A mikrovaszkuláris anasztomózisok és az antikoaguláns terápia átjárhatóságának problémája
A trombózis valószínűségét meghatározó tényezők. A mikrosebészet egyik legfontosabb problémája a mikrovaszkuláris anasztomózisok átjárhatóságának problémája. A klinikai tapasztalatok és a kísérleti vizsgálatok azt mutatják, hogy a vaszkuláris beavatkozás utáni thrombusképződést meghatározó fő tényezők a következők: 1) az érrendszeri varrás minősége; 2) a hemodinamika megsértése az anasztomózis zónájában és 3) a páciens koaguláló és antikoaguláns rendszereinek állapota. Ezért a trombotikus elzáródás megelőzésének fő irányai (10.5.1. Táblázat).
10.5.1 táblázat. A microvaszkuláris anasztomózis trombózisának megelőzésének fő irányai
A legveszélyesebb időszakok, amelyek befejezése után a trombózis kialakulásának valószínűsége más dologgal egyenlő, az első 20-90 perccel az érsejtek eltávolítása után, az első nap és az első 3 nappal a beavatkozás után.
A vaszkuláris varrat minősége
A vezető szerepet képződésének megelőzésére trombogeinyh részek belső felületén az edény játszik teljesítő vaszkuláris varrat technikát, különösen a pontossága illeszkedő belső felülete a hajók, a megelőzés beesik a lumenbe adventitia, nincs további károsodását az intima anastomosis terület és a maximális energiatakarékos érfal. Nagy jelentőséggel bír a legszebb varróanyag alkalmazása és a vaszkuláris varrat szuperpozíciójának helyes megválasztása is.
Feltétel trombózisos események jönnek létre szinte minden esetben, még egy ideális angiorrhaphy, a hajó lumen mindig megkapja varrat. Ha viszonylag nagy edény képződése viszonylag kicsi fali trombus nem vezethet a teljes véráramlás megszakadását, az azonos csomóban teljesen elzárja a véredényt körülbelül 1 mm átmérőjű. Ezért a legtöbb esetben ajánlatos varrni a legnagyobb átmérőjű hajókat.
A hemodinamika zavara a microvascularis anastomosis zónájában
A kicsi kaliberű hajók trombózisos elzáródásának patogenezisében a legfontosabb szerepe az érrendszerben kialakuló véráramlás zavara. Megelőzésük során a következő főbb területek azonosíthatók.
A turbulens véráramlás kialakulásának megakadályozása. Normál lamináris véráramlás megzavarhatja képződése során szabálytalanságok a belső felületén az érfal és görbülete, ami a turbulencia zónák (véráramok örvények) és lerakódása trombotikus tömegek. Tanulmányok a vaszkuláris modell a szilikon cső azt mutatta, hogy a turbulens zónába felmerülő helyett elosztjuk a hajó által inflexió kis átmérőjű tartály egy nagy méretű (ábra. 10.5.1).
Ábra. 10.5.1. Az erek különböző részeiben fellépő turbulencia zónák (magyarázatok a szövegben).
A mikroanasztomózis átjárhatóságának fenntartására a legkedvezőbb feltételeket akkor hozza létre, ha az átmérő minimális különbségű hajók végponttól végig varrnak. Ezért a vaszkuláris varrás végrehajtása kizárja az anasztomózis zóna szűkületét.
A jelentős torzulást a hosszanti tengelye a hajó a hegesztési zóna kedvezően befolyásolja a hemodinamikai nyújthat növeli a görbületi sugár az edény által kivonjuk a szövetekben, és az átültetés vagy a mozgó része az edény görbületi túl a trombogén helyén (ábra. 10.5.2).
Ábra. 10.5.2. Változatok a hajó görbületének megszüntetéséről a varrás zónájában (magyarázat a szövegben).
A véráram maximális lineáris sebességének biztosítása. A véráram lineáris sebessége nagymértékben meghatározza a trombózisos masszák felszívódásának lehetőségét az érfalon, és jelentős csökkenése önmagában is trombotikus elzáródáshoz vezethet. A helyi hemodinamika ezen fontos mutatója nagyban függ az artériás perfúziós nyomás mértékétől és a vér beáramlásától a kiáramlásig. A szövetekben megváltozik a hidrosztatikus nyomás ingadozása, amikor a végtag helyzete megváltozik.
A vér reológiai tulajdonságai jelentős hatást gyakorolnak a véráram lineáris sebességére. Ebben az összefüggésben, egy nagyon hatékony intézkedés, hogy megakadályozzák elzáródása a kis átmérőjű erekben volt intravénás beadása alacsony molekulatömegű dextránok (reopoligljukin, gemodez), amelyek csökkentik a vér viszkozitását, és növeli annak a szuszpenzió stabilitása.
A véráram lineáris sebességének csökkentése az operációs asztalnál a kontrollált hypotensio következménye lehet, amit lehetőség szerint kerülni kell. Egyébként fontos, hogy stabil vérnyomás értékeket biztosítsunk a véráramlás helyreállítása során a keresztkötéses edényeken keresztül.
