Az intraoperatív vérzés leállítására vonatkozó szabályok
A szövetek levágásával a sebész kétségtelenül vérzéssel fog szembesülni. A műtét során fellépő vérzés csak akkor válik komplikációvá, ha intenzitása nem szabályozható szokásos módszerekkel (például blottolással), vagy amikor a forrás nem látható. Ha a szövődmény bekövetkezett, nagyon fontos a sebész és az egész operációs csapat helyes, gyors és pontos működése. Semmiképpen sem kell elveszítenünk, mivel a sebészeti beavatkozás ezen a területen igen fontos. A késés helyrehozhatatlan következményekhez vezethet.
A műtétet megkönnyítő vérzés lehet artériás és vénás. Az artériás vérzés ritkán fordul elő. Előfordulása esetén nagy véredényt kell megsérülni. Abban az esetben, ha a vérzés forrása egyértelműen meg van határozva, a sebet vaszkuláris varrattal varrva szüntetik meg. Ha a sebész diagnosztizálja az artériás vérzést, amelynek forrása nem teljesen világos, szükségessé válik a vérzés átmeneti megállása. Az első olyan intézkedés, amely segít a betegnek, a vérzés helyét a legközelebbi csontra nyomja.
Vegyük például a vérzést, amely a kismedencei régióban jelentkezik, és amelyről ismert, hogy bőven vérzik. Az ilyen vérzés ideiglenes leállításához az aortát a gerincoszlopba kell nyomni. Ennek a módszernek a megfelelő adagolásával a medence bármilyen vérzése leáll. Az aorta kivágása a hajó felosztása felett és a veseartériák visszavonulása feletti helyen történik. Az aortát egy gézzel összenyomják a gerincre a lumen végső lezárásáig. Ha keményen nyomja, a keze fáradt, és az ujjai elakadnak. Hamarosan szükség van a kézmozdulatokra, melyet kétségtelenül vérzéscsillapítás kísér.
Az aorta megnyomása lehetővé teszi, hogy törölje a műtétet a vérből és a vérrögökből. Ezután a seb felkutatásával megtalálja a vérzés helyét, alkalmazza azokat a kapcsokat, amelyeket azután ligatúrákkal helyettesítenek.
A műtét sikere nagymértékben függ attól, hogy a sebész (asszisztens) képes-e gyorsan felszívni a műtét sebét. Ez általában egy tiszta mozgalommal történik. Miután a vér nedves lett, óvatosan távolítsa el a tampont a sebészeti területről annak érdekében, hogy alaposan megvizsgálja a vérzésforrást, és hemostatikus bilincset vagy kötést alkalmazzon.
A ligatúra (1.28. Ábra) egy véredénybe vagy más üreges szervbe ágyazott szálat jelent, amely szűkíti a belső lumenét. Egy véredényt vagy üreges szervet, amelyre a ligálást alkalmazzuk, ligált edénynek (szervnek) nevezzük, és a ligálási eljárás az edény (orgona) ligálása vagy egyszerűen kötés. A műtéti ligatúra alkalmazása a francia sebész Ambroise Paré (1509-1590) nevéhez kötődik. Első alkalommal, a csontok karmolása vagy az amputációval történő kauterizálás helyett, menetes hajók kötését használták.
Ábra. 1,28 Ligature
A vérzéses edényeket a sebben fogókkal ragadják meg. A ligáláshoz az edény első asszisztens felemeli hemostat, határozza meg, hogy merőleges legyen a szövetek, valamint a sebész tart egy szorító vége ligatúra menet. Ezután, amikor a kapcsoló, és meghúzási az első csuklópánt, hogy megakadályozzák csúszás lekötést asszisztens felemeli a végén a klip az edény fölött szövetek (felvonók „kifolyó” clip). A csomó első hurokjának kötése után távolítsa el a hemostatikus bilincset, és végül a csomót alkotja. A felesleges szálakat levágják.
