A nyelőcsőstentáció fontossága a nyelőcső szűkületek konzervatív kezelésében, az eurolab, a tudományos
Több új típusú stent kifejlesztésével továbbfejlesztették a nyelőcső stenting technikáját. Ezeket a típusú stenteket antireflux szelepekkel, belső műanyag bevonattal és megfogókulccsal látták el. A gondos beavatkozással fontos a dysphagia kezelése. A rosszindulatú szűkületek recanalizációjához számos nem sebészeti palliatív technikát alkalmaznak, beleértve a nyelőcsőstentést is. Más technikák is intraluminális lézer terápia, fotodinámiás terápia, argon-plazma és a bipoláris elektrokautert, etanol injektálását és intrakavitarnaya brachyterápia. Annak ellenére, hogy a kezdeti költségek fém stentet magas, a teljes költség ez a kezelés kevésbé képest más típusú palliatív ellátást igénylő végrehajtásának többszörös eljárások a beteg kórházi kezelésre szorult.
A Frimberger 1983-ban írta le először a növekvő fém spirál stentek endoszkópos bevezetését (12). Jelenleg legalább nyolc különböző típusú fém stentek bevont és anélkül, hogy néhány közülük szerelve anti-reflux szelepek (13, 14). Modern magától növekvő fém stentek segítségével állítja be egy kis kaliberű szállítási rendszerek, így gyakran nincs szükség előzetes tágulást. Kezdetben a stentet a dysphagia csökkentésére használták a nem működő nyelőcsőrákban szenvedő betegeknél. A további indikációk közé relapszusok anasztomózis zóna és tumorok A mediastinum, nyelőcső okozva kompressziós (4, 15-37). Nagy vizsgálatokban beszámoltak a tracheoesophagealis fistulák és a nyelőcső perforációinak stenteléséről (16, 17, 21, 28, 33, 37, 38), 80-100% hatékonysággal. A fistulákkal és / vagy perforációval végzett stentelés nem zárja ki a kemoterápiás, sugárkezelési vagy sebészeti kezelést. Nagy átmérőjű sztentek (20-25 mm) behelyezése szükségessé teheti, hogy megfelelően zárja le a fistulákat vagy perforációkat azokban a betegekben, akik rosszindulatú szűkületeket keresnek vissza. Ilyen körülmények között előnyös a műanyag ballonos stent (Wilson-Cook) endoszkópos befecskendezése, amely biztosítja a stent megfelelő rögzítését.
Általában a stentelést a nyelőcső tumor elzáródásához használják. Egyéb jelzések:
1. Az anasztomózis zónában a posztoperatív daganatok kiújulása.
2. Elsődleges vagy metasztatikus mediastinalis tumorok, amelyek nyelőcső tömörítést okoznak (30).
3. tracheo-nyelőcső-fistulák.
4. A nyelőcső perforációja, rendszerint iatrogén, endoszkópiában vagy a szűkület dilatációjában.
5. A nyelőcső-gyulladáscsillapítások fistuláinak kezelése (32).
6. A nyelőcső jóindulatú szűkítése (39, 40).
A fejlett nyelőcsőrák hagyományos kezelési módjai a műtét, a radioterápia és / vagy a kemoterápia a nyelőcső stenteléssel kombinálva. A nyelőcső tumoros szűkületének recanalizálására más technológiákat alkalmaznak, a leggyakoribb a lézerterápia. nyelőcső stenteléssel szövettanilag igazolt rosszindulatú daganatok kell végezni, miután alaposan radiológiai stádium olyan esetekben, amikor más terápiás hatás tekinthető megfelelő vagy hatástalannak bizonyult.
A nyelőcsőrák kezelésének fontos lépése a TNM osztályozás szerinti alapos megfigyelés. Daganatok szakaszában 0, I és II tekinti potenciálisan gyógyítható a műtét, a daganatok stádium III ritkán egy orvosi értelemben operálható tumorok szakaszban IV általában gyógyíthatatlan és működésképtelenné.
A nyelőcsőrák fő prognosztikai tényezői a nyelőcső falának tumorérzékenységének mélysége és a limfogén metasztázisok jelenléte. Az elsődleges staging fő módszerei CT és endoszkópos ultrahangvizsgálat (EUS). A T1 és T2 tumorok differenciáldiagnózisában a CT lehetősége korlátozott, az esetek mintegy 40% -a alábecsüli a stádiumot. A CT pontossága a limfogén metasztázisok kimutatásában 55% és 63% között van (41). Általában az 1 cm-nél nagyobb nyirokcsomókat érinti, az alfunkcionális nyirokcsomók érintettek, ha azok legkisebb mérete több mint 8 mm (42).
