fekély vérzése
A vérzés gyakorisága gyomorfekély kórok körülbelül 60 esetben 100.000 népesség évente. Develop vérzés átlagosan 15 - 20% -ánál betegek peptikus fekély. A frekvencia műtét egy vérző fekély a Belarusz Köztársaság átlagosan 7,8-8,0 100000 főre eső.
Először kimetszése egy vérző gyomorfekély és lezárása a nyílás van kialakítva az 1880-as Eiselberg. 1882-ben, van Kleef tett első sikeres eltávolítását a pylorus gyomor kimetszése egy vérző fekély. 1952-ben, Weinberg végzett vagotomia a pyloroplasty és varrással vérző véredényben.
A fekély vérzése van néhány jellemzője. Kialakult fekély vérzése növeli annak megismétlődését. Miután az első vérzés, átlagosan 30% -ánál tapasztal kiújulás az elkövetkező 5 év után a második - a kiújulás kockázata emelkedik 60%. Ismételt vérzés gyakran nehezebb, mint az előző. A férfiaknál a vérző gyomorfekély megfigyelt 3-szor gyakrabban, mint a nők. A forrás a vérzés fiatalok gyakran a nyombélfekély, a 50 éves kor - a gyomorfekély.
Azoknál a betegeknél, a tiszta alsó fekély vérzés, miután az utolsó kiújulás lehetséges 5-7% -ában, és a posztoperatív mortalitás ebben az esetben nem haladja meg a 2% -ot.
Amikor a fekély tele van egy csomó vér újravérzéstől várható betegek 20% -ánál, és a mortalitás vészhelyzeti műveletek eléri 5-7%.
Abban az esetben, egy nagy trombózisos hajó alján egy vérző fekély kiújulásának fordul elő 40% -ánál, és a posztoperatív mortalitás meghaladja a 10%.
A folyamatos tintasugaras vérzés vagy szivárgás a vért a csomó, amely lehet megállítani a gastroduodenoscopy, újravérzés fordul elő 50% -ánál, és a posztoperatív mortalitás meghaladja a 15%.
1. Vérzés krónikus fekélyek.
2. vérzés indul (szimptomatikus) fekélyek.
1. Fekély gyomor (kardiális, test, antrumban, pylorus csatorna, a kis, nagy görbületi, elülső, hátsó fal).
Nyombélfekély (izzók Postbulbarnye, csökkenő része; elülső, hátsó, felső, alsó panel).
A természet a vérzés:
1. Folyamatos (Jet (dús), lamináris, kapilláris).
2. megállt (tartott).
· A magas visszaesés kockázatát.
· Alacsony a kiújulás kockázata.
Súlyossága szerint vérveszteség:
1. Enyhe vérzés.
2. Mérsékelt.
Klinika és diagnosztika.
Jelei akut masszív vérzés hematemezis (hematemezis), gyengeség, verejtékezés, gyenge töltelék gyors pulzus, vérnyomás, zavartság, súlyos bőr sápadt, melaena végbélvizsgálatnál. Vérzés során súlyosbodásához peptikus fekélybetegség. Harbinger a vérzés lehet növelni a fájdalom. Miután a vérzés megindulását figyelhető a fájdalom eltűnése, mint a vér semlegesíti a sósavat.
Az alapvető diagnosztikai eljárás a vérzési forrás és a karakter jóslat a kiújulás sürgősségi fibrogastroduodenoscopy. A felkészülés a tanulmány a felső gasztrointesztinális traktus készül a gyomorban mosása vérrögök keresztül egy vastag gyomorszondán.
Mértékének meghatározásában vérveszteség.
Laboratóriumi kutatás nélkülözhetetlen a diagnózis mértékét vérveszteség. Figyelembe véve a hemoglobin koncentrációja, vörösvértest-szám, hematokrit. Ugyanakkor tudatában kell lennie, hogy meg lehet becsülni az igazi súlyossága vérszegénység csak egy nap attól a pillanattól kezdve a vérzés.
BCC tanulmány pontosabban meghatározni a vér mennyiségét veszteség. Azt a legnagyobb pontosságot elvén alapuló hígítási módszer és a festék Evans-kék módszerrel izotóppal jelzett vörösvérsejtek radioaktív krómmal (mérésére térfogatának keringő-ing eritrociták) és az albumin-syvo ROTKO vér megjelölhetjük radioaktív jóddal (méréséhez keringő plazma térfogat).
