Ellenőrzési adatok a felügyelet pillanatában
3. Kor - 11 hónap
5. A nappali kórházba való belépés dátuma - 2005. november 28.
Elszívódás az orrból, légszomj, torokfájás, gyengeség, láz, száraz köhögés, palpitáció, dyspnoe.
Anya 22 éves. A lány anyja egészséges. Az első terhességi gyermek. Anyámnak a szülés alatt mérgező hatása volt. A születés az első, sürgős 37 hét. 5 szülészeti kórházban született. A szülés komplikációk nélkül ment végbe. A születési súly 3000 kg. A mellhöz csatolták az első napot. Az első három hét a kopáson volt. Szoptatás, legfeljebb 1 hónapig, majd mesterséges etetéshez. A Nutrilon keverékét kaptam, majd 2-3 hónapot. A gyermeket keltetésre szállították. Elhalasztott betegségek: A születéstől számított 3 héttel a gyermek OPN-ben volt, hipoxiás diagnózissal, a központi idegrendszeri ischaemiás lézióval és a motoros rendellenességekkel kapcsolatban. Intrauterin tüdőgyulladás, újszülöttkori sárgaság. A neuropathologist megfigyelték. A kezelést felírták, de nem végezték el. A vakcinációt: BCG - 3 hónap alatt. Az allergiás anamnézis nem terheli. Az örökletes betegségeket, az endokrin betegségeket, a tuberkulózist, a mentális és a vénás betegségeket rokonok tagadják meg. A vetélés és a halvaszületés családjában, a gyermekek képtelenségében, a veleszületett rendellenességekben, a betegségek szokatlan módon történő jelenléte szintén tagadja. Nem volt vérátömlesztés.
A család - 3 fő: anya, nagymama és gyermeke. A családban a szülők néha alkoholt fogyasztanak, anyu füstöt. Az apa nem él a családban. Nincsenek testvérek, a család nem teljes, nem boldog.
Az egészségügyi és higiéniai körülmények (alvás, ruházat, bútorok, játékok biztosítása) nem kielégítőek.
Epidemiológiai anamnézis: a családban a lakásnak nincs fertőző betegsége.
A jövőben a kurzus idején kissé javult a lány állapota. Az előírt kezelés hátterében a hőmérséklet normalizálódott, az általános gyengeség csökkent, légszomj, köhögés; a köpet elkezdett visszahúzódni.
^ Ellenőrzési adatok a felügyelet pillanatában.
Az általános állapot nehéz, az elme világos, a vizsgálatra való reagálás elégedetlen. Az alkotmány helyes, az élelmiszer magas. A fizikai fejlődés átlagos, harmonikus. A testtömege 12 kg, testhossza 74 cm, a gyermek a kor normál szerint alakul ki. A disembriogenezis stigmáit nem azonosították.
^ A bőr borításai hyperémia, akroszkópos, ciánózis. A bőr rugalmas, nedves. Az arcán apró szaggatott kiütés, a nyálkahártya tiszta. A hegek és a depigmentáció nem áll rendelkezésre.
^ Szemvizsgálat: mentesítéshez a szem nem a kötőhártya normális színét, érrendszeri injekció ínhártya nem fájdalommentes mozgását a szemgolyó, fényérzékenység, szemhéj oedema, könnyezés nem.
^ Szédülés. a szokásos formájú fül, rózsaszín, nem mentes, a külső hallójárat bõre nem hiperémikus.
Haj, ujjak, körmök. haj fényes, egészséges, ujjaival és szokásos formájú szögekkel.
Subcutan zsír. rosszul fejlődött, egyenletesen oszlik el, ödémát, nem pasztikát, normális szöveti turgort.
Nyirokcsomók. a 4-5 mm méretű tenyér-állkapocs nyirokcsomók palpáltak, fájdalommentesek és könnyen eltolhatók; a többi: áll, occipital, nyaki nyirokcsomók, supra- és subclavia, axilláris, mellkasi, cubital és inguinális nem tapintható.
A fizikai fejlődés értékelése
Izmokat. Fejlett szimmetrikus, normál tónusú, fájdalommentes tapintás és mozgás során, az izomerő nem csökken (5 pont).
^ Csontrendszer. kifejlesztett arányosan, deformáció nélkül jellemzőit, nagy fontanel mérete 0,5 * 0,5, az alakja a mellkas hordó alakú, szimmetrikus, görbületei a gerinc vizuálisan nem figyelhető meg, a gyomortáji szög vonal. A garrison sulcus és a bordák megvastagodása a csont és csontos részek határán nem derült fény.
Következtetés: A fizikai fejlődés megfelel az életkornak.
A neuropszichológiai fejlődés értékelése
Állványok segítségével a felnőttek, felmászik egy kis felületi és húzza le vele, a nyitó és záró (doboz), hozza egy tárgy a másikra, utánozni a különböző szótagokat a felnőtt ismeri a nevét, a testrészek, ez ad az ismert tárgy felnőtt szót. Egy csészéből italt.
