Minimálisan invazív sebészeti beavatkozások akut destruktív pancreatitisben szenvedő betegek kezelésében -
Minimálisan invazív műtét akut destruktív pancreatitisben szenvedő betegek kezelésében
A 344 necrotizáló pancreatitisben szenvedő beteg vizsgálata során. A lap a laparoszkópos és perkután beavatkozások lehetőségeit is bemutatja. Kimutatták, hogy a minimálisan invazív technikák nagy előnyökkel járnak abban az esetben, ha többszörös folyadékképződés van a retroperitoneális térben és a peritoneális üregben.
Az akut pancreatitisben szenvedő betegek diagnózisa és sebészeti kezelése az egyik legnehezebb probléma a hasi műtét során. Ennek oka a betegségben szenvedő betegek számának növekedése, számos megnyilvánulás, mind a betegség, mind a posztoperatív szövődmények [1, 2, 3]. Emellett a pancreatonecrosisban szenvedő betegek - az új kezelési módszerek bevezetése ellenére - magas mortalitást mutatnak. Fontos tényező határozza meg ezt a tényt, de késnek vagy hibás diagnózis, a alábecsülését súlyossága a betegek, és ezért helytelen megválasztása a szükséges konzervatív és műtéti beavatkozások [2].
A tanulmány célja. hogy meg lehessen határozni a minimálisan invazív beavatkozások különböző változatainak használatát a hasnyálmirigy-nekrózisos betegek műtéti kezelésében és szövődményeiben.
Anyagok és módszerek.
A hasnyálmirigy-toxémia és a steril pancreonecrosis fázisában minimálisan invazív sebészeti beavatkozásokat végeztek 295 betegen (88,5%). A műtétre utaló jelek a mérgezést és a szervi elégtelenség tüneteinek progresszióját vagy megtartását jelentették az SAPS skála szerint. Az ultrahangdiagnosztikai betegek ezen csoportjában jelentős mennyiségű szabad folyadékot észleltek a hasüreg lejtős helyeiben. A fertőzött pancreatonecrosis fázisában minimálisan invazív beavatkozásokat végeztek 144 betegen (41,8%), a pancreatitis ezen szakaszában fennmaradó betegek nyílt eljárásban részesültek.
Eredmények és vita.
Az akut pancreatitis klinikában szenvedő betegek befogadásakor a kezelés-diagnosztikai algoritmus a betegség természetétől függően a következő lépésekből állt:
1. A hasnyálmirigy-destruktív folyamatok előfordulási gyakoriságának meghatározása, peritonitis jelenléte vagy hiánya.
2. A parapancreatikus cellulóz és retroperitoneális tér gyulladásos folyamatában való részvétel mértékének azonosítása.
3. A többszörös szervi diszfunkciós szindróma súlyosságának meghatározása.
4. A fertőzés jelenlétének megállapítása.
- Enzimatikus peritonitis,
- szabad folyadék jelenléte a hasüregben és a diagnózis sugárzási módszereinek megfelelően;
- differenciáldiagnózis szükségessége a hasüreg egyéb betegségeivel.
- steril hasnyálmirigy-elhalás progresszív multiorgan-elégtelenséggel a megfelelő intenzív terápia keretében
- instabil hemodinamika,
- súlyos légzési elégtelenség,
- széles körű gázslöketű peritonitis,
- hasi vérzés.
A relatív ellenjavallatot a hasi szervek, a műtét utáni ventrális hernia számos művelete után kell tekinteni az állapotnak.
A laparoszkópos műtét célja:
- az akut pancreatitis diagnózisának megerősítése vagy a hasüreg egyéb betegségeinek kizárása.
- a hasi üreg és a kis omentum üregesítése és ürítése
- a retroperitonealis szövet lefejtése, elvezetése az ödéma parakolikus rostok terjedése és a vastagbélben hemorrhagiás impregnálás jelenlétében.
- az epeutak elvezetése epehólyag magas vérnyomásának jelenlétében;
A hasüreg lecsapolásával laparoszkópos gyógyulást végeztünk 152 (76,8%) betegen. A fő vízelvezető területek a megfelelő hipoondrium és a medenceüreg voltak. A hasüregből származó folyadékot biokémiai és mikrobiológiai vizsgálatnak vetették alá. Szinte az összes megfigyelés az amilázszint növekedését mutatta, miközben a mikroflóra növekedésének mikrobiológiai vizsgálata nem merült fel. A hasüregből való elvezetéseket az elválasztás megszűnése után 3-5 napig eltávolítottuk. 29 esetben (14,6%) a patológiás elváltozások jelenléte a kisméretű omentum üregében szükségessé tette a kinyitást a folyadékgyülem és a lecsapódás után.
Elterjedése miatt a patológiás folyamat parakolnuyu, retroperitonealis zsír 21 (10,6%) betegnél volt szükség a nyitási, vízelvezető retroperitoneumban mozgósítás vastagbélben.
