Biopszia, differenciál diagnózis és a kezelés hasnyálmirigyrák
BELOvengersky Állami Orvosi Egyetem
„Biopszia, differenciál diagnózis és a kezelés a hasnyálmirigyrák”
Ellenőrző diagnózis a prosztata térfogatának képződmények nagy jelentőséget tulajdonított, mint ettől a választott terápia függ. Ebből a szempontból, hogy tisztázza a diagnózis vagy a kiválasztási kezelés taktikák mutatja finomtűs (TNAB) prosztata ultrahang vagy CT. Módszer áll rendelkezésre, viszonylag biztonságos a beteg számára, és elég megbízható. A preoperatív TNAB végre, amikor a differenciál diagnosztikájában prosztatarák és KP, ellenőrzés prosztatarák, azzal a céllal, radiokemoterápia előtt vagy műtét nélkül. Ebben az esetben a diagnosztikai pontosság TIB jelentése 67-96%. Azonban a biopszia nem javallott olyan betegeknél, akik műtét előtt, különösen a radikális, hiszen még ismételt kutatás és negatív eredményt, különösen a kisebb tumorokat 2 cm, nem tudjuk kizárni a rosszindulatú kis daganatok nehéz, hogy a tűt. Továbbá, fennáll a veszélye a metasztázis során implantáció csapoló csatornába és a tumor beoltását a hasüregbe. A kivétel az, ha tervez TNAB preoperatív kemoterápia.
Van információ a szabályozott TNAB endoultrasonografii. Így lehetséges biopszia kicsi (kevesebb, mint 2 cm) hasnyálmirigy-daganatok és a fokozott regionális nyirokcsomók. Diagnosztikai pontosság a módszert, amikor a tumor biopszia 92-97%, nyirokcsomók - 85-91%. Összetettsége miatt e tanulmány még nem elterjedt.
Kaptunk endoszkópia diagnosztikus és ellenőrzésére prosztatarák jelenleg csak finom biopszia visszük keresztül percutan biopszia intrabiliarnuyu epe vízelvezetés, kefe-endoszkópos biopszia citológiai vizsgálat epe és hasnyál. A diagnosztikai pontosság Ezen vizsgálatok legfeljebb 90%, specificitása - 100% -os.
A megszerzett információk a diagnózis hasnyálmirigyrák és a műtét előtti meghatározása szakaszai, az alapja a tervezés kezelés minden egyes beteg számára. Az eredmények azt mutatják, hogy ha a műtét előtti stádiumától hasnyálmirigy fej rák CT angiográfia és laparoszkópia nem mutatta jelét eltávolítható, a resectability közel 80%.
Mint már említettük, jelenleg úgy gondoljuk, hogy sem a rendelkezésre álló módszerek a rák diagnosztizálására a hasnyálmirigy nem 100% -osan megbízható eredményeket. Ahhoz, hogy a maximális információt kell integrálni alkalmazása számos tanulmány elérhető a klinikusok számára. Diagnosztikai hasnyálmirigyrák algoritmus abban különbözik minden esetben, gyakran attól függ, hogy a létesítmény lehetőségeket. De még a modern diagnosztikai módszerei hasnyálmirigyrák, és meghatározni a színpadon a műtét előtt néhány esetben nagyon nehéz lehet, és az igazi elterjedése a daganat csak akkor lehet megállapítani a laparotomiás.
Így az diagnózis hasnyálmirigyrák a többség, főleg operálható esetek csak lehetséges egy átfogó tanulmányt a betegek.
Amikor feltételezett rákos beteg hasnyálmirigy kezdetben megvizsgálta ultrahang segítségével, CT, működnek EGD, megvizsgálta a szintje tumormarkerek SA 19-9 és CEA. A azonosítása a patológia és a tünetek a biliáris hipertónia további diagnózist használt módszerek közvetlen kontraszt epeutak és hasnyálmirigy-vezetékben (vagy MRCP), és gyanúja bevonása a tumor ereiben, folyamat felvetik a kérdést, kutatók egy szelektív angiográfia (portography) vagy HCT-portography. Annak ellenőrzésére, a tumor végre finom-biopszia ultrahang vagy CT, és a biopszia suboperatsionnuyu.
A legtöbb komplex és még megoldatlan probléma a differenciál diagnosztikájában hasnyálmirigy rák és a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás (CP), különösen a lokalizáció a patológiás folyamat a fejét. Különös értéke a kora és neme a betegek. Hasnyálmirigy rák előfordulásának csúcsa életkor 60-70 év, és krónikus hasnyálmirigy szenvednek fiatalabbak, általában 35-45 év. A betegek túlnyomó többsége a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás (80%) - a férfiak. Az alkohollal való visszaélés során 10-15 év kezdete előtt a betegség is gyakoribb a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás.