Az edények elkülönített ligálása az operatív sebészet általános szabályai szerint történik. A hajó végét két csipesz rögzíti, majd összeköti. Az elkülönítés során ezt a végét a hemostatikus bilincs segíti. Az ilyen izolálást azonban ritkán alkalmazzák. Általában mindent rögzítettek, amit egy hemostatikus bilincs rögzít. Ha az artéria kicsi, akkor az utóhatás szövődményei általában nem figyelhetők meg. Nagy hajón történő manipuláció esetén (például a nőgyógyászati műtéteknél az a.uterina esetében) nagyon elengedhetetlen az elválasztás.
Az elszigetelt edényekre kirótt ligatúrák összekapcsolásakor a csomópontok olyan szorosan kötődnek, hogy az artériák intimjét levágják, és így jó feltételeket biztosítanak a trombus kialakulásához. Elméletileg ez teljesen igaz, de a kivételek gyakorlatilag megengedettek. Például ateroszklerotikus vascularis degenerációval, a szorosan alkalmazott ligatúra képes "snack" az edényt, és újra be kell kötni.
Függetlenül attól, hogy a szál vékony vagy vastag, a csomózás tömör bélése nagymértékben, szöveti vágás fordulhat elő. Ez nem csak a kötés után, hanem egy idő után is előfordul. Lehetséges, hogy ennek oka egy aszeptikus gyulladásos reakció, amelyhez ödéma jár.
Ha szöveteket köt (általában nem túl szoros), jó és megbízható csomó nagy jelentőséggel bír. A ligatúra általában két okból nem működik: vagy a csomó gyengül, vagy a szövetet levágják. A leágazó ligatúrát nem veszi figyelembe, mert csak a művelet során történhet. A műtét utáni időszakban az ilyen eseteket szinte nem észlelik, különösen akkor, ha figyelmet fordít a szálak helyes megválasztására, elkerülheti a szövetek nagy számának szigorítását és a széles lábak összekapcsolását. Önmagában egy jól kötődő ligatúra nem gyengülhet a szövetek duzzanatával járó gyulladásos reakció miatt.
Emiatt a ligatúra egy idő után csak fokozódhat. A kivétel a catgut szál. A sebükben lévő razmokanie a nyújthatóság növekedéséhez vezet. A sebészeti manipulációk esetében ez még bizonyos mértékig kívánatos, mivel "lehetővé teszi" a szövetek gyulladásos reakcióba való duzzadását. Ha azonban egy nagy hajót fognak a szövetekkel, ez a gyengülés vérzéshez vezethet. Ezért nyakkendő ketgutovoy szál, különösen vastag, nem ajánlott.
Néha nem alkalmazható egy ligatúra, és szükséges a vérzés helye. Ehhez a bőrön, nyálkahártyán vagy savómembránon áthaladó víz alá süllyesztett varratot vagy varrást alkalmaznak. Mindkét esetben lényegében a ligáló masszát kapjuk.
Az elárasztott varrással történő impregnálást általában nagyméretű edényekben használják, azzal a kockázattal, hogy az ateroszklerózis által okozott törékenység miatt egy egyszerű ligatúrát vagy a hajó darabolását kockáztatják. A kis hajókat csak akkor kell levágni, ha túl kicsiek a külön kötésükhöz, és a hemostatikus szorítóval való összenyomással a vérzés nem áll le.
Meg kell emlékezni általános szabályként, hogy a ligatúrák csak a vérző edényeken helyezkednek el. Nincs alapja azoknak, akik nem vérzik, és nem vérzik. Ezért csak az artériákat kell kötni. Az erek megkötése (vénás vérzés leállítása) csak kivételes esetekben szükséges: 1) a levegőembólia - a nyaki erek megakadályozása érdekében -; 2) a fertőzés terjedésének megakadályozása érdekében - a medence vénái; 3) a vese renalis elváltozása esetén ajánlatos a vena renalis kötődését; 4) a lép elvonása - vena lienalis; 5) sebesültek esetén - venae iliacae internae vagy venae iliacae communis. Az utóbbi esetben a falkötést ugyanúgy alkalmazzák, mint a nyaki erekben.