Amikor progresszív biliáris hipertónia hyperbilirubinaemiával több mint 100 mmol / l, legkorábban 24 óra elejétől intenzív terápia a stresszelt és a megnagyobbodott epehólyag laparoszkópos cholecystostomiát végzett jelei nélkül choledocholithiasis - 16 (8,1%). A 21 (10,6%) betegnél biliáris pancreatitis destruktív epehólyag-gyulladás, laparoszkópos cholecystectomia extrahepatikus biliáris vízelvezető.
A sugárirányú navigáció alkalmazásával minimálisan invazív technológiákat alkalmaztak a pancreatonecrosis és a betegség minden szakaszában a kezelés minden szakaszában, mivel jelentősen csökkenthetik a működési sérülés tényezőjét. A diagnózisos perkutánpunkciós beavatkozás lehetővé teszi a bakteriális szennyeződés jelenlétének megállapítását, a pusztítási folyamat prevalenciájának becslését és a páciens endotoxikus sokkból való eltávolítását.
A pancreatogén szervek és szervetlen folyadékformák perifériás és drainage terápiás transzkután beavatkozásokra utaló jelek:
1. folyadék klaszterek a mirigyzsákban, a lépben és a parakoláris térben
2. felmerülő postnectróc pszeudociszták
3. képződött pszeudocisztákat kis szöveti zárványok jelenlétében és intrapancreatikus hipertónia hiányában.
4. a hasüreg ismétlődő és maradék pszeudocisztái és folyadék klaszterei
5. Hasnyálmirigy-tályogok
6. a folyadék jelenléte a retroperitoneális térben
7. Biliáris magas vérnyomás
A sugárkezelés során a műtéti beavatkozások lefolytatására irányuló ellenjavallatok:
1. nagymenetű megkötés minimális folyadékkomponenssel
2. a folyadékképzés üregébe történő vérzés jelei
3. Az érintett terület egyértelmű megjelenítésének hiánya
4. a hasnyálmirigy-magas vérnyomás jelei
5. "szervezett" pancreatonecrosis folyékony komponens nélkül
6. közönséges göbös peritonitis
A tapasztalat azt mutatja, hogy a kombináció a kezelt bőrön vízelvezető csatornába elhalásos gócok több nagy átmérőjű, rendszeres cseréje vízelvezető növekvő átmérőjű invazív gócok és öntözés csövön át necrectomy retroperitoneostom kerüli a nyílt műtét.
Először is a lyukasztáscsökkentő módszereket alkalmazzák a pancreatonecrosisban szenvedő betegeknél a növekvő poliorganizmus elégtelenség és a nyílt műtét rendkívül kétséges hordozhatósága miatt. Ezen túlmenően a minimálisan invazív eljárások kiküszöböli szeptikus tünetek és a további válasszon egy megfelelő időt a nyílt sebészi beavatkozás feltételeinek követő demarkációs hasnyálmirigy elhalt szövetek és retroperitoneum.
69 (20,1%) betegeknél a beavatkozások alatt sugár iránya volt a teljes sebészi eszköz. 155 műveletek ilyen betegeknél: akut és szúrás leszívott folyadék képződmények - 39, vízelvezető üregek omentulum - 34, vízelvezető tályogok hasnyálmirigy és retroperitoneumban - 37. parakolnyh terek - 39, 6 polosti- hasi tályogok.
Ha minimálisan invazív műveletek irányítása alatt használt fénysugár szabadkézi módszerrel, azaz anélkül, hogy a szúrás adapter. szabadkézi módszer lehetővé teszi a punkciós tűt és a vízelvezető bármilyen vastagságú, amely meghatározó a szekvesztráló és gennyes szövetekben olvadás során pankreanekrozah. Ezen kívül, a szabad kezét a módszer lehetővé teszi, hogy megkerülje a bélkacsok, távolítsa el őket a szöveti infiltráció novocain, és elérni olyan tályogok mögött található a beleket, hogy ilyen esetekben különösen fontos a nagy felbontású ultrahang szakértő class rendszert, és használja az előre beállított „bél” ez a program bél ultrahangos vizsgálatok nagyfrekvenciájú érzékelő Domború C7-4 MHz.
Amikor a folyadékot kimutatható a kis üregben cseplesz parapancreatic, parakolnoy cellulóz, a diagnosztikai szúrt végeztünk az abdominális üregbe, amelynek feladata, hogy meghatározza a szennyeződés és eltávolítása mérgező váladékot. Az exudátum fertőzésének mértékének meghatározásához bakterioszkópos és bakteriológiai vizsgálatot végeztünk az antibakteriális gyógyszerekre való érzékenység értékelésével.
Akut folyadék felhalmozódást nem több, mint 5 cm-es (ultrahanggal) és leszívjuk finom tűvel szúrt (tű átmérője nem kisebb, mint 18 g), aspirációs lehet ismételni, ha szükséges. Abban az esetben, steril folyadék felhalmozódását az üregben omentulum vagy retroperitoneum több, mint 5 cm, alkalmazott rövid vízelvezető, időtartama 2-3 nap, egy vízelvezető lumen 12-15 Fr (4-5 mm). Nyomon követése a has és a retroperitoneális ultrahang-letapogatással végeztük naponta, és gátolt képalkotás - egy X-ray komputertomográfiás (CT) vagy a mágneses rezonancia képalkotás (MRI).
