. Gyakori hiba a megosztani antibakteriális szerek gombaölő (Nystatin, Levorinum), ami egy proliferációját laktóz-negatív Escherichia, Proteus. Fontos megérteni, hogy ha hasmenés alakul ki az első néhány napon antibiotikumok szedése, mert aligha változik a mikroflóra, mivel nem maradt idő.
Kockázati tényezők idiopátiás AMA
- 5 éves és 65 év.
- Súlyos szomatikus betegségek történelem.
- Krónikus gyomor-bélrendszeri betegségek.
- Amennyiben nem tesz eleget a vételi módot (túl rövid vagy hosszú pálya, a gyakori változása antibiotikumok).
- Nagy dózisú antibiotikum.
klinikai kép
A legtöbb betegnek tűnik a kezelés alatt (hiperkinetikus vagy hyperosmolaris hasmenés), 30% - 1-10 nap elteltével megszűnése után (csatlakozzon megsértése mikroflóra).
A fő és gyakran az egyetlen tünet az idiopátiás AMA vizes hasmenés, általában anélkül, láz és leukocytosis. Néha, sérti a szék kíséri hasi fájdalom szindróma, megnövekedett motoros aktivitás a bél.
A legtöbb esetben a hasmenés megállt a saját eltörlése után a „bűnös” a kábítószert. Ezért a legfontosabb orvosi intézkedések célja nem annyira a kezelésre, mint a hasmenés megelőzésére a veszélyeztetett betegeknél.
Azonban bizonyos esetekben szükség további gyógyszeres kezelést. Tanúsága szerint előírják a hasmenés elleni szerek, adszorbenseket alapok korrekcióját célzó kiszáradás. A választott gyógyszer nagyban függ a tervezett mechanizmusa hasmenés.
- Amikor hiperkinetikus és hiperozmolaritáshoz típus megengedett felhasználása hasmenés elleni szerek, mint például loperapid. Azonban ki kell jelölnie nagy gonddal és abszolút bizalom hiányában a fertőző hasmenés mechanizmus. Máskülönben fennáll annak a veszélye a súlyos komplikációk, mint például toxikus megacolon.
- Ha a hasmenés vezető mechanizmus változása mikroflóra, célszerű használni az ilyen gyógyszerek, mint a pre- és probiotikumok. Bizonyíték van a hatékony kezelés nagy dózisú probiotikumok AMA, amelyek képviselői a normál bélflóra [4, 5]. Annak a ténynek köszönhetően, hogy a mikrobák száma, a terápiás hatás több nagyságrenddel magasabb, mint a szokásos dózisú bakteriális készítmények, tárgyalja nyilvánított probiotikumok keresztül beöntés révén nazoduodenalny próbaként vagy Kolonoszkóppal.
Az egyik ígéretes irányban az AMA terápia a probiotikumok előállítására, amelynek gyógyászati Saccharomyces boulardii. amelyek nem szűnnek meg a savas környezet a gyomor és van egy genetikailag meghatározott antibiotikumokkal szembeni rezisztencia. Ez lehetővé teszi, hogy hozzá ilyen gyógyszerek egyidejű antibiotikum-terápia nemcsak a kezelés, hanem ami a legfontosabb, a megelőzés a dysbiosis és hasmenés.
A főbb intézkedések a megelőzés AMA
Tekintettel a viszonylag magas előfordulási gyakorisága AMA, sürgős feladat, hogy dolgozzanak ki hatékony intézkedéseket annak megelőzésére:
- Az antibiotikumok.
- A probiotikumok alkalmazása bizonyított hatásossága megfelelő adagokat az első nap az antibiotikum-terápia, különösen a veszélyeztetett betegeknél. Előnyben kell részesíteni a tartalmazó készítmények S. boulardiі. mivel ezek beadhatók egyidejűleg antibiotikummal. Gyógyszerek hatásosságának élesztő S. boulardiі bizonyult számos tanulmány. Kimutatták, hogy a kijelölést S. boulardiі első napjától antibiotikum terápia csökkenti annak valószínűségét, AMA kétszeresére [6].
Pseudomembranosus colitis (PMC)
C. difficile része a normál bélflóra 2-3% a felnőtt lakosság, és általában nem mutatnak patogén tulajdonságokat. Azonban, amikor az antibiotikum-kezelés kedvező feltételeket teremt az átmenet toksinobrazuyuschie formában. Mivel a C. difficile rezisztensek legtöbb antibiotikumra, ők aktívan megszorozzuk a bélben, alkotó citotoxinok és enterotoxinok, amelyek befolyásolják a nyálkahártya a bél és okozhatja a fejlődését szekréciós diarrhoea.
Prevalenciája MVP
Több, mint 30% -a AMA elszámolni a fertőzés C. difficile.