A hemosztázis szempontjából nincs szükség más erek lekötésére. Igen, ez érthető: ha az érgyulladást előidéző artériákat vágják vagy kötik össze, akkor a vér nem áramlik bele, ami azt jelenti, hogy nem lehet vérzés. A vér fordított véráramlását a vénákban csak a fentiekben említett véredények vérzik.
A vénás vérzés kivágásának módjai a vágott törzsekből egy speciális leírásból nem igényelnek: ezt az általános szabályoknak megfelelően kell végezni, lágyítással vagy burkolattal. Nagy vénák sérülésekor, a vena iliaca communis-tól kezdve, lehetetlen megkötni az ereket. Ha a vérzés nem áll le a könnyű tamponációtól, javasoljuk, hogy fali vonalzatot alkalmazzunk, vagy vékony varratú vékony varratú varrással.
Rendkívül veszélyes a vénák oldalirányú károsodásának megakadályozása csavaros bilincsrel vagy bármilyen más eszközzel, éles markolópofával. Ebben az esetben elég erős károkozás van, és mélyebben kell elfogni. Az alkalmazott ligáció jelentősen csökkentheti az edény lumenét. Ezért az erek oldalirányú károsodásának kiküszöbölése érdekében előnyös egy speciális műszer használata, vagy szélsőséges esetben egy csipesz használata.
Miután a varrat vagy a ligatura távolabbi vége a lumen a véna már nem szájtátva és alvási intima ezek a hajók hamarosan kondenzált eredményeként aszeptikus gyulladást. A vértér perifériás végének szuperpozíciója, ahogy már említettük, teljesen felesleges, mivel a vezető artériák már le vannak vágva. Ellenkező esetben a vénás központi végződés csak növelheti a vérzést, mert könnyebben összenyomja a mélyebb fekvésű anasztomózisokat. A venae cavae rendszerbe felfelé szabadon folyó vér az oldalirányú ágak felé irányul, amelyek vérzéssel kezdődnek, ha nincs csillapító (pl. Kismedencei vénák).
Nem kívánatos és vénák burkolása. Ez tele van apró gallyakkal. Bár a vérzés nem kezdődik meg, de a trombus kialakulása, majd a flegmatia alba dolena megindulhat. a trombus már nagy vénák.
Mindazonáltal, amikor szükséges egy alagút alkalmazása, nagyon fontos megjegyezni: a vékonyabb az átfedő ligatúra, annál jobb (kisebb mennyiségű idegen test marad). De ugyanakkor a vékony szálakat gyakran szakadják meg. Ezért nagyon fontos olyan szálat találni, amelynek vastagsága optimálisan illeszkedik a működési vételhez. Ez a sebész írása.
Másrészről a laparoszkópiás vérzést, még a legkisebb is, soha nem szabad alábecsülni. A vérveszteség és a túlzott arrogancia mennyiségének nem megfelelő értékelése a drága idő elvesztéséhez vezethet. Hiányozni fog a lehetőség arra, hogy a laparotómia időben átmenjen.
Ha a vérzés leáll a laparoszkópos mûtétek során, a gyakori hibák a "vak" lepattanás, a szöveti befogás vagy a véralvadás egyértelmû vizuális ellenõrzés nélkül.
A vérzést csak hibátlan vizuális azonosítással és a környező szövetek vérzésének forrásának gondos eltávolításával szabad elvégezni. Győződjön meg arról, hogy megfelelő vérzéscsillapítás csak akkor lehetséges, ha a vérzés forrását észleli. Ennek megállításához tanácsos olyan eszközöket használni, amelyek tartalmazzák a koagulátort és a szívást is.