A következtetés: a neuropszichológiai fejlődés 1 hónapra elmarad.
A légzés nehéz, az orr légzése nehéz, az orrüregből - nyálkahártya-kiömlés. A lehelet típusa kevert. A CHD 40 perc 1 perc alatt, a légzés ritmikus, mély, síp mellett jár, a kilégzés megnyúlt. A nyálkahártya kiáramlása észlelhető, az orr belélegzése nehéz. A zihálás száraz, nedves, kis-közepes-pezsgő, szétszórva, fütyülve minden területen. Mindkét fél a mellkas részt vesznek a lehelés, bordaközi terek valamelyest nőtt feszültség van fogaskerék izmok mindkét oldalon egyformán. Dyspnoe kevert. Köhögés nedves, terméketlen. A mellkasi tapintás fájdalommentes. A hangerő remegése szimmetrikus, enyhén gyengült. A tüdõben a ütõhangzás dobozos. Amikor topográfiai ütőhangszerek alsó határát a jobb tüdő határozza meg a közép-kulcscsont vonal - a felső széle a borda 5 a közepén hónalji vonalak - 7 élvonal a penge - a felső peremtartományban 9. A tüdőréteg mobilitása 3 cm, a Koranha tünete negatív.
A tüdők auszkultálásakor instabil, száraz, sípoló hangok hallatszanak.
A szívterület vizsgálata során nincs szívverés. A szívsokk nem egyértelműen tapintható, az apicalis felismerhető az ötödik intercellális térben, 1 cm-en belül az SCL belsejében. Amikor ütőhangszerek: a felső határ a relatív tompaság a szív - a második bordaközben, jobbra - 0,5 cm-re jobbra a jobb szélétől a szegycsont, a bal - 1 cm kifelé a közép-kulcscsont vonal. A szív auszkulációjánál a szív hangja elfojtott, a ritmus nem sérül meg. A nyakedények pulzálódása ritmikus, gyors, kielégítő feszültség. Radiális pulzus: a frekvencia 142 1 perc, Ps (142) RR (40) = 2: 1, ritmikus, a gyakori, közbenső és a megfelelő feszültség-töltés, egyidejű mindkét kézen.
^ Az emésztőrendszer és a hasi szervek
Piros színű ajkak enyhén cyanoticus árnyalattal, száraz, enyhén időjárás ellen. Nincs kiütések, fekélyek, repedések. A szájüreg nyálkahártyája és az íny rózsaszín, nedves; vérzések, fekélyek, Filatov foltjai nem ismertek. Nyelv: a csúcs rózsaszín, nincs raid. Repedések, fekélyek, nincs a fogak nyoma, a papilla kissé simított. A fogak megfelelnek az életkornak. Hyperaemiás nyálkahártya a garat, a hátsó fal a garat is hyperaemiás, ödémás, hipertrófiás Palatine mandulák, túlnyúlnak a nádor ívek, hyperaemiás.
A nyálmirigyek nem bővülnek, tapintással, rágással, fájdalommentesen megnyitják a szájat.
A has normális alakú, szimmetrikus, nem duzzadt, látható pulzáció, az elülső vénák hiányoznak, nincsenek hegek, a perisztaltika kielégítő (auszkulusz). A ütőhangzás timpanikus. A tapintás során a gyomor puha, fájdalommentes, nincs ingadozás tünete. A Shchetkin-Blumberg és Mendel tünetei negatívak. A máj alsó széle fájdalommentes, puha, rugalmas, sima, kiugróan 2,5 cm-re fekszik a vízszintes ív alatt. A máj méretei a Kurlov szerint: 8 cm, 6 cm, 5 cm A lép nem tapintható. Napi 2 széklet, díszített, barna, patológiás szennyeződések nélkül.
Georgievsky-Mussi, Ortner-Grekov és Murphy tünetei negatívak.
Az ágyéki régió bőrborításai nem változnak. A vesék nem tapinthatóak. A pubis és a vese régió felett elhelyezkedő kiemelkedést nem határozzák meg. A vese mély tapintása és a húgyvezeték kivetítése fájdalommentes, az effleurage tünete mindkét oldalon negatív. Napi 4-5 alkalommal vizeletmentesítés, szabad, fájdalommentes. A vizelet színe világossárga. Nincs semmiféle homályos jelenség.
A gyermek növekedése megfelel. Nem figyelhető meg a remegés. Nincs tetanusz. A hipofízis elváltozások szindróma nem figyelhető meg. A pajzsmirigy nem bővül, tapintással puha, fájdalommentes.
Előzetes diagnózis és annak indokolása
Fő betegség: Akut obstruktív bronchitis
Ezredes mutató - 0,9
Leukociták - 18,5 * 10 9 / l