Az összefüggésben sürgősségi műtétet gyakran használt módszerek alkalmazásával nomogramok például globuláris mennyiség meghatározása szerint a hematokrit és a hemoglobin koncentrációt.
A durva becslés a mértéke a vérveszteség várható súlyossági index Algovera sokk-Burri - az arány a pulzusszám, hogy az érték a szisztolés vérnyomás (általában 0,5). A beteg nem szenved keringési rendellenességek, Algovera indexe 1,0 megfelel a veszteség mintegy 20%, és 1,5 - 40% -át a teljes vértérfogatot.
Elterjedt módszere mennyiségének meghatározására a vérveszteség által a képlet Moore.
V - a térfogata vérveszteség milliliterben.
P - a beteg súlya kilogrammban, max.
q - empirikus szám jelzi a vér mennyisége testtömeg-kilogrammonként (70 ml a férfiak és 65 ml nőknél).
HT1 - hematokrit normális (a férfiak 40-50 és a nők 35-45).
HT2 - hematokrit beteg után 12 - 24 órával a vérzés megindulását.
Jellemző fok vérzés táblázatban látható.
A súlyossága akut vérveszteség
Endoszkópos jellemző intenzitása fekély vérzés J.Forrest:
F Ia - folyamatos képző artériás vérzés.
F Ib - folytatta diffúz vénás vérzés.
F IIa - látható thrombotizált hajó, nincs aktív vérzés.
F IIb - kitapadó vérrög alján a fekély, nincs aktív vérzés.
F IIc - sósav hematint alján a fekély. nincs aktív vérzés.
F III - nincs bizonyíték a vérzés az alján a fekély, a fekély egy tiszta, fehér alján.
Endoszkópos jelei instabil vérzéscsillapítás:
1. A fekély borítja sűrű, sötét vérrög a gyomorban „kávézacc”, nincs friss vért.
2. A kráter fekélyek edény zárt vérrög vörös vagy barna.
3. A fekély kráter látható, lüktető hajót.
4. A fekély borítja laza halmazt vörös.
Az endoszkópos jelei stabil hemosztázis:
1. Az alsó a fekély borítja fibrin.
2. Kis trombózisos hajó (formájában fekete pontok).
3. Az alsó a fekély borítja hemosziderin (fekete felfekvések).
4. nyomai a véráramba a gyomorban és a nyombélben nem állnak rendelkezésre.
Kezelése fekély vérzése.
1. Minden esetben azonban a betegek gyomor-vérzés igényel sürgősségi kórházi sebészeti osztályára.
2. Lehetővé kell tenni, korai kezdetű konzervatív kezelés, amennyiben lehetséges, még a pre fázisban.
3. Súlyos vérveszteség kórházba az intenzív osztályon.
4. Ha bőséges vérzés a beteg felvételi szállítják a műtőben, ahol tölteni az összes diagnosztikai és terápiás intézkedéseket.
5. Folyamatban lévő és a közelmúltban bekövetkezett vérzés jelzi endoszkópos vérzéscsillapítás.
6. A folyamatos vérzés megszűnése után az endoszkópos vérzéscsillapítás jelzi sürgősségi műveletet.
7. leállítva vérzés nagy és a visszaesés kockázatának megfelelő előkészítés a beteg egy indikációja vészhelyzet művelet.
8. elállt a vérzés kockázata magas a visszaesés és a nem megfelelő előkészítés a beteg jelzi intenzív és sürgősségi műtét.
9. leállítva vérzés kockázata alacsony kiújulás jelzi konzervatív kezelés esetleges későbbi rutinszerű művelet.
10. Relapse vérzés a kórház jelzi sürgősségi műveletet.
Endoszkóp hemosztázis javallt betegek vérzés Forrest Ia, Ib, IIa. Ha a vérzés Forrest IIc, III endoszkópos vérzéscsillapítás nem hajtjuk végre. Ha a vérzés Forrest IIb endoszkópos vérzéscsillapítás is lehetséges, de bizonyíték van hatékonyságának monoterápia protonpumpa-gátlók. A következő típusú endoszkópos vérzéscsillapítás.
· Mono és biaktivnaya diathermia.
Alapelvei konzervatív kezelése fekély vérzés.
1. A szigorú ágynyugalom, az alacsony vérnyomás emelkedik lábát az ágy végébe.
2. Hemosztatikus terápia (amino-kapronsav, a nátrium-etamzilat, menadion, friss fagyasztott plazma, krioprecipitátum).
3. Infúziós terápia, az anémia korrigálása (kolloid, krisztalloid oldatok, vérkészítmények).
4. antiszekréciós terápia (omeprazol, ezomeprazol, kvamatel, famotidin).