Mivel folyamatos vérzési ideje változtatni szívó eszköz hemosztatikus elégtelen, a variáns adagolás szívó keresztül egy további szúrás. Az eszköz ilyen megváltoztatására irányuló kísérlet tele van az operációs mező ismétlődő áradásával vérrel. Ha a vérzés annyira bőséges, hogy bezárja a laparoszkópos nézetet, akkor a teleszkópot azonnal tisztítani kell, és be kell fecskendezni a másik irányba vagy nagyobb távolságra a működési helytől. Ebben a helyzetben a legkényelmesebb egy ívelt teleszkóp vagy egy oldalsó optikával ellátott teleszkóp. Eszközök cseréjekor vagy optikai tisztításkor a vérzés helyét szövetekkel vagy gézzel kell tamponizálni. Ezután összeadásával szívó koagulátor és közvetlenül a vérzés helyére, a tampon eltávolítjuk, és „nyitott” a forrás a vérzés. Beleértve a szívást, egyidejűleg megpróbálja megragadni a sérült hajót. Ha ez lehetséges, akkor ne rohanjon bele. Először óvatosan ürítse ki a vért a vérző zónából. Csak akkor, vizuális kontroll alatt, koagulálja a hajót.
A kis hajók monopoláris koagulátorral vagy tüskés elektromos csipeszekkel koagulálnak. A klipek használata ebben a helyzetben nem megfelelő, mivel azokat a vérzés ágyába kell nyomni. Ebben az esetben a hajlított tű által kiváltott kötés hatékonyabb. A sebész arzenálja hemostatikus szivacsot vagy fibrin ragasztót is tartalmaz, különösen hasznos a diffúz vérzésnél.
Ha a vérzést egy bizonyos időn belül nem lehet abbahagyni, akkor laparotómiára van szükség.
Annak érdekében, hogy a műtéti terület nyitott sebészeti beavatkozásoknál továbbra is hozzáférhető maradjon, elkerülendő a szerszámok felhalmozódása a sebben. A fő vérágazathoz tartozó bilincs elhelyezését a kisebb hajók eszközének eltávolításával kell kísérni.
Távolítsa el a bilincset a tartályból ugyanabban az időben, amikor az alagútszerelvény első hurokját felhúzza. A kötés befejezése során a tartály végét a bilincshez kell tartani abban az esetben, ha a menet leesik az összekapcsoláskor.
Nagyon fontos, hogy képes legyen egyértelműen és gyorsan eltávolítani a bilincseket. Ebben az esetben a szerszám helyzete változatlan marad (azaz az, amelyikben korábban voltak). Nagyon gyakran, különösen a sebészek kezdésénél, a kapcsot az egyik kezéből a másikba kell átkapcsolni (vagy a jobb oldali kézzel könnyebb és kényelmesebb eltávolítani). Ebben az esetben a bilincs által rögzített szövetek megszakadhatnak. Ennek megakadályozása érdekében minden figyelmet a tömörítési eszközre kell összpontosítani. A zárat könnyedén és magabiztosan kell megtenni mindkét kezével. Azok számára, akik el szeretnék nyírni a bilincszárat, mielőtt eltávolítanák, javasolnia kell, hogy előzetesen megismerkedjen a készülékkel.
Az, aki ezt két kézzel végzi, nem szabad belépni az operációs asztalhoz. A sebésznek ismernie kell az általa használt valamennyi eszközt. A legkevesebb erőfeszítéssel nehéz és gyorsan, egyszerűen, anélkül, hogy mindkét kézzel eltávolíthatja a bilincseket. A legegyszerűbb edzés: nyissa meg a dobozokat egy bilincsrel, vegye ki az összes mérkőzést, tegyen egy "jól" tőlük, majd hajtsa vissza a meccset egy dobozba és zárja le. Ezt a gyakorlatot először jobbra, majd bal kézzel végezzük. Először nehéz lesz, de az úton az út meg fogja birkózni!