Frekvencia hordozó mikroorganizmus megemelkedhet kórházi betegek. Így, 1-2 héttel az inokulálás C. difficile kórházi rögzített 13% -ánál 4 hét után, vagy több - 50%. Átlagosan 20-30% -ánál hordozói C. difficile kórházi tartózkodás során, és 1/3 közülük fejlődött AAD.
AB egy kofaktora PMK a 60-85% -ában, és immunszuppresszív terápia és kemoterápia - 36%.
Kockázati tényezők a fejlesztési PLA
Kockázati tényezők némileg különböznek azoktól az idiopátiás AMA.
Bizonyított a szerepe a következők:
- antibiotikumok több mint három napig;
- hospitalizáció
- tartózkodnak ugyanabban a szobában egy beteg PMK;
- PMK történetében.
Annak ellenére, hogy a PLA válthatják ki szinte semmilyen antibiotikumot, leggyakrabban akkor alakul ki a háttérben a III generációs cefalosporinok, klindamicin, ampicillin, amoxicillin klavulánsavval, fluorokinolonokkal. Makrolidok, és rifampicin ritkán jár együtt tényező a fejlesztés a PLA [7].
Emlékeztetni kell arra, hogy ellentétben az idiopátiás AMA kockázata PMK nem függ az adag antibiotikumot vagy a sok vagy a beadás módjától a kábítószert. Vannak olyan esetek, PMC egyetlen injektálás után az antibiotikum.
Patogenézisében PMC
Annak ellenére, hogy a PMC leggyakrabban után alakul ki az antibiotikumos kezelés azonban a kölcsönhatás a védő tényezők a szervezetben, a környezet és a C. difficile még kevéssé ismert, ezért sok szempontból a patogenezis még nem tisztázott.
Az egyik lehet képzelni a patogenezisében PMC következőképpen: eredményeként antibiotikus kezelés változik az összetétele bélflóra, csökkenéséhez vezet kolonizációs rezisztencia és stabil aktív reprodukciója toxintermelő C. difficile törzsek. Vezető patogenitási faktorok két C. difficile toxin: toxin A és toxin B, amely károsíthatja a hámsejtek, ami súlyos gyulladásos változások a bél nyálkahártyájában, csökkent gát funkciót, és az aktiváló folyadékot a kiválasztódást a bélüreg. Érdekes, néhány antibiotikum, különösen a klindamicin, linkomicin, ampicillin, lehet önmagukban stimulálják a toxinok A és B, anélkül, hogy növelnék a teljes népesség a mikroorganizmus.
Detektált vastagbél nyálkahártya morfológiai változások hatása által okozott csak a toxinok magukat C. difficile nincs invazív tulajdonságait és hajlamosak nem hatolnak a nyálkahártya alatti réteg. A hossza és mélysége a morfológiai változások kimutatható vastagbél, határozza meg a fertőzés súlyosságától folyamat.
A patológiai változások PMC detektált főleg a vastagbélben, azzal jellemezve, hogy egy diffúz vérbőséget és ödémát a bél nyálkahártyát bélfal megvastagodása és fibrines plakk-képződés jellemző plakk sárgásfehér (álhártyás).
PMC klinika
A spektrum a klinikai manifesztációk változó a tünetmentes hordozó-állapot, hogy az enyhe hasmenés és súlyos PMC [8].
- Bőséges, híg hasmenés. A frekvencia székletürítés naponta legfeljebb öt vagy több alkalommal, néha eléri a 20-30. Hasmenés és makacs is fennállhat akár 8-10 hétig. széklet gyakran tartalmaz összekeverve nyálka és néha vér.
- Gyomorgörcs alábbhagy székelés után. Leggyakrabban, a fájdalom nem világos lokalizáció és meghatározni során a bélben.
- Lázas vagy akár hektikus láz, 38-40 ° C-on
- Kifejezve leukocytosis elérve 15h109 / l, és bizonyos esetekben még leukemoid észlelt reakciót, amelyben a leukociták számát elérheti 40h109 / l. Ritkán, a betegek leukopenia, amely előrejelzője egy fulmináns lefolyás.
szövődmények PMK
Tekintettel a hosszú és makacs jellegű, hasmenés betegeknél MVP valószínűséggel alakul ki komplikációk, mint például:
- elektrolit rendellenességek;
- kiszáradás;
- alacsony vérnyomás;
- toxikus megacolon;
- perforáció a vastagbél;
- bél vérzés;
- hashártyagyulladás;
- szepszis;
- reaktív ízületi gyulladás;
- váladékos fehérje enteropathia, ami a fejlődését hypalbuminaemia, ödéma, amíg hydropsszá.
Kezelés nélkül, a halálozási arány eléri a 15-30%. Vannak olyan esetek, fulmináns jelenlegi PMK, a fejlesztés a kiszáradás és nekorrigiruemogo halálos néhány órán belül.
PMK kezelés
Annak megállapítására, PMC diagnózis, kezelés azonnal megkezdődik.
A folyamatban lévő beteg terápiás PMC három fő célkitűzése van:
- Relief akut gyulladás a bélben.
