Terápia-NASH - Medical Encyclopedia
Akadémikus, professzor VT Ivashkin, JO Shulpekova
MMA. IM Sechenov
1980-ban, a Ludwig és mtsai. Bemutatjuk szövettani elváltozások a májban hasonló képet alkoholos hepatitis betegeknél, akik nem használják az alkohol mennyisége, ami májkárosodást. Ahhoz, hogy olvassa el ezt a feltételt, mint egy független nosological egységet ajánlottak a „psevdoalkogolny hepatitis”, „diabetikus hepatitis”, és mások. Azonban, a legtöbb használt volt a kifejezés „nem alkoholos steatohepatitis” (NASH). Az előfordulási NASH átesett betegeknél a máj biopszia mintegy 7-9% a nyugati országokban, és 1,2% Japánban. Alkoholos hepatitis előfordul 10-15-szor gyakrabban.
Kóroki tényezők és kockázati tényezők
Izolált esetekben az elsődleges és másodlagos NASH. Elsődleges NASH leggyakrabban társított endogén lipid és szénhidrát-anyagcsere. Másodlagos NASH által indukált külső hatások és fejleszti eredményeként néhány metabolikus rendellenességek, részesülő számos gyógyszer, felszívódási zavar szindróma (táblázat. 1).
Voltak esetek Nash hiány-1 antitripszin.
Körülbelül 42% -ánál nem tudja azonosítani a kockázati tényezők a fejlődő a betegség. Azt vizsgálja, hogy a szerepe a genetikai hajlam. Azoknál a betegeknél, NASH gyakoribbak heterozigóta C282Y.
A szövettani elváltozások a májban
Ez egyesíti a funkciók májsejt steatosis, gyulladás és lobular steatonekroza. A legtöbb esetben a detektált globuláris steatosis elsősorban a 3 zónában (centrilobularis) jelenléte jellemez a egyetlen nagy lipidcseppecskék a citoplazmában hepatocita magok egy offset kerülete felé a sejt.
Amikor a porlasztás steatosis májsejtekben kiderült sok kis lipidcseppecskék, a mag központjában található a sejt.
Steatosis vegyes típusú kell minősíteni atomizált legutóbb prognosztikai kedvezőtlenebb.
A májsejteket is találtak az állam a ballon degeneráció. Mivel a különböző frekvenciák észlelése hyaline borjú Mallory a ultraszerkezetében hasonlóan alkoholos hepatitis. Focal necrosist gyakran alakulnak ki, amikor atomizált steatosis. A gyulladásos beszűrődés limfocitákat tartalmazó, mononukleáris sejtek, neutrofil sejtek dominálnak.
Fibrózis jellemzi korai és sejt körüli perivenulyarnym terjedését, a 3. zónában Az uralkodó enyhén és közepesen súlyos Afibrotikus változások rögzítik 76-100% -ában; kifejezett - 15-50% -ánál. Cirrhosis diagnosztizálnak 7-16% -a felnőttek és nem jellemző, hogy gyermekkorban.
Annak ellenére, hogy a sokszínűség a kiválasztott etiológiai tényezők NASH a patogén mechanizmus még kevéssé ismert. Úgy véljük, hogy zsírmáj egy színpad előtt a fejlesztési szteatohepatitisz. Több kutató fejezte kétséges, hogy a túlzott felhalmozódása a lipidek, mint ilyen, egyik oka a másodlagos gyulladás. Az érv az, hogy a kifejezés a zsírmáj nem mindig kíséri a jelenség a hepatitis. Van egy hipotézist, hogy a gyulladásos elváltozások által kiváltott ismeretlen ingerek okoznak diszfunkció hepatociták a fejlődését steatosis. Ezzel szemben, számos papírok demonstrálja a korreláció a súlyossága steatosis és a máj fibrózis.
Zsír felhalmozódását a májban (a májsejtekben és csillag sejtek) oka lehet:
• Bejövő növekvő szabad zsírsavak (FFA) a májban;
• lassítás b-oxidációja zsírsavak máj mitokondriumokban;
• növekvő zsírsav szintézis máj mitokondriumokban;
• csökkentése szintézisének vagy kiválasztásának a nagyon kis sűrűségű lipoproteinek (VLDL).
Lehetséges mechanizmusok fejlesztése zsírmáj és steatohepatitis a háttérben a hosszú távú teljes parenterális táplálás:
• túlzottan magas glükóz infúziós oldat (meghaladja a maximális mértéke a glükóz felhasználását (4-5 g / kg) fordul elő zsírszintézist);
• túlzott bevezetése lipid emulziók (fagocitózis lipidcseppecskék a májban);
• A teljesítmény a kiegyensúlyozatlan aminosavak, zsírok és szénhidrátok (növekedéséhez vezet a intrahepatikus lipid-szintézis);
• karnitinhiány átvételét, kolin, esszenciális zsírsavakat, glutamin;
• expozíció toxikus metabolitjai aminosavak és epesavak;
• a negatív hatása az egyensúly gasztrointesztinális hormonok.
