Az akut trombózis a mély vénák az alsó végtagok - Fehér Clinic
Mélyvénás trombózis, az alsó végtagok gyakran alakulnak idős betegek szenvednek szív-és érrendszeri betegségek, diabétesz, elhízás, idősek és rákos betegek. Trombózis gyakran megjelennek súlyos sérülést, traumás és elhúzódó műveletek, a terhes nők szülés előtt és után. Komplikálhatják során a fertőző és szeptikus megbetegedések. Ilyen állapotok kockázati tényezői tromboembóliás szövődmények.
Etiológiája és patogenezise. A fejlesztés a vénás trombózis fontos szerepet játszik a változás az érfal az érintett végtag. Endoteliális károsodás kíséri felszabadulását interleukinok, vérlemezke aggregáció faktor, amely aktiválja a vérlemezkéket, és a koagulációs kaszkádban. A felület a endothelium szerez megnövekedett trombogenitása és tapadás. Ezek a tényezők vezetnek a vérrögök kialakulását. A vérrögképződés elősegíti a szövetek tromboplasztin, amely kerül forgalomba feleslegben a sérült szövetek a véráramba.
A legtöbb esetben (89%), a trombus származik suralnyh vénás melléküregek - viszonylag nagy, vakon végződő üregek a borjú izmok, amelyek megnyitják a mély vénák az alsó lábszár. Suralnye orrmelléküregek passzívan megtelnek vérrel relaxáció során a vádli izmait és üríteni, ha ezek csökkentik (mozgásszervi vénás szivattyú). Amikor a páciens fekszik mozdulatlanul, sajtolt, hogy a műtőasztalon vagy ágy borjú azokban sinus torlódás fordul elő, hozzájárul a vérrögök kialakulását. Ez kedvez a változás a alvadási tulajdonságai vér hatása alatt operatív trauma és a falak a vénák változások. Az operált betegek trombogén, elérhetősége a mély vénák a lábak a legtöbb esetben kezdődik a műtőasztalon.
A trombusok lokalizált az orrmelléküregek és a kis vénák a lábak, a legtöbb (80%) mennek keresztül a spontán lízis, és csak 20% -ánál úgy terjed ki, és a fenti a csípő vénába. 6 hónapon belül a betegek 70% -ában mélyvénás végtag phlebothrombosis átjárhatóságát vénás fatörzsek kinyerjük, de 44% megfigyelt károsodások ellátó erek a véna fal, durva falak fibrines változások és kudarca szelepek mély és kommunikál vénák. Mélyvénás alakítjuk csőbe képtelen megakadályozza a visszaáramlást a vér áramlását. Emiatt jelentősen növeli a nyomást a vénákban a lábak, alakul ki krónikus vénás elégtelenség.
A daganatos betegek, mint általában, van egy hiperkoagulábilis, jelentősen növeli a vérrögképződés kockázatát. A rosszindulatú daganatok, vese tumorszövet mint thrombus keresztül a lumen benyúlik vese véna elválasztjuk mellékvese vena cava inferior teljesen vagy részben átfedi annak lumen. Tumor „vérrög” nőhet fel a jobb pitvarba.
Klinikai kép és a diagnosztika. A klinikai kép a mélyvénás trombózis az alsó lábszár során 1-2 napig gyakran elmosódik. Az általános állapota a betegek továbbra is kielégítő tapasztalható enyhe fájdalom a borjú izmok, súlyosbította mozgása, enyhe duzzanata alsó harmada a láb, ikraizomba nyomásérzékenység a tapintással. Az egyik jellegzetessége a mélyvénás trombózis Shin fájdalom a borjú izmok dorsiflexió a láb (Homans tünet) vagy összenyomással középső harmadában a tibia mandzsetta vérnyomásmérő, amelyben a levegőt injektálunk lassan. Míg az egészséges egyének nyomásnövekedés a mandzsettát 150-180 Hgmm. Art. ni¬kakih nem okoz fájdalmat, betegek mélyvénás trombózis kezdik éles fájdalmat érez a vádli izmait, még egy kis nyomás növelésével történik.
A klinikai kép válik hangsúlyossá, amikor thrombosing Xia mindhárom pár mély vénák az alsó lábszár. Ezt kíséri erős fájdalom, puffadás, nyomás, ödéma sípcsont, gyakran együtt cianózis a bőr és a láz.