- Újrafejlesztett bél származó spórák C. difficile.
- Megelőzés és kezelés szövődményeinek MVP.
Az alapelvek betegek kezelésében MVP közül
- izolálása a beteg;
- eltörlése a „bűnös” az antibiotikum;
- antibiotikum-terápia;
- enterosorption toxinok és bakteriális szervek
- helyreállítása a víz és elektrolit-egyensúly;
- helyreállítása normális bél biocönózissal;
- megelőzése visszaesések.
1. Mivel a nagy ellenállást a C. difficile az antibiotikum, antibiotikum választás nem nagy. A fő kezelésére szolgáló gyógyszerek PMK a metronidazol és a vancomycin, amelyek tekintetében összehasonlítható a klinikai hatékonyságát.
- Metronidazol adagoljuk 500 mg naponta háromszor 10-14 napig.
- Vankomicin gyakorlatilag nem szívódik fel a bélben, amely lehetővé teszi számára, hogy hozzon létre egy magas koncentrációja az orális beadás után. Hozzárendelése vankomicin dózisban 125-500 mg naponta 4 alkalommal 7-10 napon.
2. Annak érdekében, hogy eltávolítsuk clostridialis toxinok és mikrobiális sejtek A bélből, hogy a találkozó ehnterosorbentov és kábítószer csökkenti a mikroorganizmusok adhézióját a kolonociták. Fontos megjegyezni, hogy a cél a hasmenés elleni szerek és görcsoldók szigorúan ellenjavallt, mert fennáll a veszélye a súlyos komplikációkat - toxikus megacolon.
3. Annak érdekében, hogy normalizálja biocoenosis használjuk:
- készítmények a mikroorganizmusok vagy nem-patogén gombák „eubiotics” átmenő a gyomor-bél traktusban, és ily felszámolása metabolikus fülkékben enteropatogén mikroorganizmusok (S. boulardiі);
- mikrobiális szerek, vonatkozó „probiotikumok”, egy normális lakója a bélben, amely kedvező feltételeket teremt a helyreállítása a rezidens mikroflórájának (néhány Lactobacillus, Bifidobacterium). Ezek a gyógyszerek van előírva, hogy a maximális dózisok az első 3-5 nap. Aztán sokáig tart, egyes esetekben akár három hónapig, a fenntartó kezelés.
Azonban sem a sémák oki kezelés nem garantálja a teljes rehabilitációja a bél spóra C. difficile. A betegek 20% -ánál MVP van visszaeső természetesen 2-5% megfigyelt többször is visszaesett.
Kialakulásának kockázati tényezői visszatérő természetesen PMK VA Malov tulajdonítja [7]:
- története előtt hasmenése C. difficile okozta;
- betegség, vagy a 2-es típusú obuslovlennye1 törzset C. difficile;
- hosszabb pályák antibiotikus kezelés a történelemben;
- nő.
4. Rendkívül fontos, hogy olyan gyógyszereket találjunk, amelyek megakadályozzák a betegség kiújulása. Teljes bélbetegség a C. difficile spórák csak úgy lehet elérni elôírásával biológiai hatást, amelyek közül csak a kuratív Saccharomyces boulardiі bizonyult kétségtelen hatást a kezelés AAD.
S. boulardii alapvetően különböznek genetikailag meghatározott antibiotikumokkal szembeni rezisztencia. Ebben a kezelési élesztő megtelepedni a belekben, és teljesen kiürülnek a szervezetből 2-5 napon belül megszűnése után a felvételt.
A hatásmechanizmus a S. boulardii valósul befolyásolásával patogenezisében több C. difficile colitis:
- direkt antimikróbás hatása széles spektruma ellen a kórokozók és opportunista patogének;
- toxikus hatás miatt, hogy képesek semlegesíteni terotoksiny A és B C. difficile generálásával szerin proteázok, amelyek lebontják őket, és egyidejűleg blokkolja a receptorok ciliáris epitélium a bél, amelyhez rögzítve;
- antiszekréciós hatás társul a protein termékek képesek szintézisének gátlására ciklikus AMP, amely csökkenéséhez vezet a szekrécióját víz és elektrolitok a bélben és a hasmenés csökkentése;
- javítja a helyi immunvédelem rovására termelésének növelése, nyálka és nyálkahártya-IgA [13];
- S. boulardii van trofikus hatásokat képes kifejteni a bélhámsejtek elengedi a poliaminok spermin és spermidin;
- S. boulardii növeli a tevékenység a bél proteázok, növeli a rövid láncú zsírsavak és javításával membrán emésztéssel [15];
- S. boulardii csökkentik a gyulladásos aktivitás a bélfalon elnyomásával a termelés gyulladásgátló szerek [16].
Így, S. boulardii fontos összetevői PMC oki kezelés szükséges, hogy megakadályozza a betegség kiújulását. Ők is sikeresen alkalmazható megelőzésére idiopátiás AMA és monoterápia annak kijavítását.