A gastrooesophagealis reflux betegség otolaryngologiás manifesztációi (ENT manifesztációk), eurolab,
Az elmúlt néhány évtizedben a gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) a kutatók körében nagy figyelmet szentelt. Ez a betegség klinikai jelentőségének és széles körben elterjedtségének köszönhető: az iparosodott országok lakosainak átlagosan 40-45% -a jegyzi meg a GERD vezető tünetét - az ismétlődő gyomorégést. Különösen az Egyesült Államok lakosságának mintegy 45% -a havonta havonta gyomorégést és napi 7% -ot tapasztal. Az oroszországi régiók lakosai közül a GERD előfordulási gyakorisága 40-60% -ig terjed [1].
GERD - egy krónikus visszaeső betegségben, és a nyelőcső, amelynek jellemző vnepischevodnymi megnyilvánulásai, és a különböző morfológiai változások a nyelőcső nyálkahártyáját és okozta retrográd reflux ott gyomor- vagy a gyomor-bél tartalma [2]. A GERD azonnali oka a gastrooesophagealis reflux (GER). A gastrooesophagealis reflux a gyomor vagy gyomor-bélrendszer tartalmának önkéntelen öntése a nyelőcsőbe. A reflux két formája: egy élettani GER, amely nem okoz nyelőcsőgyulladást; és kóros GER, ami a nyelőcső nyálkahártyájának károsodásához vezet a reflux oesophagitis kialakulásával. Fiziológiai GER fordul elő az egészséges emberek minden korban, általában étkezés után, jellemző az alacsony frekvenciájú (legfeljebb 20-30 epizódok naponta), az alacsony időtartamú (kevesebb, mint 20), de hiányoznak a klinikai tünetek. Kóros ERT előfordul bármikor, jellemzi a magas frekvenciájú (több mint 50 epizódok naponta, a teljes időtartama meghaladja a napi 1 óra) vezet károsíthatja a környező szöveteket alkotnak, és vnepischevodnyh nyelőcső megnyilvánulásai, azaz a GERD kifejlesztéséhez.
Jelenleg a GERD-t olyan betegségnek tekintik, amely a nyelőcső és a gyomor motorikus aktivitásával jár együtt. A vezető szerepet patogenézisében GERD tartozik, gyengülő antireflux barrier funkciója az alsó nyelőcső-záróizom következtében alacsonyabb lesz hangvételű vagy epizódok növeli a spontán pihenést. A betegség kialakulásának egyéb tényezői a nyelőcső kémiai és térfogati clearance-e, vagyis az öntisztító képességét a gyomor savas tartalmából; valamint káros hatással a nyálkahártyán a nyelőcső gyomorsav reflyuktata (sósav, pepszin, epesavak). Fejlesztési GERD hozzájárul az elhízáshoz, a stressz, a fokozott hasűri nyomás miatt a terhesség vagy hosszabb kényszerű testtartás, különösen a kínálat használatát (zsíros ételek, alkohol, csokoládé, italok a koffein, stb), a drogok használata, amelyek csökkentik a simaizom tónus (nitrátok, blokkolók kalciumcsatornák, b-adrenerg szerek, teofillin) stb. [3,4].
A GERD klinikai tünetei nagyon változatosak és sokak. A nyelőcső és az extra-oesophagealis tünetek megszüntetése szokásos (3,4). A nyelőcső tünetei közé tartoznak: gyomorégés, viszketés, regurgitáció, fájdalom az epigasztrikus régióban vagy a mellbél mögött, dysphagia, magány (fájdalmas áthaladás az étellel a nyelőcsőn keresztül). A gyomorégés a leginkább jellemző tünet, amely a betegek 83% -ánál jelentkezik, és hosszabb ideig tartó savas expozíció (pH =<4) желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода [4]. Особенностью изжоги при ГЭРБ является зависимость от положения тела: при наклонах туловища вперед или в положении лежа она усиливается. Реже встречающимися симптомами ГЭРБ являются чувство тяжести, переполнения желудка, раннего насыщения, вздутие живота, возникающие во время или после приема пищи.
A nyelőcső (atipikus) tünetek elsősorban panaszok, amelyek a bronchopulmonáris, cardiovascularis és ENT szervek részvételét tanúsítják.
Azáltal bronchopulmonáris manifesztációk közé tartozik a krónikus köhögés, különösen éjszaka, obstruktív tüdőbaj, tüdőgyulladás, paroxizmális éjszakai apnoe. [5] Számos hazai és külföldi tanulmányok azt mutatták, fokozott a morbiditás bronchiális asztma, valamint a súlyossága annak természetesen betegeknél GERD [4,6]. Ebben a patológiás ERT kezelni ravaszt asztmás rohamok, különösen az éjszakai, mert csökkenti a gyakoriságát nyelési mozgásokat, és ezáltal növeli a savas hatás a nyelőcső nyálkahártyáján okozó bronchoconstrictióban microaspiration és neuroreflex mechanizmus.