Trombózis, kiterjesztve a vena femoralis, van egy comb ödéma, ami soha nem jelentős, ha nem blokkolja a szája a mély femoralis, amely a gazdag hálózata anastomosis ágai a combi vénába. Tapintással thrombosed véna mentén fájdalmas. Amikor a kombinált trombózis femoralis és a térdhajlati vénák merülnek duzzadás, fájdalom, a mozgáskorlátozottság a térd. A spread eljárás egy proximális szegmens a femorális vénába (torkolata felett a mélység femorális vénába) kíséri térfogatának növekedését a teljes érintett végtag, fokozott fájdalom, cianózis a bőr.
Amikor ileofemoralnom trombózis fájdalmat okozna aggódik elülső-belső felületén a combcsontot, a vádli izmait, és néha az ágyék. Végességi térfogata megnő, duzzanat terjed a lábát, hogy a lágyék-szeres, néha továbblép fenék. végtag színe a halvány, cianózis. A tapintással meghatározni érzékenység mellett a fő erek a comb és az ágyék. 3-4 nap után alakul ki duzzanat kissé csökken, és úgy tűnik kinagyított kép bőr erek elzáródása okozza a vér visszaáramlását a mély vénák.
Néha a betegség hirtelen kezdődik egy éles lüktető fájdalom a végtagokban, zsibbadás és hűtési azt artériás embólia. Duzzanat gyorsan növekszik, a mozgás a láb ujjak korlátozottá válik, csökkentett hőmérsékleten érzékenység és bőr disztális végtag szegmensek gyengíti, vagy eltűnik lüktetése artériák a lábát. Ez a forma ileofemo-eral trombózis .nazyvayut „psevdoembolicheskoy” vagy fehér fájdalmát flegmazi (phlegmasia alba dolens), akkor fordul elő kombinációját a mélyvénás trombózis súlyos görcse az artériák érintett végtag.
A széles körben elterjedt trombózis a mély vénák az alsó végtag és a medence végtag drámaian megnő a térfogata, lesz ödémás, vastag. A bőr válik lila vagy majdnem fekete. Ez buborékok jelennek meg savós vagy vérzéses folyadékot. Ez a klinikai formája ismert, mint a kék fájdalom flegmazii (phlegmasia coerulea dolens). Ez jellemző a súlyos fájdalom, könnyezés, hiánya a perifériás artériás pulzáció. Súlyos esetekben sokk, vénás üszkösödés a végtagok.
Növekvő vena cava inferior trombózis fő szövődménye kismedencei vénás trombózis. Ödéma és cyanosis rögzítés közben az egészséges végtag és kiterjeszti az alsó felét a szervezet. Fájdalom a ágyéki és alhasi régió kíséri védő izomfeszülés hasfal elülső.
Diagnózis akut trombózis, a fő erek az alsó végtagok alapul a klinikai kép a betegség adatok. A legegyszerűbb és biztonságos módszer kimutatási phlebothrombosis ultrahang kétoldalas beolvasás. Ezzel lehetséges, hogy „lássa” az alján a üreges lumenébe, iliaca, femoralis, térdhajlati erek és vénák a sípcsont, adja meg a mértékét a lumen szűkülése a véna, a típusa (okkluzív, nem abszorbeáló), hogy meghatározza a hossza a trombus és a mobilitás (lebegő trombus). Thrombotizált Bécs merevvé válik, összenyomhatatlan, átmérője növekedett a lumenben lehet láthatóvá intravaszkuláris befogadás (trombotikus tömeg). Amikor okklúziós trombózis a vér áramlását a lumen a véna hiányzik, míg a nem-abszorbeáló trombózis figyelhető kontrasztanyagként átfolyik a keskeny trombus, tartósított részletekben véna lumen. Amikor lebegő thrombus nem teljes voltára utal rögzítés a vénafal trombus, trombus észrevehető mozgás az időben légzés csúcsa.
Ultrahang kétoldalas szkennelést használnak, hogy különbséget ileofemoralnogo vénás trombózis az alsó végtag ödéma másik etiológiája (limfödéma, tömörítés erek daganatok, gyulladásos beszűrődés).
Venográfia tartozik döntő jelentőségű a diagnózis úszó (nem zárt) vérrögök, különösen azokban az esetekben, amikor duplex szkennelés elmulasztja világosan láthatóvá a hegyét egy trombus.
A fő radiológiai jelei akut trombózis yavlyayut¬sya hiánya kontraszt vagy „abláció” fő erek, a jelenléte hibák a töltési lumen. Az utóbbi szolgáltatás jelzi neokklyuziruyuschem trombózis. Látható vékony réteg kontrasztanyag körül áramló vérrög és látható a szalag körül, a tünet az úgynevezett „sínek”. A kiálló csúcsa a thrombus lebeghet a felszín felett vagy elzáródott szegmens bevezetjük a cső belsejébe neokklyuzirovannoy vénába. Közvetett jelei elzáródása a csípő vénák által kimutatott venográfia távolabbi hinni bővítése mélyvénás alsó lábszár, a comb és a femoralis, hosszú késlekedés azok kontrasztanyag. A természet a patológiás folyamat, vénás kiáramlást a vénák a lábszár és a comb határoztuk meg proximális (kismedencei) venográfia.
