Kazahsztán egészség - tüdőátültetés
E. A. Tarabrin, Ph.D. A Joint Venture Kutatóintézet vezető kutatója. N. V. Sklifosovsky, Moszkva
Ebben a cikkben figyelembe veszik a tüdőtranszplantáció kérdéseit. A hangsúly az átültetés után felmerülő szövődményekre és azok megszüntetésére irányul.
A művelet technikája a kétoldali torakotómiát keresztirányú szernotómiával végzett anterolaterális hozzáféréssel állítja elő; A pneumonectomia a befogadóban a hajók és a hörgők maximális hosszú csonkjának megőrzésével, a donor és a recipiens tüdő megfelelő hajói és hörgőcsövei közötti anasztomózis alkalmazásával történik. Sablon hörgő anastomosis végezhetjük teleszkópos, vagy a módszer a „elejétől a végéig”. A művelet technikája megközelíti a tüdő gyökereiben lévő hajókat, a szívhez való hozzáférést, ha szükséges a mesterséges keringés eszköze vagy az extracorporális membrán oxigénezésének eszköze.
Ha az átültetés eredménye csak a végrehajtásának technikáján múlik, akkor a tapasztalatok alapján minden művelet eredménye jó lenne. Azonban számos tényező befolyásolja a transzplantáció eredményét. A recipiens és donor faktorok 80% -kal határozzák meg a transzplantáció sikerét. A recipiens faktorok, mint a női nem, az 50 év feletti életkor, a korlátozó vagy érrendszeri betegségek, a testtömeg-index több mint 25 kg / m2, stb. Hozzájárulnak az átültetés eredményéhez, és számos szövődményhez vezetnek.
A donornak meg kell felelnie a kiválasztási kritériumoknak. Egy egészséges, legfeljebb 65 éves embernek kell lennie, normál röntgenfelvétellel és a hörgőgombák hiányában (bronchoszkópia szerint); a tüdőnek meg kell felelnie a tüdő fogadójának méretéhez; Az átültetés előtt egy mintát kell elvégezni a hisztokompatibilitásra, valamint a tüdő donorának vizuális ellenőrzésére. Ha a feltételek teljesülnek, jó transzplantációs eredményeket kell várni. Abban az eltérés az egyik kritérium tekinthető szuboptimális donor és a transzplantációs eredményeket kétségtelenül rosszabb.
A szuboptimális adományozóknak nagy adományozói szervek hiányára kell fordulniuk: a várólisták többszörösek, mint a donorok száma; A várólistán a magas letalitás miatt a szuboptimális terv donor ügynökségeinek használatára van szükség, ami viszont nem befolyásolhatja az átültetés eredményét és a szövődmények kialakulását.
A szövődmények megelőzése és kiküszöbölése szempontjából fontos szerepet játszik a sebészek anyagi támogatása és tapasztalata.
Az egyik probléma, amellyel a sebészek gyakran szembesülnek, az a különbség, amely a transzplantátum mérete és a recipiens pleurális ürege között fennáll. Még előoperatív összehasonlítás esetén néha kiderül, hogy a donor tüdeje nagyobb, mint a recipiens pleurális ürege. A normál szellőzési körülmények között a transzplantáció utáni tüdők túlnyúlnak a pleurális üregen, és ez a helyzet nem lehet vésni a sebet. Ilyen esetekben az átültetési térfogat csökkentését marginális resekciókkal végezzük, egy esetben kétoldali lobectomiát végeztünk.
Gyakran előfordul, hogy a szív és a tüdő átültetése elválik a vénás vaszkuláris terület hiányához az anasztomózis alkalmazásához, ami a transzplantáció kényszerből történő elhagyásához vezethet. Számos klinika ebben a helyzetben végzi a vénás terület implantátumainak műanyagát perikardiális peremmel. Ezt a technikát öt transzplantációban használtuk, később, a műtéten átesett betegeknél nem volt komplikáció a vénás anasztomózisban.
Az intrapleális vérzés komoly és rosszul kontrollált szövődmény. Jellemzően ez akkor következik be, amikor a mellhártya integritása korábban operált betegekben kimondottan tapadási folyamat.
Vérzés következtében koagulopátia, ami akkor jelentkezik, ha a beteg nem volt egy nagy vérveszteség szakaszában pnevmoliza olyan feltételek mellett, az acidosis, ha a betegnél a metabolikus vagy légzési acidózis - és nem működnek a véralvadási faktorok. Ez ahhoz vezethet, hogy egy intenzív intraplevralnomu vérzés, hogy megbirkózzon, amely néha nagyon nehéz: a masszív transzfúzió, a használata a különböző véralvadási faktorok, és így tovább - a kezelést végzik nagy nehezen, hogy jelentősen növeli az üzemeltetési költségeket ... Az intrapleuralis vérzés megelőzése nagyon fontos, de ez a probléma még mindig megoldatlan. Az egyetlen megoldás a ma elérhető, ez a betegek kiválasztásában műtét: operált betegek előtt vagy azzal egyidejűleg májbetegség, van egy rendkívül nagy a kockázata a intrapleu vérzés, ezért néhány közülük tagadni transzplantáció.
Egyéb intraoperatív problémák merülhetnek fel a sebészek végző tüdő transzplantáció - jelentése extrakardiális szívtamponádot, légembóliát, koszorúér véráramlását kezdete után, ami miatt merült fel az a tény, hogy része a levegőben lévő hajók a donor a graft és bejuthat a koszorúér-ágy. Szisztémás embólia a levegő mennyiségét nem elég, de a koszorúerek is szolgálhat a probléma, hogy okozhat szívritmuszavarok vagy vezetési, de ez nem komoly probléma. A szív extrakardialis tamponádja az obstruktív betegségekben szenvedő betegeknél elegendő torakotómia elvégzésére a szív dekompressziójának elvégzésére.