Az EUS pontossága 80-85% a T-szakaszban és 70-75% az N-szakaszban (41). Sajnálatos módon az EUS nem eléggé informatív a neoadjuváns terápia miatti fibrózis és gyulladás differenciáldiagnosztikájában és a maradék daganat jelenlétében. Jelentős tumorszűkület esetén az EUS nem lehetséges. Egyéb diagnosztikai módszerek közé tartozik az MRI, a pozitron emissziós tomográfia, a thoracoscopy és a laparoszkópia. Az MRI-nek nincs előnye a CT-vel szemben a tumor resectability meghatározásában (43).
A sebészeti műtét az operatív nyelőcsőrák kezelésének választási módja, az esetek 10-30% -ában 10-20% -os 5 éves túlélési arány mellett történik. Az I. és II. Korai szakaszban, a nyirokcsomó érintettségének hiányában, a műtéti reszekció az 5 éves túlélési arányt 40% -ra növeli (45). A kezelés idején azonban a legtöbb beteg már a III. És IV. Stádiumban van. Kísérleteztek a neoadjuváns kombinált kemo-radioterápiás sebészeti kezelés eredményeinek javításával. A kombinált kezelés alkalmazása a túlélés bizonyos fokozódásához vezetett, de a gyógyszerek toxikus hatásai miatt a komplikációk előfordulási gyakorisága és a műtéti letalitás nőtt. Nem gyógyítható és gyógyíthatatlan esetekben, valamint a helyi relapszusok kialakulásával más terápiás technikák is alkalmazhatók. A palliatív kezelésnek két célja van: a) a dysphagia csökkentése; b) a túlélési arány növekedése. Ebből a célból izolált sugárterápiát vagy helyi kezeléssel kombinált kémiai kezelést alkalmaznak a dysphagia csökkentésére (46, 47). A kezelési tervet egyénileg szabják meg: a) a daganat állapota; b) tünetek; c) a beteg kora és általános állapota; d) a beteg vágya.
Vannak nem sebészeti palliatív technikák.
Intraluminalis lézerterápia
Ezt a kezelést (Nd: YA6) a legszélesebb körben alkalmazzák, különösen rövid szűkületekkel vagy a tumor nagy intraluminális komponensével. Javulást lehet elérni a betegek 80% -ában. Rendszerint 4-8 héten át szükség van ismételt kezelésre. Véletlenszerű vizsgálatban azonban megállapítást nyert, hogy a lézerpusztulás palliatív hatása rosszabb, mint a fémes stenting (20). A tanulmányban Gevers és mtsai. (11) nem volt különbség a dysphagia javulásában a lézerterápia, a műanyag stent és a fém stentelés között. A Konigsrainer és mtsai. (36) csak kis különbséget mutatott a dysphagia javulásában, valamint a fémes stent és a lézerterápia és a sugárkezelés kombinációjának eredményei között. A lézerterápia gyakori szövődményei a tumorperforáció és a súlyos vérzés. A komplikációk és halálozási arányok általános incidenciája 5% és 9% között van (3). A külső besugárzás és a lézerterápia kombinációja csökkenti a lézerterápia ismétlődő üléseinek számát (48). Úgy gondolják, hogy a lézerterápia a választás lehetõsége azoknak a betegeknek, akik kiszámítható rövid várható élettartammal rendelkeznek (11).
Fotodinamikus terápia (PDT)
Intravénás porfirin fényérzékeny anyag (nátrium-porfiler / Photofrin) vezet, hogy a szelektív felhalmozódását a malignus szövetekben, amit azután le lehet semmisíteni hatását lézersugarak. A betegek több mint 90% -ában a dysphagia megkönnyebbülésének eredménye jobb, mint az egyszerű lézeres expozíció (49-51). A perforációk gyakorisága is csökken. előzetes kitágulásra nincs szükség. A PDT korlátai a berendezés magas költsége és a sugarak behatolásának felületi mélysége a tumorba, ami gyakran ismételt kezelést igényel. A fényérzékeny anyagok bevezetésének mellékhatásai ismertek, a betegeknek kerülniük kell a közvetlen napsugárzás hatását.
Argon - plazma vagy bipoláris elektrokoaguláció
Ezek a technikák közvetlen daganatkoagulációt jelentenek endoszkópos kontroll alatt. A nyelőcső szűkületével előzetesen dilatációra van szükség, hogy a koaguláló készülék távoli legyen a daganathoz. A kezelés az esetek több mint 80% -ában (52), melynek szövődménye körülbelül 8% (főleg a perforáció miatt). A berendezés viszonylag olcsó, de a betegek 26% -a ismételt kezelést igényel.