Ahelyett, hogy a hagyományos röntgen kontraszt venográfia nehéz esetekben, differenciál diagnózis lehet használni mágneses rezonancia phlebography. Trombotikus tömege nem okklúziós trombózis a MP-venogram jelennek meg töltés hibák ellen, a fényes jelét mozgó vér. Amikor a trombus, vénás elzáródási lumen, MP-jelet a vénás szegmens ki a keringésből, hiányzik.
A kezelés. Általában használja konzervatív, sokkal kevesebb a műtét. Ha a hibás mélyvénás trombózis akár 50% -ánál lehet tüdőembólia során a három hónapos időszak alatt. Megfelelő akut DVT az alsó végtagok antikoaguláns csökkenti a terjedési trombus és a tüdőembólia, hogy 5% vagy kevesebb.
A legtöbb beteg esetében a választott módszer a mélyvénás trombózis és a tüdőembólia, hogy bolus (eldobható) intravénás befecskendezése 5000 U heparin majd intravénás cseppek (keresztül vagy infusomats) a heparin adagolása ütemben 1000-1200 NE / óra. Összességében megfelelő heparin dózis naponta akár 30 000-40 000 egység növeli az aktivált parciális tromboplasztinidő 1,5 vagy több alkalommal az eredeti szintre. Ilyen körülmények között, a kiújulás kockázata a mélyvénás trombózis csökken 2% vagy annál kevesebb. Intravénás heparin ebben a kötetben folytatódik 7-10 nap. Az elmúlt 4-5 nap közötti időszakban adunk közvetett véralvadásgátlók, legfeljebb 3 hónapig. Ahelyett, hogy a szokásos heparin ezen rend kis molekulatömegű heparin lehet használni, amelyek szubkután adagoljuk 1-2 alkalommal naponta. A nagy hatásfokú ez a kezelési módszer támasztja alá számos randomizált klinikai vizsgálatokban számos egészségügyi központ.
Komplex konzervatív kezelés kombinált korai mobilizálását betegek. A láb az ágy végén célszerű emelni a szög 15 20. fektetéssel csak olyan pácienseknél, a korai szakaszában a betegség jelenlétében fájdalmak és duzzanat az érintett végtag. Miután a fájdalom csökkentése és a duzzanat csökkentésére célszerű kijelölni egy speciális fizikai gyakorlatokat, amelyek javítják a vénás kiáramlás. Osztályok végzik felügyelete alatt fizikoterápiás szakember.
Az a kérdés, hogy mozgósítja a betegek fokozott thromboemboliás kockázatot kell foglalkozni nagyon óvatosan. Ez a csoport magában foglalja a személyek a korábbi embóliás komplikációk, akiknek izolált trombózis a femoropoplitealis szegmens jobbra, valamint a betegek vénás trombózis ileofemoralnym.
Thrombectomia mélyvénás a Fogarty katéterrel találja használata korlátozott svya¬zi ismételt nagy gyakorisággal a trombózis és tromboembólia. Alkalmazása csak akkor lehetséges, az első 4-7 nap attól a pillanattól kezdve nem keletkezik trombózis, amíg sűrű vérrög rögzítéséről a falak az erek. Trombózis a fő vénák gyakran emelkedik karaktert. Elkezdi a vénák a lábak, amelyek lehetetlen eltávolítani a vérrögöt. Tehát miután thrombectomia a nagy vénák gyakran alakulnak ki a posztoperatív retromboz. Shunt műtét nem terjedt összetettsége miatt azok végrehajtásáról, és gyakori a trombózis söntök.
Annak érdekében, hogy megakadályozzák a tüdőembólia a korábban gyakran vena cava inferior telepítve önzáró cava szűrők, amelyeknek esernyő alakú nyílásokkal a áthaladását a vér. A szűrőt telepítve az alsó szegmens a infrarenális vena cava perkután bevezetése egy speciális eszköz, amelyben a vena cava szűrő az összecsukott állapotban. A vezeték együtt a vena cava szűrő beadhatjuk a juguláris vénán át vagy vena femoralis ellenoldali. Embóliás szűrő funkció veszélyeztetve lehet klaszter fragmensek tromba.v szűrőt lyukak vagy szakadás miatt trombus csúcsa képes előidézni elzáródásának a vena cava inferior alábbi cava szűrő. A növekedés a trombus a szűrő felett figyelhető meg, annak a ténynek köszönhető, hogy a nagy teljesítményű véráramlást a vese véna vérrög nem képez a szűrő felett.
