Matveyev n

A gyomor-nyelőcső reflux sebészeti kezelése

NL Matveev, A.V. Protasov, G.A. Krivtsov, A.S. Lelikov
Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának hasi endoszkópos műtéti központja, Moszkva

A közép-80s sebészi gyakorlatban bevezetésre került laparoszkópos módszer, amely hamarosan elterjedt miatt a kis trauma, ezért jó funkcionális eredményt, könnyen posztoperatív időszakban és kosmetichnosti. Látva a nyilvánvaló előnye ennek a hozzáférés, az úttörők laparoszkópos műtét és követőik előadott értekezés: „A műtét elvégezhető nyílt meg lehet előállítani, és laparoszkópia.” [1, 2, 18, 29, 30, 38, 39]. Azonban, ha elsajátította a korai AD hasi endoszkópos műtét a méh, a függelék és epehólyag (úgynevezett „end” szervek) lehetővé teszi a korlátozott elemi manipulációk - ligációs, nyírás, elektrokoaguláció, már az első endoszkópos eljárásokat, bevonásával boncolása kereszteződés üreges testek, mozgósítani a nagy mennyiségű szövet, sebészek szembesülnek komoly nehézségekkel varrást, és keverjük alá laparoszkópos ellenőrzés.

A gasztrointesztinális traktuson végzett műveletek során nyilvánvalóvá vált, hogy ezek a nehézségek a laparoszkópos és a nyílt hozzáférések [3] között olyan jelentős technikai különbségekkel járnak, mint például:

• a közvetlen kézzel való érintkezés a szövetekkel: a tapintható érzések korlátozottak, ami 30 centiméteres szerszámon keresztül továbbítható;
• a működési terület binokuláris ábrázolásának hiánya: az operációs terület tényleges mélységérzetének elvesztése és az eszközök térbeli kapcsolatai miatt a koordináció és a mozgások pontossága nehezíti;
• korlátozott látómező: az optikai rendszer objektív átmérője kisebb, mint 10 mm, és a látószöge körülbelül 80 fok.
• az objektum képméretének variabilitása a távolságtól függően: kétszeres vagy 16-szoros növekedés;
• az eszközök korlátozott mobilitása: a laparoszkópos eszközök bevezetésére szolgáló kikötők csak a hasfal rugalmasságán belül mozgathatók.

Mint ahogy a legtöbb orvos észrevételezi, a laparoszkópos ligálás és a szöveti keresztkötés nehézségeinek minimalizálása (a módszer "szűk keresztmetszete") kétféle módon lehetséges: 1) alapvetően új speciális eszközök kifejlesztése; 2) az ortodox sebészeti technikák adaptálása. Az első megoldás ma már a különböző mechanikai és szalagvarrások, valamint a kivágás különböző készülékeinek tervezése és gyártása.

Az intézet Gallup (USA) [17], adott G. Jamieson és A. Duranceau [24], mintegy 44% -a az amerikaiak legalább havonta egyszer vannak tünetek a gyomorégés, 7% tapasztalat, hogy naponta, és 18% ezek az emberek arra kényszerülnek, hogy öntisztulásra használják fel a tünet megszüntetésére. Úgy gondolják, hogy a nyelőcsőgyulladás a populáció körülbelül 1% -ánál fordul elő. Ezek közül a betegek, 20% szenvednek súlyos reflux, ami szövődmények, mint a Barrett-szindróma (10-15%), fekélyesedés (2-7%), szűkület (4-20%), vérzés (2%). Regurgitatio és éjszakai aspiráció kimutatható 40% -ánál a hiatus hernia, gyomorégés és reflux - 86%, hányinger és hányás - 40%. E betegek 30% -ánál anémia figyelhető meg [10]. Természetesen, ha egy epidemiológiai módszerek kifejlesztése konzervatív és sebészi kezelése a gastrooesophagealis reflux betegség nagy jelentősége van.

A sebészeti kezelés kezdetben a membrán nyelőcsőnyílásával járó, gyakran társuló herni eltávolítására összpontosított. Az első műveletek célja az anatómiai rendellenességek kijavítása a hernia eltávolításával és a membrán lábainak bezárásával. Ez 50% -os ismétlődéshez vezetett, és ezeket a műveleteket elhagyták [5]. R. Nissen 1936-ban használta először a gyomor fundoplicatio védelmére az anasztomózis kivágása után a disztális nyelőcső egy betegben egy behatolt mély nyelőcsövi fekély [32]. A páciens 16 évvel később végzett endoszkópos vizsgálat során a nyelőcsőgyulladást nem derítették ki. Ez arra ösztönözte R. Nissen 1955 az első alkalommal, hogy végre műtét gastrooesophagealis reflux tartott 360 fok. raffolást 5-6-cm mandzsetta, létre az alján a gyomor köré az alsó nyelőcső. Ugyanakkor a sebész intuitíven korrigálta a később bemutatott patogenetikai mechanizmusokat.

