Allsurgery - akut appendicitis kezelése
A világméretű sebészek óriási tapasztalata határozottan megállapította, hogy az akut nyelőcsőgyulladás esetén a korai működés az egyetlen racionális kezelési módszer. Miután heves és szenvedélyes vita, amely majdnem teljes időtartama alatt aszeptikus technikát, már előadott, végül elvének kötelező sürgős sebészeti kezelés az akut vakbélgyulladás minden esetben, mind a súlyt a kezdet. Bebizonyosodott, hogy a korábbi vermiformes függeléket eltávolítják, annál jobbak az akut appendicitisz operatív kezelésének eredményei.
Az akut appendicitis Yu. Yu. Janelidze korai sebészeti kezelésének támogatója 1934-ben a következőket írta: "A leginkább nyereséges az első 12-24 órás műtét. És ha minden esetben sikerült elvégezni a műveletet a megadott időtartamon belül, akkor a művelet elfogadhatóságával kapcsolatos viták önmagukban is megállnának. A későbbi műveletek során gyakran követett számos és különböző posztoperatív szövődményről szóló fejezet majdnem teljesen lezárult; nem tudnánk még korlátozottabb peritonitist, sem nehéz a folyadékban, sem reménytelen a pileflebitis végére "
Ennek az állításnak az érvényességét megerősíti az akut appendicitisz műtét utáni minden további tapasztalat. A korai beavatkozásnak köszönhetően az akut hasnyálmirigy-gyulladás letagálódása minimálisra csökkent, és a betegség komplikációi nagyon ritkák.
A betegség kezelésére a következő rendelkezéseket lehet megfogalmazni.
1. Az akut appendicitis sürgősségi sebészeti beavatkozása minden esetben feltüntethető, ha nincs nyilvánvaló gyulladásos infiltráció. Gyulladásos infiltrátum jelenlétében a műtéti beavatkozások csak akkor fordulnak elő, ha a gyomorfehérje van.
2. A mûtét indikációinak meghatározásakor a betegség idõtartama és a továbbítandó rohamok száma nem fontos.
3. A sürgősségi sebészeti beavatkozás minden olyan akut mellékvesebetegségben szenved. Az akut orrnyálkahártya gyenge eseteinek sebészeti beavatkozása nem elfogadható.
A konzervatív gyógyszerek alkalmazása, beleértve az antibiotikumokat, még nem versenyezhet a sebészeti beavatkozással. Az akut appendicitis sebészeti beavatkozásának megtagadása súlyos vagy halálos szövődmények kockázatával jár. Ez a veszély még a leggyorsabb betegségben is fennáll; a betegség súlyos klinikai képében (destruktív csecsemőgyulladás) ez a kockázat elkerülhetetlen.
Természetesen az akut hasmenéses sebészeti beavatkozásra utaló jeleket a diagnózis után adják. Ha a diagnózis nem egyértelmű, akkor a következő néhány órában meg kell figyelni a pácienst és a rendelkezésre álló klinikai és laboratóriumi vizsgálati módszereket. Ha nem lehet pontos diagnózist és a betegség progresszióját megállapítani, akkor megengedhető a hasi üreg megnyitása a fájdalmas fókusz kimutatására és megszüntetésére. A probléma megoldásához az orvosnak a klinikai tapasztalatokra, a történelem és az objektív kutatási adatok gondos értékelésére, valamint a beteg monitorozásának eredményeinek rögzítésére kell támaszkodnia.
Az akut appendicitisz sürgősségi sebészeti beavatkozásával szembeni ellenjavallatok nagyon korlátozottak, és a következőkre térnek vissza. Akut appendicitis jelenléte a beszivárgási szakaszban. Ilyen esetekben konzervatív kezelés (pihenés, antibiotikumok, helyi hőkezelés, UHF) jelezhető. Az ilyen betegek infiltrációjának teljes feloldása után szükséges, hogy a kórháznak kiürítés nélkül működjön. A tapasztalatok azt mutatják, hogy sok, a függőleges infiltrátumon átesett beteg nem ért egyet a műtéttelenséggel, és gyakran visszatér a sebészeti intézményekhez, akut mellékvese-gyulladás ismételt támadásaival. Ilyen esetekben a kényszerített sürgősségi beavatkozás veszélyesebb, mint egy tervezett beavatkozás a gyulladásos folyamat leépülésének időszakában.