Majdnem minden beteg hasnyálmirigyrákos (90%), a betegség fokozatosan kezdődik, általában anélkül, hogy kiváltó tényező. Azonban, a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, a legtöbb beteg jelenteni akutan a betegség és annak kapcsán alkohollal vagy élelmiszer túlzásokat. Az időtartam a klinikai megnyilvánulásai hasnyálmirigyrák 2-3 hónap, és a HP-nál - több mint egy éve.
A vezető tünetek a hasnyálmirigy-rák és a HP a fájdalom és a fogyás, és a rák, a fej a hasnyálmirigy és az jellemzi sárgaság. differenciáldiagnózisa hasnyálmirigyrák és a HP is nehéz olyan speciális intézmény alapján az ultrahang és a CT adatok.
A C szint 19-9 prosztatarák általában meghaladja a 100 U / ml, míg ezen a szinten a CP nagyon ritka, amelyek szintén alkalmazhatók a differenciál diagnosztikájában e betegségek.
Finom biopszia felfedi a rákos sejtek csak a betegek 80% -a hasnyálmirigyrák, így következtetéseket levonni, kivéve a rák, az adatok alapján nem lehet TNAB.
Ezek a klinikai, laboratóriumi és műszeres tünetek bár lehet nagy segítség differenciáldiagnózisában hasnyálmirigyrák és krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, de a végső következtetés gyakran csak lehetséges, a művelet során és azt követően a tervezett szövettani vizsgálat távoli organocomplexes.
Ott kell lennie egy differenciál diagnózist a rák és a rák a hasnyálmirigy fej papilláris (OBD). Rák OBD kevésbé káros prognosztikai betegség, mivel a kis daganat (legfeljebb 1 cm) vezet elzáródása a hasnyálmirigy és epeutak kíséretében klinika pancreatitis és holaigita (övet fájdalmak, láz, hidegrázás, amíg a sárgaság). Ezen a helyen a sárgaság tünetei rák korábbi, mint a rák, a fej a hasnyálmirigy. A rák, lehet OBD visszatérő - periodikus fény időközönként, vagy hullámos, oszcilláló intenzitása miatt összeomlása a tumor és átmeneti csökkenése az epe áramlását. A későbbi szakaszokban a sárgaság mindig progresszív jellegű. A rák BDS emésztési zavarok fordulnak elő késő betegeknél a hosszan eltartható étvágytalanság, jelentős súlyvesztés általában nem történik. Gyakran fekélyesedése a tumorokat vérzés (általában krónikus), amely anémiához. Az alapvető eljárás differenciál diagnózis szerszám fibroduodenoskopiya, amelynél a tumor diagnosztikai látható. Ebben az esetben a biopszia szükséges. Ultrahang és CT vizsgálat csak bővül az epe és a hasnyálmirigy-vezetékben.
Clinical Cancer képet extrahepatikus epeutak kapcsolódó elsősorban a lokalizáció a tumor és a növekedési forma. Különböztesse proximális része a extrahepatikus epeutak (behelyezése előtt a ductus cysticus) és egy disztális - közös máj csatorna. Disztális epeúti elzáródás sokban klinikai tünetei rák szemölcsös.
A preicteric időszakban, ami eltérő időtartamú, beteg arról számolt be egy teltségérzet és tompa fájdalom a jobb hypochondrium (65-70% -ában), gyakran van egy láz (25-30% -ában) kapcsolódó cholangitis. Sárgaság kezdetben gyakran remittáló (20-25% -ában). A későbbi szakaszokban válik tartós sárgaság és kíséri intenzív viszketés (80%). A magas szintű és az epevezeték elzáródása sárgaság gyorsan növekszik, és intenzív, akkor gyakran kíséri erős viszketés és a hasmenés kezelésére. Az ilyen mérgező sárgaság jeleit májdekompenzáció miatt le függvényében az epehólyag epe tározó. Lokális meghatározása daganat az epevezeték és annak eloszlása - a legnehezebb probléma, és gyakran megoldható közvetlen módszerek festése epevezeték.
Amellett, hogy ezek a betegségek elvégzéséhez szükséges a differenciál diagnosztikájában rák a hasnyálmirigy epekövesség és koszorúér-betegség az emésztőrendszer,
A megszerzett információk a diagnózis hasnyálmirigyrák és a műtét előtti meghatározása szakaszai, az alapja a tervezés kezelés minden egyes beteg számára. Ennek eredményeként a betegek vizsgálata hasnyálmirigyrák az alábbiak szerint csoportosították:
1) diagnózisa hasnyálmirigyrák nem kétséges (beleértve a diagnózist „lehet ellenőrizni), vannak klinikai és műszeres jelei forgalmazási (helyi elosztó vagy távoli metasztázisok) - 35-40% az esetek:
a) igényelnek palliatív műtét (kb sárgaság, duodenumelzáródás) - 70-80% a betegek ezen alcsoportjában (általában a rák, a fej a hasnyálmirigy);
b) a jelzéseket a palliatív műtét nem lehetséges, hogy végezzen sugárkezelés vagy kemoterápia - 10-15% -ánál (elsősorban a rák a test, és a farok a hasnyálmirigy hooklike folyamat) (lokálisan előrehaladott rákos beteg elég sohranny);
c) végezhet csak kemoterápia - 10-15% -ánál (vannak távoli metasztázisok, a beteg állapota nem teszi lehetővé a sugárterápia).