A tiszta alkohol bejuttatása a daganathoz közvetlen endoszkópos kontroll alatt tumor nekrózist okoz. Előzetes dilatációra van szükség. A komplikációk előfordulási gyakorisága alacsonyabb, mint a termikus abláció módszerei, de a korai relapszus gyakorisága nagy. A technika alkalmazásának tapasztalatai továbbra is korlátozottak (53-55).
Mindegyik leírt módszert alkalmazhatjuk a tumorcsírázás és az epithelialis hyperplasia kezelésére olyan betegeknél, akik stenteltek.
A nyelőcsőrák palliatív és terápiás célra használatosak (57). A pikkelysejtes karcinóma általában érzékenyebb a külső sugárzásra, mint az adenokarcinóma, azonban a kezelés első hetében a dysphagia rendszerint felépül. Kemoterápiás kezelés is alkalmazható.
Kombinált kemoterápia
Ez a módszer nem csak az esetek 90% -ában elősegíti a dysphagia kialakulását, hanem 50% -os választ ad a fejlett malignus daganatokban szenvedő betegeknél (58).
A nyelőcső stentálása jóindulatú betegségekben
Modern fém stentek
A stentek gyártjuk vagy Nitinol (titán - nikkel ötvözet) vagy rozsdamentes acélból: azok a összenyomott állapotban egy kis átmérőjű szerelési (10-16 F). A Nitinol hõmérsékleti memóriával rendelkezik, amely a testhõmérséklet hatására megnöveli a tágulást. A proximális végnél lévő legtöbb stentnek kiterjesztése van a disztális migráció megakadályozására.
Vannak fedetlen sztentek és stentek műanyag belső és / vagy külső bevonattal. A bevonat nélküli stentek előnye kevésbé hangsúlyos migrációs képesség, különösen a cardia területén. Azonban a fedetlen stentek hajlamosabbak a daganat csírázására, ezért a jelenleg bevont stenteket főleg használják. Rendszerint a sztenteket röntgenkészülékbe fecskendezik be, ami biztosítja azok pontos telepítését.
A következő típusú modern stentek léteznek:
1. Gianturco - Z stent (Cook UK ltd). Rozsdamentes acélból készült polietilén bevonattal és kiterjesztéssel a végein a migráció megakadályozása érdekében. A cardia zóna beültetéséhez kialakították az antireflux disztális szelepeket (6, 10, 17, 21, 26).
2. Ultraflex (Boston Scientific). A Nitinol hálóból készült, a bevonattal és a bevonattal ellátott opciókban kapható. A legkevesebb sugárirányú rugalmasság, de a legnagyobb rugalmasság. Ezeket a típusú stenteket előnyben részesítik a nyelőcső felső harmadának (18-20, 22, 33) szűkületére és szűkítésére.
3. Flamingo Wallstent (Boston Scientific Kft.). Rozsdamentes ötvözetből készült, szűkítő stent és csak belülről (35) fedett. Csak a cardia zónában használható, mert Kúpos alakja megakadályozza a disztális migrációt.
4. Wallstent (Boston Sdientific ltd). A sztent a belső sziiikon bevonattal ellátott végeihez képest rozsdamentes ötvözetből készült, csőszerű hálóval (16, 20, 22, 28).
5. Esophacoil (Kimal plc). A bevonat nélküli stent egyszerű Nitinol szálból készül (27, 31).
6. Ferx-Ella stent (Radiologic ltd). Rozsdamentes acélból készült külső és belső polietilén bevonattal, távoli antireflux szeleppel (14) ellátva.
7. Choo Stent (Diagmed). A Nitinol poliuretán bevonatból készült, fel van szerelve egy elszívással ellátott menet (40). Belső, disztális antireflux szelepes változatot is fejlesztettek.
8. Memotherm (C.R.Bard). Nitinol fonott stent belső és külső PTFE bevonattal (28).
9. Csípje be a stentet. Módosított Gianturco Z-stent rozsdamentes acélból, poliuretán bevonattal (34). Van egy kivehető verzió is, amelyhez csatolt menet (39) van.
A sztentek költsége 750 és 1000 font között van, a hossztól és a gyártótól függően. A legtöbb stent belső átmérője 18-22 mm, teljes hosszabbítással, a végeiken pedig a csúszás megakadályozására szolgáló kiterjesztések vannak. Sok esetben nincs szükség a nyelőcső szűkületének előzetes dilatációjára; a szerelési rendszer kis átmérőjű. A nyelvi szűkületek stentálása több stentet igényel annak biztosítására, hogy a szűkület átfedésekor 1 cm-rel a stenosis felett és alatt helyezkedjen el. A distalis vagy proximális sztent migrációnál egy második stent, amely általában bevonat nélküli, behelyezhető a stentbe. Egy másik változatban a stent endoszkópos extrakciója lehetséges.