Ez arra utal, hogy függetlenül az etiológiai tényezők steatosis alapján a gyulladásos és a nekrotikus elváltozások a májban hazugság egyetemes mechanizmusokat. Ahogy vysokoreaktogennymi vegyületek, FFA szubsztrátumokkal lipidperoxidáció (LPO). LPO kíséri duzzanat mitokondriumok, lizoszómák morzsalékonysága, zavara a sejtmembrán integritását. POL termékek serkentik a kollagén képződését, továbbá képződését közvetítik Mallory szervek (Fat térhálósított citokeratin monomerek).
A mechanizmus fejlesztése szteatohepatitisz szövődményeként a hosszú távú teljes parenterális táplálás továbbra is ismeretlen. Ő valószínűleg multifaktoriális jellegű.
Amikor felszívódási zavar szindróma patogenetikai jelentőséggel hiány táplálkozási tényezők (metionin, kolin, szintéziséhez szükséges lecitin), és a gyors fogyás (fokozott mobilizálása szabad zsírsavak zsír raktárak).
Megvizsgáltuk néhány mechanizmusok másodlagos gyógyszer NASH. A következőket lehet példaként.
A metabolizmusát acetilszalicilsav és a nátrium-valproát részt koenzim A - b-katalizátor FFA oxidációt. Az alkalmazás ezen gyógyszerek fejlesztése „újraelosztó deficit” koenzim
Tetraciklin, amellett, hogy a hatalmas befolyása a b-oxidációja FFA, megsérti a váladék a TG májsejtekben.
Amiodaron gátolja nemcsak a b-oxidáció a mitokondriumokban (felhalmozódásához vezet a lipidperoxidáció szubsztrátok), hanem ad egy folyamat elektrontranszfer a légzési láncban, hozzájárul a reaktív oxigén fajták. Ezért hepatotoxikus hatása nem korlátozódik az amiodaron általában kifejezve steatosis és a NASH fejlődését. Azt is feltételezzük, hogy az amiodaron (metabolitjai?), És a társ-trimoxazole gátolják lizoszómális lebontás foszfolipidek, ami a fejlesztési fosfolipidoza.
Az ösztrogének okoznak ultrastruktúrális változásokat a mitokondriumok elnyomása b-oxidációs folyamatok.
a-interferon blokkoló transzkripcióját mitokondriális DNS-t.
A genetikai hajlam, hogy a fejlesztés a NASH szintén kapcsolatban van a felhalmozási potenciálisan toxikus szabad zsírsavak a citoplazmában. Veleszületett hibák zsírsav b-oxidáció következménye lehet megsértése Capture karnitin hepatociták, „orsó” transzfer zsírsavak a mitokondriumba (áramlási érintő számos enzim és a karnitin), diszfunkció bármiféle kapcsolat multienzim komplex b-oxidáció. Változások a mitokondriális DNS-szerkezet rendszer kíséri gátlása oxidatív foszforiláció és a helyreállítás szükséges b-NADH oxidációját és FADH2. Ezekben az esetekben, dolgozzanak ki, általában a több szervet érintő betegség.
Veleszületett karbamid szintézis a felhalmozódása ammónia májban, gátló b-a zsírsavak oxidációját.
Ott patogenetikai párhuzamosan morfológiai jellemzői a steatosis hepatitis (táblázat. 2).
A legtöbb beteg NASH (65-80%) - A nők általában túlsúlyos, 10-40% feletti az ideális. Inzulinfüggő diabetes mellitus megtalálható 25-75% -ánál.
A betegek átlagéletkora a diagnózis idején a NASH 50 éves.
A betegek többsége (48-100%), a tünetek a májbetegségek hiányoznak. A kisebb rész, leggyakrabban gyermekeknél, jelzett meghatározatlan kellemetlen hasi érzés vagy nehézség, sajgó fájdalom a jobb felső negyedben a has (néha - súlyosbította mozgása), kifejezett aszténiás szindróma. Amikor porlasztása steatosis alakulhat vérzéses epizódok, valamint a syncope, hipotenzió, sokk (feltehetően közvetíti a befolyása a felszabadult a gyulladás során a tumor nekrózis faktor).
Betegek korábban nem diagnosztizált NASH gyakran menni az orvoshoz, a többi fájdalmas állapotok, például a szívkoszorúér-betegség, magas vérnyomás, pajzsmirigy, epekövesség, stb, és a felmérésben feltárt rendellenességek májminták. Diagnózis igényli kizárását a primer NASH a gyógyszer-expozíció, hogy megvan a képessége, hogy indukálják a másodlagos NASH.