A perkután működés lecsökkentése során a következő módszereket alkalmaztuk: sztirol-katéter (egyfokozatú), kétfokozatú, trokár. A vízelvezetés technikájának megválasztása a kóros fókusz topográfiájától, méretétől és természetétől függ. Tehát, ha a pályának a hasi üregen kell átmennie, az első két módszert használták. A vízelvezetés bevezetésének módját a kibocsátások kiáramlásának megfelelőségére, valamint a vízelvezetés szükségességének helyreállítására tekintettel kell meghatározni. Az elsődleges vízelvezetést 12-15 Fr. A harmadik - negyedik napon a vízelvezetést 16-18 Fr - os távolsággal és 30 Fr
Vízelvezető az retroperitoneum nélkül érintkezik a has, trokár inkább utat egyszerre állítja, nagy átmérőjű csövek és „bélés” retroperitoneostomy. Átmenőnyílások retroperitoneostomicheskie nyújt laparoszkópiás vizsgálat, a szennyvízelvezetés és eltávolítása retroperitonealis megköti Dormia kosarat. Ezt a típusú műtétet 17 (24,6%) betegnél végezték, 9 betegnél, a beavatkozás 2-4 alkalommal történt.
Mivel a nem-egyidejű képződése rohamok és esetleg a nem megfelelő elvezetése a retroperitoneum után hagyományos műveletek gyakran képződnek tályogok. Ez ezekben az esetekben, ha szükséges, ismételt vízelvezető tályogok feltörekvő szerepe minimálisan invazív beavatkozások ultrahang válik döntő, mivel a vízelvezetés helyi érzéstelenítésben végezzük, és könnyen át súlyosan megbetegedett.
A 60 ml-nél nagyobb térfogatú tályogokban általában két vagy több csatornát telepítünk. A legtöbb beteg azonnal kiszivattyúzódott különböző pontokból, amelyeket a lecsapolt mennyiség és a vízelvezetés megfelelő lefedettségének figyelembevételével választottak ki. A lecsapódások nagyobb átmérőjű cseréje lehetővé teszi a vízelvezetés megfelelőségének fenntartását. A szekvesztők jelenlétében a vízelvezetést akár 30 Fr lumenjével is helyettesítjük, ami lehetővé teszi a nekrotikus szövet nagy darabjainak eltávolítását. A purulens szövődmények, a retroperitonealis flegmon jelenlétében 20 betegnél, az állapot súlyossága miatt a retroperitoneális tér primer elvezetését végeztük el. A vízelvezetés különböző pontokból történik, amelyeket mind a lecsapolt térfogat lehetséges lefedettségét, mind pedig a vízelvezetés megfelelőségét figyelembe véve végezzük.
Meg kell jegyezni, hogy fontos a CT monitoring, dinamikus ellenőrzését minimálisan invazív kezelése hasnyálmirigy-elhalás, mint nem mindig lehet pontosan felmérni az állam a retroperitoneum és a hasnyálmirigy által ultrahangvizsgálat. Ha az ultrahangos képalkotás nehéz volt 3 esetben (4.3%), a lefolyók lecsapolása és cseréje a RTD valós idejű ellenőrzése alatt történt.
Komplikációkat figyeltük meg 4 (5,8%) betegek: vastagbél sipolyok - 1 (1,4%), a diszlokáció-cholecysto cholangiostomy y - (1,4%), intraperitoneális vérzés - 2 (2,8%) esetben. Az egyik esetben volt egy hamis aneurysmát lépartéria, amely ezt követően szükséges egy disztális pankreotómiát a lépeltávolítás.
Sugárirányú beavatkozások után a mortalitás 2,8% volt (2 beteg). A halál okai a progresszív többszervi elégtelenség és az agyi vérkeringés akut károsodása voltak.
A következtetés. A minimálisan invazív beavatkozások módszerei nagy előnyökkel járnak még a retroperitoneális térben és a hasüregben többszörös folyadékképződés esetén. Ugyanakkor úgy hisszük, hogy téves a laparoszkópos és percutan elvezetési műveletek jelentőségét mint a pancreas nekrózisban szenvedő betegek kezelésének fő módja. Ahhoz, hogy a kezelés pozitív eredményt érjen el, hatástalanságuk esetén időben be kell vonni a hagyományos beavatkozást.
A. A. Abduljanov, M. A. Borodin, A. M. Imamova, A.V. Zakharova
Kazan Állami Orvostudományi Egyetem
A Tatarstan Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának republikánus klinikai kórháza
Abduljanov Aydar Vasilovich - Orvostudomány kandidátusa, a Sebészeti Betegségek Osztályának 1. helyettesének professzora