A siker a technika R. Nissen sebészek stimulálta a fejlődés a módosítások, amelyek különböző megközelítések lezárásáról hiatus, mérete, alakja és elhelyezkedése a mandzsettát. 1963-ban, A. Toupet [42] javasolt egy technika hátsó lábak rögzítve részleges fundoplicatio. Hátsó szakasza értelmében csatolja a nyelőcső fundus a gyomor anélkül áthaladtak a szalagos készülékek és rövid gyomor hajók. Az alsó területet a nyelőcső körül 270 fok mögé húzták. és rögzítve hozzá és a membrán lábaihoz. 1965-ben R. Nissen g. És M. Rossetti javasolt alkotnak az elülső mandzsetta műveletek során súlyos elhízás. Ugyanebben az évben V. Narbona-Arnau et al. [31] kifejlesztettek egy úgynevezett teres kardiopeksiyu - szuszpenziót mobilizálni nyelőcső-gyomor idom a levágott köré, hogy a hasfal egy kör köteg májban. 1977-ben, M. Rossetti és K. pokol [37] bevezette a fundus mandzsetta típusától Nissen, de több, keskeny (2 cm), alkotja a találkozási nélkül rövid gyomor hajók és posterior fundus összenövések. Működés L. Hill [19] áll, rögzítéséről az elülső és a hátsó rekeszizom-nyelőcső ínszalag a periaortalnoy fascia, és így visszaállítja a nyelőcső szöget. Mindezen típusú beavatkozásokat a posztoperatív időszakban vizsgálták, és képesek voltak megakadályozni a gastrooesophagealis refluxot.

A közép-80-as évek világossá vált, hogy a gastrooesophagealis reflux is előfordulhat hiányában sérv [7, 33]. Az a képesség, hogy végre pontos élettani vizsgálatok működését értékelik a nyelőcső hozzájárult ahhoz, hogy megértsük a kórélettani mechanizmusa gyomor-nyelőcső reflux. Nyelőcső manometria. 24-órás mérése gyomor- és nyelőcső pH endoszkópos és radiológiai vizsgálatok kimutatták, hogy a kóros alapján a fejlesztés a gastrooesophagealis reflux a legtöbb betegnél az a tény, az alsó nyelőcső-záróizom. A későbbi vizsgálatok azt mutatták, hogy kárt okozhat a nyelőcső vagy titkos lúgos enzimek, mint a pepszin és a tripszin.

Itt van néhány eddigi adatok meghatározása a hely antirefluxműtét a betegségek kezelésére a szakirodalomban az úgynevezett gyomor-nyelőcső reflux betegség. A patológiai a felső gyomor-bél traktus, ami a fejlődését reflux betegség közé hiánya reflex-mechanizmus az alsó nyelőcső-záróizom, fokozott gyomorsav-szekréciót, az elégtelen gyomorürülés, variációk a minőségi refluxátum, képtelen megfelelően kiadja belőle nyelőcső megsértése miatt a perisztaltika szerve a test és a a nyálkahártya stabilitásának csökkenése [21]. Sebészeti korrekció antireflux mechanizmusok akadályát minden típusú refluxátum.

Köztudott, hogy mechanoreceptorokból a gyomor felső aktivált mechanizmusok vezető kikapcsolódást a nyelőcső alsó záróizma. Úgy gondolják, hogy ezeket a mechanoreceptorokat a gyomor nyújtásával stimulálják. Kimutatták, hogy a léggömb feltöltése az alján a sphincter pihenését eredményezi. Tömörítés a membrán sérv sac jelentheti a húzóerő, hogy a felső része a gyomorban, ami gyakori ideiglenes alsó nyelőcső-záróizom ellazulás [22].

Így a reflux betegség az úgynevezett "merevedési zavar" tulajdonítható. Az egyik záró mechanizmus, amely jól működik a vízszintes testhelyzet, ha az emlős gyomor laza, elég evolúciós változás az átmenet függőleges helyzetben a test. Talán ez magyarázza az emberi populációban előforduló magas előfordulást, amely súlyos terápiás megközelítést igényel.