Az appendectomia technikája. A sebészek többsége úgy véli, hogy a tetőgyógyulásban a legjobb a Volkovich-Mak-Berneja hasfalának vágása. Ebben az országban ez a hozzáférés a legelterjedtebb. A Volkovich-McBurney-hoz való hozzáférésnek három fontos előnye van: 1) főszabály szerint a vetület megfelel a cecum és a vermiform függelék helyzetének; 2) ezzel a bemetszéssel a hasfal idegei kevésbé sérültek; 3) a posztoperatív hernik legkisebb százalékát adja, mivel kevés kárt okoz a szövetekben, és nem idegesít a beidegzésükből.
Ha nehéz esetekben, ahol az említett elérési nem tudják biztosítani a kiterjedt műveleteket felülvizsgálata során a hasüregben, a metszés kell terjeszteni keresztirányban az elülső hüvelyfal boncolása egyenes hasizom, és ha szükséges - és a hátsó fal.
Egyes sebészek nagyon szűk metszést eredményeznek. A kis metszést kozmetikai okokból, valamint azért, mert kevesebb fájdalomcsillapítást ad a posztoperatív időszakban. Valójában ezek a bemetszések gyakran károsak, mivel nem engedik meg a hasüreg megvizsgálását és a patológiás változások természetének megértését. Ennek eredményeként súlyos diagnosztikai hibák léphetnek fel a művelet során. A sebész megpróbálja kompenzálni a hasfal megfertőzésének hiányát a hasfal túlzott nyújtásával, ezért egy kis bemetszéssel a szöveteket sokkal jobban dagasztják, mint elég disszekcióval. Végül, a cecum nehezebb eltávolítani egy keskeny lyukon keresztül a hasfalon, és több sérült.
Az appendectomia esetében a metszésnek olyannak kell lennie, hogy biztonságosan és helyesen végezhesse el a műtétet anélkül, hogy túlzott szöveti károsodást okozna, és elegendő kilátással rendelkezik az ileocetális szögre.
A művelet lefolyása. Más műtéti beavatkozás során a beillesztés szabványosítása így bizonyult veszélyesnek, mint ebben. Nem lehet ilyen szakasz, amelyet akkor kell használni mindenkor, mint a függelék - egy mozgó része a test, és ez lehet bárhol - jobb alsó kvadráns, a medence, a felszálló vastagbélben, és még esetenként - a bal oldalán a has (2. ábra. és 3). A sebész meghatározza a függelék elhelyezkedését, elsősorban a fizikai vizsgálat során a maximális érzékenység pontján, és a vágást a legmegfelelőbbnek teszi ki a terület felfedezéséhez. Az esetek túlnyomó többségében jó hozzáférést biztosít a függelékhez a jobb alsó izom elválasztásával, ami a McBurney művelet egyik változata (1. ábra, A rész). Ha a páciens nő, sok orvos szívesebben használja a jobb rectus izom (1. ábra B. szakasz) vágását vagy egy középvonali vágást, amely lehetővé teszi a medence kitettségét, ha nincs bizonyíték a tályogképződésre. Ebben az esetben a bemetszés közvetlenül a tályog helyén történik.
A beillesztés helyétől kezdve először az izmok külső rétegének aponeurosisához erősödik. Az izomszakaszban a külső oblique izom aponeurosisát elválasztják a rectus izom hüvelyének szélétől, párhuzamosan a szálakkal (4. Míg mind a külső ferde izom tartja vissza oldalán övvisszahúzók, a belső ferde izomrostok elválasztjuk párhuzamos a rectus-hüvely (ábra. 5), és oldalirányban felé csípőtaréj (ábra. 6.). Néha a keresztirányú fasciát és izomot a belső ferde izmokkal osztják el, de egy sűrűbb gyógyulási struktúrát kapnak, ha a keresztirányú fóliát a peritoneummal nyitják meg. További kitettség elérése érdekében a rectus izom hüvelyét 1-2 cm-re nyithatja (7. ábra). Először a sebész, majd az asszisztens csipesszel megragadja a peritont (8. ábra). A sebész kioldja a tény, hogy ő az első elfogott elfogja ismét közelebb a csípő asszisztens és megnyomja a hashártya között a csipeszek sebészkés fogantyút, hogy a mögöttes belekben. Ez a bélmegtartó eszköz nagyon fontos, és azt mindig a peritoneum megnyitása előtt kell használni. Amikor a peritoneumot kinyitják, a széleit nedves géz tamponokra rögzítik, amelyek már körüljárják a sebet (9. ábra). Vegyünk mintákat a hasi folyadék tenyészetéről.