prosztatarák diagnosztizálására kétségtelenül aláírja a szaporítás a műtét előtt nem mutatható ki a lehetőségét nem lehet kizárni a radikális műtét - 30-40% -ában.
van egy laesio a hasnyálmirigy, amelynek természetét a művelet előtt nem lehetett meghatározni, de nem zárja ki a hasnyálmirigyrák (esetleges jelenlétét egyéb tumorok, krónikus hasnyálmirigy-gyulladás pseudotumor) - 15-20% -ában a hasnyálmirigyrák.
Az utolsó lépés az, diagnosztikai Laparotomián. Közel fele a betegek, akik a műtét előtti adatok alapján vizsgálatok operálható tumor során elismert felülvizsgálata hasüregbe és a hasnyálmirigy érzékeli távoli metasztázis vagy helyi terjedését a tumor (főleg a portális vénába vagy superior mesenterialis). Megjegyzendő az is, nehézségek és intraoperatív prosztatarák diagnosztizálására, különösen akkor, ha van egy kis (3 cm) vastagságú prosztatatumor. A klinikán 57 ilyen beteget működött. Alapján intraoperatív diagnosztika, beleértve a használata a biopszia, hogy ez lehetetlen, hogy zárja ki hasnyálmirigyrák - pankreotómiát végeztünk minden esetben. Ebben az esetben, a betegek fele a szövettani távoli hatóanyag-vizsgálatban kiderült, hasnyálmirigyrák, más esetekben - krónikus hasnyálmirigy-gyulladás.
A kezelés a hasnyálmirigyrák
Műtét a fő kezelés hasnyálmirigyrák. Azonban radikális beavatkozás gyakran lehetetlen jelenléte miatt távoli áttét, a csírázás fő hajók, súlyosságától a beteg állapotától (elzáródásos sárgaság, májelégtelenség). Egy művelet (még palliatív) a magassága a sárgaság kapcsolódó magas posztoperatív mortalitás (40%). Javítják az operációs eredmények, csökkenti a kockázatot a műtét utáni komplikációk, eltávolítása epe Holem szindróma és a magas vérnyomás elősegíti a preoperatív epeúti dekompresszió: cholecystostomiát laparoszkópos, perkután transzhepatikus cholecystostomiát, perkután transzhepatikus cholangiostomy, endobiliary külsőleg belső vízelvezető, endoszkópia transpapillary nazobiliarnoe epevezeték vízelvezető, endoszkópos iapillosfinkterotomiya keresztül papilláris tumor. A preoperatív epeúti dekompresszió általában elősegíti a gyors, a tünetek megszűnésének cholestasis, amely mellé pozitív dinamika a klinikai és laboratóriumi paraméterek. A második lépést a radikális műtét és inoperábilis - valamilyen formában palliatív beavatkozás.
Palliatív műveletek teszik ki 80% -a az összes beavatkozások végzik hasnyálmirigyrák, mint a tumor áttétet korai és átterjed a közeli szervekben. Ezek az alábbi célkitűzések: 1), hogy megszüntesse cholestasis és biliaris magas vérnyomás, 2) megszünteti az elzáródás a gyomor vagy a nyombél, ha van ilyen, 3) csökkentik a fájdalmat. Hogy megszüntesse sárgaság vannak különféle biliodigestive anastomosis.
Anastomosis epehólyag a vékonybélbe (Monastyrskii műveletet) hajtunk végre egy megfelelő ductus cysticus. Működés műszakilag egyszerű és alacsony traumatikus, de hátránya, jelentős kialakulásának kockázata visszatérő sárgaság csírázás során a tumor ductus cysticus. Gepatikoenteroanastomoz végre, amikor a tumor infiltrációját epevezeték irányában terjed a porta hepatis, elfog ductus cysticus és szabadon hagyásával a közös máj csatorna, vagy a máj csatorna csak saját. A terjedési a tumor a májban néha alkalmazni kapu anasztomózisok a intrahepatikus epeutak.
Annak érdekében, hogy megszüntesse vagy meggátolja a jelenségek elzáródása a duodenum előállított formáció gastrojejunostomia, gyakran - a vperediobodochnogo mezhkishechnogo fistula.