Valószínű, hogy a váladék a gyomorsav játszik nagyon kis szerepet a gastro-oesophagealis reflux, mivel 95% -ánál a reflux betegség savszekréció normális. Lehetséges, hogy kis mennyiségű koncentrált reflux vagy gyakori savas reflux a nyelőcső túlzott sav expozíciójához vezethet. Általában a refluxát károsító tulajdonságai klinikai jelentőséggel bírnak a szívlezáródás mechanizmusa ellen.

Konzervatív kezelése reflux betegség jár életmódbeli változások: felemelni a fejét az ágy végébe, fogyás, elhagyása a szoros ruházatot, a változás az étrend, így a nem evés késő este, a dohányzás abbahagyása, és a gyógyszerek, amelyek csökkentik az alsó nyelőcső-záróizom tónusát. Ami a kezelést gyógyszert tartalmaz antacidok, a H2-receptor-blokkolók, protonpumpa-inhibitorok, metaklopramid.

Sajnos, a kábítószer-betegség irányuló terápia a gyomorsav elválasztás csökkentésére, ez nem befolyásolja a rosszul működő alsó nyelőcső-záróizom. Ugyancsak nem zavarják más alkatrészek károsító hatás refluxátum enzimek, szabad gyökök, alkáli - és lehetővé teszi a progresszióját kár, hogy a tünetek kezelésére. Betegeknél, akiknél ilyen terápiában nem volt hatásos, szükséges, hogy vizsgálja meg a funkciója a nyelőcsőbe. Csak akkor, ha a vizsgálat a mechanikai zavarok észlelnek az alsó nyelőcső-záróizom kóros nyelőcső savas kezelés, különösen amelyet súlyos károkat a nyálkahártyát, sebészeti kezelés, és csak akkor lehet sikeres. Javallatok antirefluxműtét vannak [36]: tünetei stabilak a konzervatív kezelés 12 hétig, noncompliance konzervatív kezelés (gyakran gazdasági okokból), a csökkent életminőséget, valamint a szövődmények - fekélyek, nyelőcső szűkület, a nyelőcső, Barrett, aspirációs.

Sebészeti kezelés célja, hogy újra az alsó nyelőcső-záróizom a hasüregbe, az eliminációs rekeszsérv és a megnövelt kiegyenesedett szagittális szög torkolatánál nyelőcső a gyomorba. Ez lehetővé teszi a nyelőcső megfelelő hasi részének helyreállítását. Fontos az is, hogy a formáció a korlátozás a cardia nyálkahártya és kimeneti nyomás növekedése a nyelőcső alsó záróizma. A lábak megközelítése a nyelőcső nyílásának szűkítéséhez a hashártya záróizomát és a fundoplasztikát tartja fenn, valamint segít a megfelelő sphincter nyomás fenntartásában.

A Nissen [21] szerinti laparoszkópos rekonstrukció általános követelményeit soroljuk fel.

A mandzsetta legyen szabad. Ez úgy érhető el, hogy a nyelőcsőbe behelyezi a "Maloney N56-60 Frl6" szondát vagy boule-t, hogy meghatározza a feszítő mandzsetta mértékét. Ezután - nem lehet szélesebb, mint 2 cm, hogy csökkentse a tartósan fennálló posztoperatív dysphagia kevesebb mint 3% -ot [15].

A gyomor alját teljesen mozgósítani kell, hogy elkerülje a nyelőcső csavarását, a mandzsetta húzását vagy a gyomor testének egy részét. Ezt biztosítja a rövid gyomornedv szétválasztása a gyomor nagy görbületének felső harmadában [27, 41]. A hiányos mozgás a nyálkahártyában a sphincter hiányos fellazulásához vezethet, amit a nyelőcső evakuálása késleltet. Ugyanez történhet akkor is, ha a gyomor disztális részét választják ki az alapfertőzés létrehozásához. A mandzsettát alulról, és nem a gyomor elülső falától kell létrehozni [23]. Az ideális pont a mandzsetta jobb oldalának megragadásához 5-6 cm-re távolabb van az Ő szögétől, ha nagy görbülettel mérik. A bal oldali rész az alsó elülső fal legmagasabb részéből van kialakítva, úgyhogy a mandzsetta mindkét része kényelmesen és feszültség nélkül érintkezik, körbezárva a nagy bougiat tartalmazó nyelőcső körül. A gyomor fenekét a nyelőcső körül kell tekerni, nem pedig a gyomor tetején. Ellenkező esetben dysphagia lesz, és a reflux gyógyítására tett kísérlet sikertelen lesz.