A vaszkuláris görcs megszüntetése és megelőzése. A görcs legáltalánosabb fejlődése a vaszkuláris fal simaizomsejtjeinek mechanikai irritációjával jár együtt. Az artéria végeinek görcsje jelentősen megnehezítheti a mikroanastomózis alkalmazását, más területekre terjedhet ki, és az edény trombózisához vezethet.
Az artériák görcsösségének egyik hatékony módja a papaverin oldat bevezetése az edényt körülvevő szövetbe és annak adventitiseiba.
Az artériás lumen óvatos bougieeringje végezhető. A dilatációs hatást fokozza a meleg izotóniás nátrium-klorid oldat helyi alkalmazása.
A posztoperatív időszakban a görcs megelőzésében fontos szerepet játszik a szimpatikus blokád. A dohányzás tiltja a betegeket, amelyek az érösszehúzódás miatt 30-40% -kal csökkennek a szövetek véráramlása.
A konzervatív terápia görcsös hatásának hiányában a falukon közvetlen hidraulikus hatás léphet fel. Az intravaszkuláris nyomás növelése egy elszigetelt területen úgy érhető el, hogy izotóniás oldatot injektálunk az edénybe, miután a szövetet tűvel vagy egy ebben a zónában található ágon keresztül lyukasztjuk.
A kéz és az ujjak beavatkozása során a vasodilatációs hatást úgy érhetjük el, hogy a végtagot a törzs szintje alá csökkenti.
A legfontosabb szerepet a teljes szegmens biztosítása biztosítja. Nagyon gyakran a plasztiszternél a vénák görcsösek, ha az alsó végtagból vettek és izmos réteggel rendelkeznek. Ezért előzetes hidraulikus dilatációjuk célszerű.
A véralvadási rendszer és antikoaguláns terápia megsértése
A véralvadási rendszer a trauma és a sebészi beavatkozást a hemocoaguláció fokozásával reagálja, néha enyhe károsodással is. Ezért a koagulációs rendszer állapotának dinamikus megfigyelése és az abban előforduló rendellenességek korrekciója fontos szerepet játszik a mikroaastomózis trombózisának megelőzésében.
A rutin vaszkuláris műtétre való felkészülésnek feltétlenül tartalmaznia kell koagulogram pontszámot. Ha lehetséges, ezt a sürgősségi miurosovistymi beavatkozások és azok alatt kell biztosítani.
Általános heparin terápia. A leggyakrabban használt antikoaguláns terápia teljes heparin, amely csoportjába tartozik a közvetlen antikoaguláns, és széles farmakológiai hatásspektrummal rendelkeznek. A gyógyszer blokkolására képes mindhárom fázisát véralvadás, növeli a fibrinolitikus aktivitását, fokozza a mikrokeringést a szövetekben, és fejt ki görcsoldó hatást a perifériás ereken. Ugyanakkor, a teljes antikoaguláns kezelést nem garantálja megőrzése a vaszkuláris permeabilitás, mint farmakológiai hatása van, ha a frakcionált készítmény jelentősen változik az időben.
Jelzéseket. Egyetlen szempontból hasznosságának teljes heparin után microvascularis műveletek nagyrészt annak a ténynek köszönhető, hogy a különböző kezelési eredményeket lehet elérni anélkül, hogy közvetlen antikoagulánsok adagolása mellett.
Ennek a módszernek az alkalmazása olyan megelőző célokra ajánlott, amikor az anasztomózis zónában megnő a trombusképződés kockázata, valamint a mikrotáblák elzáródását érintő ismétlődő műveletek után. A tartós regionális infúziók végzése során mikroadagolásra van szükség, amely lehetővé teszi a megoldás adminisztrációs sebességének megváltoztatását.
Jelenleg a heparin terápiára vonatkozó következő főbb jeleket különítik el: 1) a traumából származó módosított falat tartalmazó edények varrása; 2) a hiperkoaguláció kialakulása, ha az 1,5 mm-es vagy annál kisebb átmérőjű hajókat varrják; 3) a vaszkuláris varrat rossz teljesítménye.
Módszerek, hogy meghatározzák a beteg egyéni érzékenységét a hatóanyag korábban beadott vizsgálati dózisának heparin 100 egység / kg a páciens testtömegére vonatkoztatva. Ha 1 óra elteltével intramuszkuláris beadását követően alvadási idő megnövekszik a 8-10 alkalommal, a beteg egy nagy érzékenységű, hogy amikor a gyógyhatású 2-4-szerese a normál, ha 1,5-2-szer, az alacsony érzékenység. Ennek alapján és figyelembe véve a heparin terápia célját, meghatározzuk a gyógyszer egyéni adagját.
Ha a cél a heparin, hogy megakadályozza a bruttó zavarok a véralvadási rendszer, a kellő hatást ad bevezetése antikoaguláns viszonylag kis mennyiségben 6 óra alatt. Amikor a fő feladat az, rezisztens állandó csökkenése a véralvadás, meglehetősen magas dózisegység heparin beadott 1 ideje 4 óra. ezekben az esetekben a helyes értékeléséhez a terápia hatékonyságát kell becsülni az alvadási idő előtt 20 perccel a beadás, és 45-60 perccel a beadás után a következő adagot. A kezelés megfelelőségének mutatója a véralvadási idő állandó növekedése a normával összehasonlítva 1,5-2-es faktorral.