A GERD kardiovaszkuláris manifesztációi között szerepelnek az angina pectorishoz hasonló mellkasi fájdalmak, amelyek a nyelőcső hypermotor diszkinémiájából (másodlagos esophagospasmus) erednek [4].
A GERD otolaryngologiai tünetei a legszámo- sabbak és változatosabbak. Ezek közé tartozik a fájdalom, a kóma, az idegen test a torokban, az izzadás, a vágy, hogy "tisztítsa meg a torkot", a rekedtség, a paroxysmális köhögés. Ezenkívül a GERD lehet a visszatérő sinusitis, otitis media, pharyngitis, laryngitis, amely nem alkalmas a standard terápiára [7].
Ugyanakkor sok GERD-es beteg nem jellemző, ami mind a diagnosztizálás nehézségeit, mind a terápiás hibákat okozza. Ezeknek a betegeknek többsége otorhinolaryngológusoknak vagy terapeutáknak fordul elő, akik krónikus fül-orr-gégészeti, szív- vagy hörgő-pangásos patológiákra jellemző panaszok; míg nincsenek panaszok gyomorégésről, regurgitációról, szívfájdalomról stb., ami lehetővé teszi a GERD gyanúját. Ennek oka az, hogy a GER-nek a felső nyelőcső zárónyílása révén proximálisan behatolva a betegség más formáját (pharyngolaryngealis reflux, FLR) hívják [8].
A hám a garat és a gége hajlamosabb a káros hatást a gyomorsav szekréciót és kevésbé védett képest a hám a nyelőcső. Vannak 4 fiziológiai gát, védi a felső légúti a káros hatását reflux: az alsó nyelőcső-záróizom, nyelőcső-clearance, nyelőcső szöveti ellenállás, a felső oesophagealis záróizom. Ezen kívül, az egyik legfontosabb védekező mechanizmusok nyelőcső nyálkahártyájának ellen kifejtett károsító hatása sósav egy enzim - szénsav-anhidráz, hogy katalizálja szén-dioxid hidratációját, ami a kialakulását hidrogén-karbonát [9]. Egy aktív szivattyú szivattyúzza a bikarbonátot az extracelluláris térbe, ahol semlegesíti a reflux sósavat. A gége nyálkahártyáján alacsony szén-dioxid-anhidrázszintet határoznak meg; Ezen túlmenően ez az enzim nincs jelen az FLR-ben szenvedő betegekből vett szövetminták 64% -ánál [10]. Ennek eredményeként a savas tartalma a gyomor és a pepszin, hogy a garat és a gége, sokkal hosszabb inaktivált. Ebben a tekintetben, GOR, áthatoló a felső nyelőcső-záróizom, akkor sohasem tekinthető élettani, így még egy epizód a pH csökkenése<4 в гортаноглотке диагностируется как ФЛР.
A leggyakoribb tünetek rekedtség FLR, amely megtalálható a betegek 71% -ánál, köhögés - legalább 51%, egy gombóc a torokban - 47%, a vágy, hogy „tiszta torka” - 42% [8]. Az összes fenti tünetek nem specifikusak, mely előfordulhat akut légúti vírusos fertőzések, a megnövekedett terhelés hang, allergia, dohányzás és a túlzott alkoholfogyasztás, stb ami megnehezíti a diagnózist. Úgy tartják, hogy FLR játszhatnak fontos szerepet patogenezisében ilyen betegségek gége például csomók ének redők, funkcionális rendellenességek, a hangképző, kapcsolati fekélyek és granulomák, Reinke ödéma [11]. A közvetlen hatások a nyálkahártyán reflyuktata különösen nagy a torok hátsó részén, így a kapcsolati fekély és granuloma általában lokalizálódik hangja feldolgozza gége porcok. FLR hatással fejlődését és lefolyását betegségek, például kiújuló légzési papillomatózis, heg stenosis, rosszindulatú daganatok, a gége, marad vitatott [12-14], azonban, amint az a kérdés a részvételének reflux patogenezisében krónikus betegségek az orr és az orrmelléküregek. Úgy véljük, hogy egy olyan lehetséges mechanizmus magyarázza a társulás közötti FLR és sinusitis magában foglalja a krónikus irritáció az orrnyálkahártya és krónikus bakteriális szerek, adhéziót a nyálkahártyára. Azonban, nincs szignifikáns különbség a kimutatási aránya savas gyomortartalom a oropharynx szenvedő betegeknél vazomotor rhinitis, és egészséges önkénteseken [15]. Bár bizonyított magas frekvenciaérzékelés reflyuktata az orrgarat krónikus rhinosinusitis [16] és más kutatók [17] úgy vélik, hogy reflux nem játszik jelentős szerepet a betegség patogenezisében. Fiziológiai alapja a lehetséges befolyását FLR krónikus gyulladás a fülkürt, ami középfülgyulladás, és végül azonosíthatók és vitatják. Egy lehetséges mechanizmus lehet nyálkahártyájának gyulladása az orrgarat, ami elzáródás a fülkürt, bár akkor is az oka, hogy vagus reflex, továbbítja a távolabbi vége a nyelőcső keresztül glosszofaringiális ideg.