A transzplantációs kilökődés túlnövekedése a recipiens vérében található donorantigén antitestek jelenlétének következménye. A hiperaktív visszautasítás kialakulása általában villámgyors, rosszul szabályozott és szinte mindig halálhoz vezet. Az állapot kezelésére szolgáló módszerek, kivéve a vészhelyzeti szervátültetést (amely viszont gyakorlatilag lehetetlen), nem.
Az egyik leggyakoribb szövődmény az elsődleges transzplantációs diszfunkció. Korábban ezt a szövődményt a reperfúziós oedema vagy az ischaemiás-reperfúziós károsodás nevezte. Az iszkémiából vagy perfúzióból eredő károsodásokból származó graft primer diszfunkciója az akut légzőszervi distressz szindróma törvényei szerint alakul ki. A lényege ez a szövődmény a megvastagodott a kapilláris membrán miatt intersticiális ödéma, izzadás a folyékony rész a vérből az alveolusokba és fehérje lerakódás a belső felületén az alveolusok. Minél rosszabb a donor és a recipiens állapota, annál nagyobb a primer graft diszfunkció kialakulásának kockázata. Ha szuboptimális donorok, mesterséges vérkeringési eszköz stb. Szerveket használunk, ez a szövődmény kialakulásának kockázata nő. Amikor a primer graft diszfunkció fordul elő súlyosan károsodott vér oxigénellátását, a fokozott légúti ellenállás, csökkent tüdő compliance, pulmonális hipertenzió lép fel néha. A fő szempont a kezelésére ez a szövődmény az időtényező: a többé már nem lehet fenntartani a megfelelő oxigénellátás a beteg, annál nagyobb a valószínűsége annak, hogy a javítási folyamat, a regenerációs a tüdő alveolusok és a hajszálerek helyreállítja a membránon, és könnyen elkészíthető. Ha a kezelőorvos fő feladat -, hogy megfelelő oxigénellátás, amely végezzük védő szellőztetési mód: könnyűszerkezetes képes reperfúziós ödéma eléggé sérülékeny, és az elégtelen szellőzés módban is okozhat további sérülések, lassú fellendülés, vagy lehetetlenné teszik. Az alveolusok toborzásának manőverei, hajlamos helyzetük növeli a légzőfelületet, javítja a tüdő oxigenizációját. Bizonyos esetekben ilyen esetekben a prosztaglandinok, a nitrogén-oxid belélegzése, a szisztémás antioxidánsok is alkalmazhatók. Ha végrehajtása a manipuláció nem segített és a tüdő funkció nem állt helyre, a kapcsolat a extracorporalis membrán oxigenizáció van oly módon, hogy bár nem küszöböli elsődleges diszfunkció a graft, de az az idő, a helyreállítás funkció, hogy PROSTHETIC segítségével extracorporalis áramkör, mely további oxigéntartalmú vérből.
Klinikai eset. A beteg intraoperatív úton fejlődött a graft diszfunkció. Egy extrakorporális membrán-oxigenizáló készüléket csatlakoztattak. A műtét végén a tüdőfunkció nem állt helyre. A központi átjárókat a műtéti seben keresztül kivonták, az extracorporealis membrán oxigénellátása a következő két napig tartott, így a tüdő funkciója visszaállt. A beteg önállóan kezdett lélegezni: először mesterséges szellőztetéssel, majd nem invazív szellőztetéssel, független lélegzésre való áttéréssel. A műtét után 1,5 héttel a beteg viszonylag kielégítőnek bizonyult, bár más komplikációk is voltak.
A tüdőtranszplantáció fertőző szövődményei között figyelmet kell fordítani a tüdőgyulladásra. A szuboptimális donorok, a mesterséges vérkeringési eszköz, az átvitt primer graft diszfunkció, stb. Szervek használata tüdőgyulladás kialakulásához vezethet. A bakteriális tüdőgyulladás kezelését ebben a betegcsoportban megfelelő protokollok szabályozzák.
A bronchiális szövődmények a transzplantátumok mintegy 30% -ában fordulnak elő. Mostanáig viták vannak: vajon egy ilyen kórtanát kell-e tekinteni a hörgő nyálkahártya nekrózisának, egy szövődménynek, mivel fejlődése közvetlenül függ a művelet elvégzésétől. A transzplantáció technikája, amely a vérkeringés egy kis körének, azaz a tüdőartériáknak és a vénáknak a helyreállítása, nem jelenti a bronchiális véráramlás helyreállítását. Az utóbbi hiánya nekrotikus nyálkahártyához vezet, de a legtöbb esetben a vérellátás fokozatosan helyreáll, a keringés miatt, és a nekrózis nem okoz jelentős problémákat. Bizonyos esetekben azonban a fertőzés problémájához való csatlakozás a bronchiális anasztomózis fertőző diszfunkciójához vezethet. A többi bronchiális szövődmény közül meg kell jegyezni a hörgők szűkületét. A stentelés megáll.
Összefoglalva, meg kell jegyezni, hogy a transzplantáció során a tüdő - egy nagyon magas kockázatú műtétek szövődményei későbbi rossz eredmény. Tüdőtranszplantáció nem komplikációk nélkül, és az eredmény a transzplantációs attól függ, hogy a csapat az orvosok, hogy megbirkózzon ezekkel komplikációk, reagál rá, elvégzi a megelőzés. Szigorú kedvezményezettek kiválasztása és a donorok csökkentheti a szövődmények kockázata, javítja a transzplantáció eredményeinek azonban növelik a mortalitást a várólistán.