Komplikáció. A heparin túlzott dózisának bevezetése vérzést okozhat a sebekből, ezért néhány sebész csak a műtét után 2 nappal kezdődik. A heparin túladagolásával járó vérzések megállítása céljából intravénásán injektáltunk egy protamin-szulfát oldatot, amelynek 1 ml-ét 2 órán keresztül 1000 egység ED antikoaguláns inaktiváljuk.
A heparin sűrű tűvel történő bevezetésével lehetséges intramuszkuláris hematómák kialakulása.
Egyéb gyógyszerek általános alkalmazása. Amint azt fentebb említettük, az alacsony molekulatömegű dextránok intravénás beadása a vér jobb reológiai tulajdonságait eredményezi, antithrombogén hatással bír, és széles körben alkalmazzák a klinikai gyakorlatban. Sok orvos antikoaguláns acetilszalicilsavként alkalmazza 1 g / nap dózisban, amely gátolja a kollagén és a trombin aggregációját, és antithrombogén hatással rendelkezik.
Kis dózisú szteroidok alkalmazhatók, különösen az úgynevezett "harmadik napi trombózis" megelőzésére, amelynek kialakulása az érfal falvastagságának fokozódó interstitialis ödémájával jár.
Az utóbbi években a heparinnal együtt a sebészek kezdték használni a fraktarint. Ez a gyógyszer jelenleg a legismertebb kis molekulatömegű heparin, amelyben az antitrombotikus és antikoaguláns tulajdonságokat először hatékonyan elválasztották. Az utóbbiak sokkal kevésbé hangsúlyosak, mint a heparin.
Mivel a legkisebb hatást a vérzési fraksiparin szövet lehet használni trombózis megelőzésére microvascularis anastomosisokból nemcsak a korai posztoperatív időszakban, hanem működés közben jelentős növelése nélkül veszélyt rendelkező vérveszteség.
A megelőzés érdekében a hatóanyagot 100 NE / kg-os dózisban, átlagban 7500 ME (0,3 ml) adják be, a kezelés előtt 2-12 órával. A kezelés általában 7 nap. A fractiparin kezelési dózisa a mikrovaszkuláris anasztomózis (fenyegető) thrombosis esetén 450 NE / (kg-nap), két injekció formájában 225 ME 7-10 napig.
Helyi infúziós heparin terápia.
Annak a ténynek köszönhetően, hogy a teljes heparin nem szünteti meg teljesen a valószínűsége a trombózis és nem alkalmas több és a kapcsolódó sérülések és is egyes betegségek a belső szervek is használhatók Regional heparin. Ez végzi a folyamatos infúzió a hatóanyag-oldatot a katéteren keresztül behelyezhető a ága artéria térhálósított (vénába) proximális anasztomózis terület (ábra. 10.5.3).
Ábra. 10.5.3. Az intraartériás katéter intraarteriális heparin terápiához való beállítása.
A nyíl jelzi a véráram irányát.
A kísérletek azt mutatták, hogy ezen módszer alkalmazásával a gyógyszerek regionális koncentrációja közvetlenül arányos a standard oldat adagolási sebességével, és fordítottan arányos az arteria sugárzásával a katéterezés szintjén. Ezért egy adott anatómiai zónára a legnagyobb orvosi hatás érhető el úgy, hogy maximalizálja az artériát tápláló terület katéterezésének szintjét.
A műveletek eredményeinek értékelése
A műveletek eredményeinek értékelése az átültetés típusától és módjától függetlenül két szakaszban történik. Az előzetes értékelés sikere az átültetett szövetek felhalmozódása, amelyek a mikrovaszkuláris anasztomózisok szuperpozíciójával átültetve tapasztalt sebészek 90-95% -ban érik el. A tapasztalatok felhalmozódásával csökken a kudarcok száma.
Azonban nagyon gyakran a szövetek egy bizonyos összetételének önmagában való átadása nem adhat különleges előnyt a beteg számára, és a művelet csak akkor igazolható, ha az átültetett szövetek sikeresen teljesítik a funkciójukat.
Ezért a műanyag és rekonstrukciós beavatkozások kimeneteleinek végső értékelése egy bizonyos idő elteltével történik. Ebben az esetben az értékelési kritériumok függenek az oltvány típusától, a művelet tartalmától és céljától. A beteg véleményét figyelembe kell venni.
Ez utóbbit mikrosebészeti technikák alkalmazásával biztosítják.
Antikoagulánsok helyi külső alkalmazása. A microvascularis műveletek során leggyakrabban nátrium-klorid heparinizált izotóniás oldatát (1000 egység heparin 100 ml oldatonként) használják a működési terület öntözésére. Ez nem vezet a mikroanastomózisok átjárhatóságának százalékos növekedéséhez, de kevésbé tapintatosvá teszi a működési területet, és megkönnyíti az ultra-vékony varratok kezelését.
VI Arkhangel'skii, V.F. Kirillov