Fontos, hogy a rekeszizomokat összeillesszük, mivel ez segít a struktúrának a hasüregben tartásában. A lábak megközelítése támogatja a mandzsetta hatását, különösen terhelés alatt. A membrán lábai szintén részt vesznek a reflux ellen.

J. Wu et al. [45], összehasonlítva a betegek két csoportját, bizonyította, hogy a mandzsetta csúszásának megakadályozása érdekében át kell lépni a rövid gyomortalajokon, meg kell ölteni a membrán lábát és meg kell varrni a mandzsettát a lábakra. Amikor ezeket a lépéseket végrehajtottuk, a csúszási frekvencia 13-15% -ról 0% -ra csökkent.

Mindezen tényezők figyelembevételével a nyílt Nissen fundoplication az esetek mintegy 85-95% -ában 10 év utókövetési időszakot eredményez [16]. A nyugalmi állapotban levő alsó nyelőcső-záróizomzat nyomása jelentősen megnő a hasüregi belégzés megbízható növekedésével. Ha ezeket az elveket tiszteletben tartják, a dysphagia előfordulási gyakorisága 21% -ról 3% -ra csökken, és átmeneti problémák a lenyeléssel - 83% -ról 39% -ra. Ezenkívül a sphincter teljes lazításának gyakorisága a bevétel után 31-71% -kal emelkedik.

Ugyanez a folyóirat a tapasztalat laparoszkópos Nissen műveletek során szerzett több központok 50-350 betegcsoportok. A halálozás kevesebb mint 1% volt. Megfigyelt következő műtéti komplikációk gyomor perforációja (0,5-2,0%), vérzés (1,2%), pneumothorax (0-3%), pneumomediastinum (0-5%), vékonybél perforáció (0,5% ), trokár hernia (0-2%), mandzsetta nekrózis (1 eset). Amikor nézve szempontjából három hónaptól 2,5 évig megfigyelt dysphagia (1-8%), öklendezés (2%), hányás (1%), mellkasi fájdalom (3%), testsúly (1-45%) , korai telítettség (0-15%), periodikus gyomorégés (0-5%), hasmenés (0-3%), epigasztrikus fájdalom (0-2%). Ezek az eredmények hasonlóak a nyitott műveletek után. Súlyos kudarca Nissen LF - az úgynevezett „elcsúszott Nissen” részeként a felső része a gyomor vándorol felfelé a fundoplicatio, így a visszatérés a tünetek a reflux és a dysphagia. Ez nem történhet meg, ha a műveletet a fent leírt követelményeknek megfelelően végzik.

Ha az adatok preoperatív nyelőcső nyomásmérés beszélni meghibásodása nyelőcső hajtóerő, nyilvánul meg, mint a gyenge és koordinálatlan bélmozgást, a táplálék áthaladását a létrehozott Nissen szelep nehéz lehet. Számos szakember ilyen esetekben preferálja a Toupet laparoszkópos működését. Több, a közelmúltban műveletek sorozatából Toupet dysphagia észleltek posztoperatív időszakban [11, 16, 36]. G. Wetscher et al. [44] egy 26 betegből álló csoportban, akiknél ezek a műtétek végezték, a dysphagia 3,8% volt. 84,6% -uknak nincs tünete, 96,1% -uk jó és kiváló eredményeket (Visick I és II). Amint azt J. Hunter és mtsai. [23], 83, akiknél Toupet műtéten esett át, a perzisztáló dysphagia 2% -os volt. A szakirodalom szerint a laparoszkópos fundoplicáció azonnali és hosszú távú eredményei kiválóak, a feloldott mellbimbószelep évekig tarthat. A reflux betegség kezelésének laparoszkópos megközelítése hatékony, és lehetővé teszi a teljes körű rekonstrukció sikeres kombinálását a minimálisan invazív megközelítés előnyeivel. Ez a technika ígéri, hogy a gyomor-reflexiós reflux sebészeti korrekciójának standard megközelítésévé válik. A reflux-nyelőcsőgyulladás leggyakoribb, minimálisan invazív működésével kapcsolatosan ismertetett információból következik, hogy további fejlődésük tagadhatatlan egészségügyi előnyökkel jár.