Amikor nézve 75% -ánál a NASH kiderült hepatomegalia, a máj széle sima. Splenomegalia fordul elő mintegy 25% -ában. Sárgaság, hasvízkór, „a máj jelek” ritkán mutatható ki. A testtömeg index az egyetlen független tényező értékelésére mértékét zsírmáj.
A leggyakrabban észlelt fokozott aktivitása szérum AST 2-3 alkalommal, és az ALT 2-10-szer, mint a norma. Értékelés arány AST / ALT nem teszi lehetővé, hogy különbséget alkoholos hepatitis és NASH. Az arány a AST / ALT nagyobb, mint 3 érzékel körülbelül 32% -ánál a NASH, mint 1 - betegek 40% -a.
Hyperbilirubinemia (a tartományban 25-35 mmol / l) fordul elő 12-17% -ában, szignifikánsan magasabb szérum bilirubin szint fennmarad a normális határokon belül. Alkalikus foszfatáz aktivitás mérsékelten emelkedett 40-60% -ánál. Megsértése belkovosinteticheskoy máj maloharakterno Nash. Amikor a porlasztás steatosis lehet csökkenését protrombin index.
Változások a immunológiai paraméterek, hasonló betegeknél megfigyelt autoimmun hepatitisz, találhatók gyakran az elsődleges NASH: hipergammaglobulinémiával - a 13-30% -ában, antitestek nukleáris antigén-titerének 1: 40-1: 320-40% -ánál. Az antitestek simaizom hiányzik.
A hiperlipidémia (hipertrigliceridémia és hiperkoleszterinémia) kimutatható mintegy 20% -ánál. Azoknál a betegeknél, túlzott testsúly (150-300% ideális), lipid anyagcsere (különösen - a IV típusú hiperlipidémia) található több mint az esetek felében, és ez kombinálva kevésbé súlyos fibrotikus változások a májban.
A durva az zsírmáj a zsírmáj jelenségek általában viszonylag jóindulatú. Amikor porlasztása steatosis mértéke a májbetegség progressziójának fenti becslés több súlyos.
Az a lehetőség, hosszú távú nyomon követése betegek elvégzésére egy sor morfológiai vizsgálatok a máj korlátozott. Számos tanulmány az ilyen nagyon változó. Spontán javulás a máj szövettani 3,5 év után a megfigyelés volt megfigyelhető 3% -ánál, a progresszióját gyulladásos változások és fibrózist 5-38%, dekompenzált májfunkció fordult elő 0-2% -ánál. Májzsugorodás megfigyelt 0-15% -ában (az összehasonlítást az alkoholos hepatitis - a 38-50% -ánál ugyanebben az időszakban).
Azoknál a betegeknél, NASH 5- és 10-éves túlélési arány sorrendben 67 és 59% -kal (38 és 15% - betegek alkoholos hepatitis).
A legfontosabb kockázati tényező a predikciós májfibrózis progresszió cirrózis kimenetele azonosított:
• aktivitás arányát az AST / ALT> 1.
Betegek ezeket a kockázati tényezőket, a legcélszerűbb elvégezni májbiopszia tevékenységének értékelése a folyamat.
Fokozott transzferrin szaturáció vas pozitívan korrelál a súlyos fibrózis a májban. Azoknál a nőknél, a mértéke a máj fibrózis során a NASH rendszerint még kifejezettebb. Azonban az életkor, testsúly, jelenléte cukorbetegség, és az arány a aktivitásának AST / ALT jelentősége vasanyagcsere mutatók és a beteg nemétől, a kockázat értékelésekor alacsony volt cirrhosisos változások.
Amikor együtt a hepatitis C vírus steatosis betegeknél túlsúlyos előrehaladásának sebességét fibrózis a májban megnövekedett.
Klinikai és biokémiai markerek NASH nem elég specifikusak. beteg felmérési program célja a kizárás más májbetegségek:
- megszünteti a vírusos fertőzés (felfedezéséhez HBs-AG, HCV-AB);
- meg kell szüntetni Konovalova-Wilson-kór (vizsgálja vér cöruloplazmin);
- célszerű kizárni veleszületett hiánya a1-antitripszin;
- törli idiopátiás (genetikai) haemochromatosis (megvizsgálja vasanyagcsere, állapotának kiértékeléséhez más szervek);
- kizárja az autoimmun hepatitis (értékeli titereit antinukleáris antitestek, ellenanyagok simaizom, célszerű tanulmányozni mitokondriális antitestek és LKM-I).
Az alapja diagnosztizálására NASH a morfológiai vizsgálata a máj. De kivéve anamnézis adatait (kivéve a beteg alkoholban hepatotoxikus dózis - 20 ml etanol naponta), hisztológiai lehetetlen különbséget tenni NASH és alkoholos hepatitis.