5. A helyi hipotermia (hideg a gyomorban).
6. tanúsága szerint az a csövön lehet állítani, hogy ellenőrizzék.
Az emberi szervezet képes ellenállni a súlyos veszteséget 2/3 térfogatú eritrociták, de a veszteség 1/3 térfogatú plazma halálhoz vezet. Ebben az összefüggésben, amikor a vérzés az első prioritás az, hogy megszüntesse az BCC. A centrális vénás nyomás (CVP) alatti 3 - 5 cm-es vízoszlop jelzi hipovolémiához. Infúziós terápia addig végezzük, amíg a szint CVP 10-12 cm-es vízoszlop, és az óránkénti vizeletmennyiség, hogy 25 - 30 ml óránként.
Közül krisztalloid oldatok gyakran alkalmazzák nabolee 0,9% -os nátrium-klorid-oldat, Ringer-oldat, Disol, Trisol, Acesol, laktasol.
Az itt használt polyglukin kolloid oldatok, reopoligljukin, reoglyuman, zhelatinol, 6% és 10% hidroxi-etil-keményítő (HES), HAES, albumin.
Reakcióvázlat a konzervatív terápia mértéke szerint a vérveszteség.
Amikor a vér veszteség 20% BCC (1000 ml) korrekció krisztalloid infúziós oldatok térfogatban 100-150% a vérveszteség, beleértve az esetleges infúziós kolloidokat, hogy 20% -a teljes. Transzfúziós a vérkomponensek nem látható.
Amikor a vér veszteség 20 - 30% -a BCC (1000-1500 ml) előállított infúziós krisztalloidokat (legfeljebb 60 térfogat%) és kolloidok (legfeljebb 20 térfogat%), friss fagyasztott plazma (legfeljebb 20 térfogat%) a infúzióban beadandó össztérfogat 150-220% -a vérveszteség. Az eritrocita transzfúzió folyadékok nem látható.
újravérzéstől kritériumoknak.
Vannak klinikai és endoszkópos kritériumok fenyegető vérzéses megismétlődését. Klinikai kritériumok közé tartozik a nehéz vérveszteség, 65 év feletti, az eredmény a skála APACHE III> 85 pont skálán APACHE II> 11 pont. Endoszkópos kritériumok közé tartoznak a vérzést Forrest Ia, Ib, IIa, érzéketlen és átható fekély, a hátsó fal a nyombélben.
Jelzések és a választék a műveletet.
Abban az esetben, áttöréses vérzés, eredménytelenség konzervatív módszereket és az endoszkópos vérzéscsillapítás, újravérzéstől látható kórház sürgősségi műtét.
Jelenlétében hatása a konzervatív módszereket és az endoszkópos vérzéscsillapítás, de nagy a kockázata a kiújulásának vérzés készül vészhelyzet művelet 12 - 24 óra a bevezetést. Ez az idő szükséges, hogy megfelelően felkészüljenek a beteg a műtét.
A választott működési módja, mindenekelőtt attól függ, hogy a hely és a természet egy vérző fekély, a betegség súlyosságától, a beteg állapotától és a mértéke a működési kockázat.
Idős betegek a legnagyobb fokú működési kockázat, valamint a vérzés akut fekélyek alkalmazott kimetszés és sebvarró egy vérző fekély.
Meg kell jegyezni, hogy a varrás csak szélsőséges esetben a krónikus fekélyek lehet használni, mivel ez történik az esetek felében újravérzés valószínűsége halál 60-70%.
Más esetekben mutat radikális szerv vagy eltávolított beavatkozást.
Műveletek használt nyombélfekély vérzés.
1. Szelektív proximális vagotomia fekéllyel kimetszés.
2. truncalis vagotomia fekéllyel kimetszés és pyloroplasty.
3. lépés organosberegajushchih (antrumectomy a vagotomia).
4. gastrectomia Billroth-1.
5. gastrectomia Billroth-2.
Műveletek használt vérző gyomorfekély.
1. gastrectomia Billroth-1.
2. gastrectomia Billroth-2.
Attól függően, hogy a lokalizáció gyomorfekély atipikus resectiók opciók használhatók: lépcsőház, proximális.
Átlagban, miután sürgős műtét fekély vérzése Halálos 5-8%, hosszabbítás után 15-22%.