Ha ez nem lehetséges beültetés cava filter jelzések termelt raffolást vena cava inferior. Ebben az eljárásban, a fal alatt a vese véna vena cava varrott egymástól távol elhelyezett (via egy klip) kapcsok vagy egy speciális eszköz. Indikációk telepítésére cava szűrő vagy raffolást jelenleg miatt korlátozott a trombózis kockázatát vena cava a szűrő alatti. Telepítése cava szűrő több értelme megelőzésére visszatérő embólia arteria pulmonalis ágak és lebegő thrombus jelentenek valós veszélyt egy masszív tüdőembólia.
Felvételét a gyógyszeres terápia trombolitikus szerek gyakorlatilag lehetetlen, mivel a nagyszámú megszorítások és a rendkívül nagy a vérzés kockázata a közvetlen posztoperatív időszakban. Kevesebb, mint 10% a súlyos ileofemoralnym trombózis lehet jelöltek trombolitikus terápiában. Összehasonlító, randomizált vizsgálat azt mutatta, hogy az előfordulási gyakorisága a krónikus vénás elégtelenség kezelt betegeknél heparin, nem különbözik, hogy a kezeletlen trombolitikus gyógyszerek.
Megelőző intézkedéseket kell irányítani a vénás pangás, a vér gyorsulása áramlását a mély vénák keresztül ragadós-kötő rugalmas kötszerek, megszüntetése hypercoagulopathia, csökkent vérlemezke-aggregációt gátló releváns gyógyszerek.
Passzív megelőzés magában kötözésre az alsó végtagokban (a térd) speciális rugalmas pólya műtét előtt, után azonnal a kórházi felvételt. Tömörítés a felületi vénák kötszerek gyorsítja a vér áramlását a mély vénák, megakadályozza a kialakulását a kis vérrögök a borjú izmok suralnyh orrmelléküregek. A betegeket arra kérik, hogy legyen aktív, lehetséges, hogy a mozgást. Véralvadásgátló szerek műtét előtt nem alkalmazható. Rugalmas pólya tárolja a lábakon műtét közben, és 3-4 héttel a műtét után. Passzív megelőzés mutat alacsony fokú kockázatot.
Egyes intézményekben a művelet során vagy közvetlenül a használat után intermittáló pneumatikus kompresszió hullámzó lábak és a combok segítségével speciális eszközök felfújható mandzsetta, hogy kopott a lába. Váltakozó első redukciós mandzsetta a lábát, akkor a comb gyorsítja a vér áramlását a mély vénák, megakadályozza a stagnálás a vér a vénákban a lábak, megakadályozza a vérrögök képződését.
Aktív megelőzés antikoagu¬lyantov alkalmazásán alapuló közvetlen cselekvés együtt passzív megelőzési módszer. All-kockázat-megelőzés kell kezdeni a műtét előtt, mint a mélyvénás trombózis több mint 50% kezdődik már a műtőasztalon. Az első adag szokásos frakcionált heparin vagy frakcionált heparin, kis molekulatömegű ajánlott beadni 2 órával a műtét előtt, és továbbra is a műtét után által vezérelt értékének meghatározásához a parciális tromboplasztin idő.
A közepes kockázatú betegek phlebothrombosis naponta egyszer adjuk be 20 mg frakcionált kis molekulatömegű heparin (fraksiparin, Fragmin et al.) Vagy 5000 IU heparin a szokásos napi 2-3 alkalommal. Nagy a kockázata kétszeres adagot. A heparin folytatjuk 7-10 napig, majd lépni a orális antikoagulánsok. Együtt heparin működés közben, és néhány napon belül beadjuk gyógyszerekre, amelyek javítják a reológiai a vér és a mikrocirkuláció (reopoligljukin, polyglukin), trombocitaaggregációt gátló szerekkel (Kura-til, Trental, és mások). Eltávolítása után a vénás pangást üzemeltetés érhető el nemcsak egymásra rugalmas pólya, de korábbi gyakorlathoz, a korai ambulation ágy, beteg szállítás közös módot. Elasztikus kompressziós lába eszközökkel rugalmas pólya vagy harisnya kell folytatni 2-3 héttel a műtét után. A kombinált módszer a megelőzés lehetővé teszi, hogy minimálisra csökkentsék a veszélyét tüdőembólia.