Resistant két-szeres növekedését transzaminázok a páciens vérében kezelés alatt amiodaron igényel májbiopszia.
Növelésével aktivitásának szérum transz aminaz részesülő betegek metotrexát, az adagot csökkenteni kell, majd egy átmeneti szüneteltetése, ha a szint az enzimek nem normalizált. Szükséges, hogy megvitassák a kérdést a májbiopszia a kezelés előtt folytatódik.
Nem kifejlesztett szigorú rendszere betegek kezelésében NASH. Amikor kiválasztunk egy kezelési megközelítés figyelembe veszi a háttérzaj jelenlétében betegségek és állapotok, a kockázati tényezők.
Egy fokozatos, mérsékelt fogyás leghatékonyabb esetekben a NASH a háttérben az elhízás és a cukorbetegség, és kíséri pozitív dinamika a klinikai és laboratóriumi paraméterek, szövettani aktivitási index csökkenése. Drasztikus fogyás romlásához vezethet a betegség.
És sebészeti technikákat konzervatív terápiák
Amint azt a speciális vizsgálatokat olyan betegeknél, akiknek testtömege 175% az ideális, mielőtt a gastroplasty az elhízás, NASH volt kimutatható 73% -ában, egy évvel a műtét után - az esetek 40% -ában. Ez csökkenti a súlyosságát gyulladásos elváltozások a májban.
Csökken a testsúly követő évben ilyenfajta műveletek figyelhető meg 12-42% -ánál. Overlay ileoeyunalnogo anastomosis, annak ellenére, hogy a megfigyelt csökkenése testsúly, vezet a progresszió steatosis és fibrotikus változások a májban.
Ami a progressziójának májelégtelenségben gazdaság ortotopikus májátültetés lehet szükség (OTP). Relapszus steatohepatitis a allograft (megfigyelési idő - 3 hét, 24 hónap), különösen a kockázati tényezők jelenlétét a fejlesztési zsírmáj és steatohepatitis. Általában az OTP hatékony kezelés májelégtelenség NASH, de a hosszú távú eredmények magyarázatot igényel.
Készítmények normalizálja lipid metabolizmust, és amelynek közvetlen sejtvédő hatás biztosítására. Hatásának vizsgálata a klofibrát a NASH, kombinálva hipertrigliceridémia, létrehozott egy jelentős javulást a lipid profil. A hatás azonban a nem híres szteatohepatitisz.
Vizsgáljuk a terápiás hatékonysága UDCA készítmények (UDCA). Azt feltételezi, hogy az utóbbi citoprotektív, membrán stabilizáló hatását. A kísérleti tanulmányok UDCA (dózisban 13-15 mg / kg / nap) 12 hónapig, kíséretében jelentős javulást májfunkciós tesztek, csökkentik a máj steatosis jelenségek, anélkül, hogy jelentős testtömegcsökkenést.
Alapján patogenezisének NASH, a használata tartalmazó helyi készítményeket „esszenciális” foszfolipidek, amelyek a fő komponenseket, a szerkezet a sejtmembránok és az organellumok máj normalizáló hatást gyakorol a metabolizmus lipidek, fehérjék és méregtelenítő funkcióit a máj; helyreállítása és megtartása a celluláris szerkezet a máj és fosfolipidzavisimye enzimatikus rendszer. A kábítószer-Essentiale H jelentése a legjobb kombináció alapvető foszfolipidek kezelésére NASH. Készítmény megfelel a legújabb trendeket a globális gyógyszeripari, amely abban áll, maximalizálva a eiváiasztóeszközök ható gyógyszerek. Hiánya vitaminok Essentiale N megadja a lehetőséget az egyéni gyógyászati hatásokat.
Célja metronidazol jelenlétében ileoeyunalnogo anasztomózist a szindróma a felszívódási zavar és bakteriális elszaporodását csökkenését eredményezi a súlyosságát steatosis hepatitis. Ennek fontosságát készítmény a kezdeti NASH nem állapítható meg.
A felmérés a nagy csoportok betegek cryptogen cirrhosis, beletartozik egy olyan értékelés társbetegségek és a kockázati tényezők, hagyjuk azt sugallják, hogy sok esetben (60-80%), a májzsugorodás „ismeretlen etiológiájú” fejlődő ellen jelenített NASH. Ez különösen fontos az idős cukorbetegségben szenvedő betegek es típusú cukorbetegség, a nők túlsúlyos. Ugyanakkor indokolatlanul elutasítja a valószínűsége, hogy a betegség, akiknek nincs nyilvánvaló rizikófaktorai NASH.
Kombinációi „lényegi” foszfolipidek -
Essentiale N (kereskedelmi név)
Alkalmazások a cikkhez