Ahhoz, hogy csökkenti a fájdalmat alkalmazni intraoperatív alkohollá cöliákiás plexus (40 ml 50% -os alkohol). Külső vízelvezető blokkolta a fő hasnyálmirigy-vezetékbe hozzájárul enyhítésére másodlagos hasnyálmirigy-gyulladást és csökkenti a fájdalmat.
Radical lehetségesek csak 6-30% -ánál a hasnyálmirigyrák. Ezek a műveletek technikailag nehéz, azonban a bonyolult topográfiai anatómiai kapcsolat a hasnyálmirigy közeli szervek és a nagy hajók, különösen a portális vénába.
Radical műtét prosztatarákos tartják pancreatoduodenal fej reszekció (DA szabvány, Whipple működése) - interferencia, amelyben a fej a hasnyálmirigyet eltávolítottuk együtt a nyombélbe, disztális közös epevezeték, a disztális része a gyomor. Egy ilyen művelet kis (2 cm) tumorok a fej a hasnyálmirigy végezhetjük anélkül, reszekció a gyomor (gyomorkapu megőrzésével).
A helyreállítási szakaszban a művelet a következő elemeket tartalmazza: 1) folytonosságának helyreállítása a gyomor-bél traktus képezve gastroeyunoanastomoza, 2) csökkentése epe folyosón keresztül holedohoeyunoanastomoza, 3) kezeljük a maradék hasnyálmirigy alkotnak pankreatikoeyunoanastomoza.
Ha komplikációk hasnyálmirigyrák vagy hasnyálmirigy-gyulladás, gennyes cholangitis nem mindig tanácsos, hogy befejezze a kialakulása epe PDR és / vagy hasnyálmirigy anastomosis a jejunum. Általában légcsatornákon kezdetben kifolyni, és csak a második szakaszban a beavatkozás alkalmazott biliodigestive és pankreatikodigestivny anastomosis. Az elmúlt évtizedben sikerült csökkenteni a kórházi mortalitást, amikor a DRP 3-5%, de az ötéves túlélési arány mindössze 5-10%. Hosszú távú eredmények radikális műtét a rák BSS terminális része a közös epevezeték és a nyombél sokkal jobb - az ötéves túlélési arány 20-50%.
A rák a fej és a test a hasnyálmirigy elvégzett teljes duodenopankreatektomiya, a rák, a test és a farok a hasnyálmirigy - disztális pancreatectomia. Ezek a műveletek ritkán használják, mivel a rák olyan helyszínek általában túl későn diagnosztizálják - az első lépcsőben a III-IV.
A rák, szemölcsös legyengült betegek végre transduodenalnym papillectomy vagy duodeno-pektomiyu (az utóbbit úgy hajtjuk végre, és a rák a duodenum). Ezek a műveletek lehetségesek kis mennyiségű tumor, hanem rákja helyzetben vannak, nem indokolt, és hogy nem kielégítő a hosszú távú eredményeket.
Kombinált és komplex kezelést. Amint az a fentiekből világosan kitűnik, az eredmények a sebészi kezelése hasnyálmirigy rák nem tekinthető kielégítőnek. Ez teszi a keresést további kezelésekre. Ezek közé tartozik a kemoterápia és sugárkezelés. A fő kemoterápiás kezelésére használt ágensek prosztatarák jelentése 5-fluor-uracil, azt is együtt használják leikovorinom (származéka folsav). Nemrégiben, a gyógyszer a választás gemtsptabin (Gemzar). A regionális beadása kemoterápiás szerek élén hasnyálmirigyrák szelektív katéterezés szabályozása alatt X-ray televízió vagy a működés közben egyesek szerint növekedését terápiás hatás, és csökkentheti a kemoterápiás dózist alkalmazzák, szisztémásán adagoljuk. Sugárkezelés a rák a hasnyálmirigy óta használják az elmúlt két évtizedben. Ha ez a teljes gyújtótávolság adag 50-60 szürke. Kis reszekábilis tumorok preoperatív sugárterápia nagyobb részecskéket, majd reszekció. Ez növeli ablastics műveleteket és bizonyos esetekben, javítja a hosszú távú eredményeket. Perspektíva intraoperatív sugárkezelés. Kombinált (sugárkezelés és reszekció) és komplex (elszigetelt chemoradiation vagy chemoradiation eltávolítás vagy reszekció és kemoterápia) kezelés lehetővé teszi, hogy jelentősen javítsa a hosszú távú eredmények.
5. Általános onkológiában. A Guide orvosoknak / szerk. NP Napalkova. - Leningrád: Medicine, 1989. - 468 p.
8. AA Shalimov Radzikhovskiy AP Polupan NN Atlas műveletek a máj, epevezeték, hasnyálmirigy és a belekben. - M. Medicine 1979.