A közeljövőben a mellkasi fájdalom a betegek majdnem 100% -ában fejlődik (19), de a betegek kevesebb, mint 13% -ában a tartós fájdalom továbbra is fennáll. Intenzív fájdalom alakulhat ki magas szűkületekkel és nagy átmérőjű sztentekkel (15). A betegek 10-20% -ában (11, 15, 17, 19) súlyos szövődmények, mint például vérzés, perforáció, aspiráció, láz és fistula alakulnak ki. Az eljárásokhoz kapcsolódó halálesetek ritkák, bár az egyik vizsgálat a vérzés és a vágyódás miatt bekövetkezett 7% -os halálozásról számol be (20). A 30 napos halálozási arány 26% (34). A bevonat nélküli stentek migrációja 0-3%, a cardia zóna (20, 24) sztentelésével 6% -ra emelkedik. A bevont stentek migrációjának gyakorisága 25% -ról 32% -ra nő, a gasztrointesztinális átmenet stentálása (13, 19, 24). Előfordulhat, hogy ismétlődő beavatkozás (17, 18). A lefedett stenteket az emésztőrendszer és a trachealis fistula és a perforáció zárásához kell használni. A nyelőcső felső harmadának szűkítése után (68) jelentettek ritka eseteket a légcső összenyomásáról. Az előzetes dilatáció, a termikus abláció vagy a PDT növeli a stentben szenvedő komplikációk kockázatát (69). A sugárterápia növeli a sztent migráció valószínűségét is (70).
A stentelés után ismételt beavatkozások nem ritkák. A legtöbb esetben a daganat csírázása bevonat nélküli stentekkel (8-35%). Ugyanakkor a bevont stentek csírázása ritka (18, 20, 24). Retrospektív vizsgálat szerint a daganatcsillapítás visszaesése az esetek 60% -ában alakult ki, de a legtöbb esetben bevonat nélküli stentet adtak be (71). A fele a stent átfedés nem miatt a tumor terjedését, ennek eredményeként a jóindulatú epiteliális hiperplázia, a növekedés a granulációs szövet és fibrózis (71). A kezelés visszatérő szűkület képezhetők lézeres kezelés, fotodinamikus terápia, argon-plazma koaguláció, alkohol injekció vagy restentirovaniya. Egyéb késői komplikációk közé tartozik a vérzés (3-10%), fekélyes oesophagitis (7%), perforáció vagy sipolyok (5%) a sztent viszont (5%), a migráció a sztent (5%) és a törés a stent (2%).
Wang et al. (72) megállapította, hogy a életveszélyes szövődmények (masszív vérzés, sipolyok, perforáció, kompressziós a légcső) gyakrabban során alakulnak sztentelés proximális harmadik a nyelőcső. Az Ultraflex stentek használata kevesebb komplikációval jár együtt a Gianturco stentekhez vagy a Wallstenthez képest.
A 77% és 168 nap közötti stentelés után (5.36) átlagos túlélést jelentettek. Egy tanulmány szerint a sugárzás vagy gyógyszeres kezelés alatt álló betegeknél (318) 318 napos stentelés után átlagos túlélést jelentettek (69).
Stenteléssel malignus sztenózisok jóindulatú szűkületek a nyelőcső és tovább növekszik az új antireflux (13, 14), az anti-migráció stentek egy belső műanyag bevonat (73) és a visszanyerhető sztent (39). A betegek többsége (75-90%) a stentelés után visszatér normál táplálékká. Kezdetben azt feltételezték, hogy a sztentelése malignus szűkületek lehetnek egyetlen eljárást, de később kiderült, hogy kiújulást alakul esetek 60% -ában (71), és igényel ismételt beavatkozások. A túlélést megnövelheti az adjuváns kemoradioterápia vagy az intraluminalis brachyoterápia használatával a stentelés előtt vagy után, de a stenteléssel járó komplikációk valószínűsége nő. További kutatásra van szükség. Annak ellenére, hogy a magas költségek a tágítható fém stentek, a teljes költség beültetés a kevesebb, mint a költsége más módszerek palliatív, amelyek gyakran multiplexszel kapcsolatos beavatkozásokat és megnövekedett hossza kórházi (4, 21, 74). A palliatív ellátás módjának kiválasztásakor a nyelőcső rosszindulatú daganataival rendelkező betegek esetében meghatározó tényező a személyes tapasztalat és a berendezések rendelkezésre állása. Hangsúlyozni kell, hogy a stentelést csak a tumor pontos felépítése után lehet végrehajtani.