Általános szabály, hogy ha a vakbél található a közvetlen közelben, akkor jobb, ha rajzolni, és tartsa a sebet nedves gézt és egy függeléket, hogy nem érzi véletlenszerűen az egész hasüreget (ábra. 10). Előfordulhat, hogy el kell különíteni a cecum peritoneális tapadását a függelék eltávolításának egyszerűsítése érdekében. Amikor a sebész eléri a függeléket, felkapja a mezenteriáját a tetején a szorítóval, és visszaküldi a székletet a hasüregbe. Ezután a hasüregeket nedves géz tamponokkal határolják (11. ábra). A függelék mezentériája a bilincsek között oszlik meg, és az edényeket gondosan összekapcsolják (12. ábra). Jobb áthatolni a piercing varratot, ahelyett, hogy összekapcsolná a bilincsek tartalmát, mert amikor a feszültség alatt álló struktúrák gyakran eltűnnek az edények a bilincstől, majd a bentenderybe bocsátanak. Amikor a mezentéria hajói meg vannak kötve, a függelék csonkjait téglalap alakú bilincsbe szorítják (13. ábra).
A téglalap alakú bilincs 1 cm-rel a függelék teteje felé mozog. A függeléket közvetlenül a függelék rögzített részének proximális peremén ligáljuk (14. ábra), és egy egyenes csíptetőt helyezünk a csomópontra. A függőfal alján levő cecum falán varrásvetést végezzenek, próbálva megakadályozni, hogy ne áthatolják a véredényeket, ahol a függelék mezenteriumát csatolták (15. ábra). A függeléket kiegyenesítik, a cecum nedves gézzel van kiképezve, hogy elkerülje a szennyeződést, és a függelék az aljzat és a bilincs között oszlik (16. ábra). A függelék alján levő varrógépet levágják és befelé nyomják, míg az egyenes kapocs a csonk ligálásánál van, hogy betörje a csonkot a cecum falába. A bilincs végeit hígítjuk és a bilincset eltávolítjuk a varratkötésnek. A köcsög falát szöveti csipeszekkel rögzíthetjük, hogy megkönnyítsük a függelék csonkját (17. ábra). A váladék az ábrán látható. 18. Ismét meg kell tenni egy nagy omentumot a műtét helyett (19. ábra).
Az izomrétegeket oldalról hígítjuk, míg a peritoneumot a 00 selyem varratja zárja (19. ábra). A peritoneumhoz kapcsolódó keresztirányú fasor jobb alapot biztosít a varrathoz. A nyaki öltéseket a belső oblique izomra és egy kis lyukra helyezzük a rectus izom hüvelyének külső határán (20. ábra). A külső ferde aponeurosis zárt, de a selyemből nem nyirkos varratokkal (21. ábra). A bőr alatti szövet és a bőr rétegenként zárt réteg.
Bizonyos esetekben, annak érdekében, hogy elkerülhető legyen a feszített akut hasnyálmirigy gyulladása, biztonságosabb a ligálás és a felosztás bázisa, mielőtt megpróbálná felhozni a sebet. Például ha a függelék a cecum oldalsó falához van csatolva (22. ábra), akkor néha könnyebb áthaladni egy görbült bilincset a függelék alja alatt, hogy megduplázható és ligálható legyen (23. ábra). Miután a függelék alapját ligáljuk, amely gyakran meglehetősen kompakt, késsel (24. ábra) különítjük el. Ezután az ívelt bilincseket a mesenterialis függőanyagra helyezzük, és ezeknek a klipek tartalmát egymás után ligáljuk 00 selyem varrattal.
Ha nehézséget találni egy függelék megtalálásához, akkor azt a caecum elülső szálán kell keresni, amely közvetlenül a függelék alapjához vezet, tekintet nélkül annak helyére. Ha a függelék retro-érrendszeri pozícióban van, akkor a peritoneumnak a peritoneumon keresztül látható párhuzamos peritoneummal párhuzamosan kell levágni (29. ábra). Ez lehetővé teszi, hogy felszabadítsa a függeléket a cecum mögötti helyzetéből és az orr-lumbális izom peritoneális béléséről (30. ábra).
Néha a cukor lehet a felső kvadránsban, vagy akár a has bal oldalán, amikor nem fordult meg. Ebben az esetben jó megoldás lehet a vágás tetszőleges növekedése, sőt, néha egy második vágás is.
<<<Предыдущая страница Оглавление Следующая страница>>>