A „arany standard” diagnosztizálására GERD nyelőcső pH nyomon követése a nyelőcső, amely lehetővé teszi, hogy meghatározzuk a típusát reflux (savas vagy lúgos), a teljes reflux epizódok száma az éjszaka folyamán, és azok időtartamát (a normális nyelőcső pH 5,5-7,0; abban az esetben, reflux - pH 4 vagy ennél kevesebb 7), kommunikáció táplálékbevitelével, testhelyzet. A GERD diagnózisától eltérően jelenleg nincs egyértelműen megállapított "arany standard" az FLR diagnosztizálására. A legtöbb klinikus támaszkodnak a teljes egészében a beteg panaszai, változások a gége alatt laringoszkópiával, további kutatási módszerek megerősítő reflux, valamint a változások a klinikai megnyilvánulásai válaszul empirikus kezelést. Tól műszeres FLR diagnosztikai módszerek a leginkább informatív nyelőcső pH monitorozás egyidejű használata két próba (a garat és a nyelőcső) és intraesophageal impedancemetry [18]. Mostanáig azonban a világ nem történt semmilyen kutatás, amely elegendő számú egészséges önkénteseken, ami lehetővé tenné, hogy meghatározzák a teljesítmény szabványok pontos diagnózist FLR a pH-mérő garat és a nyelőcső, ami rendkívül nehéz, mivel a műszeres A betegség diagnózisa és a lehetőséget MINDENNEMÛ ellenőrzött orvosi kutatás.
Annak ellenére, hogy a különbség a klinikai tünetek, az alapelvek a kezelés A GERD és FLR hasonlóak, és elvégzik a több fronton: életmódbeli változások, a gyógyszeres kezelést, sebészeti korrekciót.
Az életmódbeli változások közé tartozik: a testtömeg normalizálása; csökkentett fizikai erőfeszítés, különösen a torzó döntésével előre; diétás tanácsadás - gyakori osztott étkezést, az utolsó étkezés legkésőbb néhány órával lefekvés előtt, megszüntetésére vagy súlyosan korlátozzák csokoládé, kávé, tea, szóda és más italok tartalmaz koffeint, valamint a termékek, amelyek növelik puffadás, csípős ételek és mások; a dohányzás megtagadása, alkoholfogyasztás; lehetséges - a korlátozás vagy megszüntetése gyógyszerek, amelyek fokozzák a gyomor savasságát, vagy csökkentse a simaizom tónus (nitrátok, teofillin, kalcium-antagonisták, és mások.).
Gyógyszerterápia A GERD magában foglalja az antacid és alginát gyógyszerek alkalmazását, a gasztrointesztinális traktus (prokinetika) motilitását és az antiszekretikus gyógyszereket.
Mind a GERD, mind az FLR kezelését azonban figyelembe kell venni, figyelembe véve azt a tényt, hogy a patológia legfontosabb etiológiai tényezője az antireflux korlát hiánya. A gyomor-tartalom savtartalma normális lehet vagy akár csökkenthető, pl. a betegség kialakulása elsősorban a gyomormosásnak egy nem élettani helyre való bevitelével magyarázható. Ebben a tekintetben tanácsos alginátokat használni, amelyek röviddel csökkentik a gyomor tartalmának savasságát. Az oroszországi közelmúltban megjelent csoport egyetlen drogja a Gaviscon ("Reckitt Benkizer Halsker", Nagy-Britannia).
Gaviscon hatóanyagai a nátrium-alginát, nátrium-hidrogén-karbonát és a kalcium-karbonát. A hatásmechanizmus a gyógyszer egy fizikai jellegű, nem szívódik fel a szisztémás keringésbe. A lenyelés Gaviscon gyorsan reagál az olyan savas gyomortartalom képező szilárd viszkózus gél az alginát vagy alginát „raft”, amelynek lényegében semleges pH, amely a felszínen a gyomor tartalma, és megakadályozza Pontszerző sav, pepszin és az epesavas a nyelőcsőbe. Összehasonlítva az egyszerű antacidok és egyéb alginát termékek „raft” van a felső része a gyomor sokkal hosszabb. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy a nátrium-hidrogén-karbonát reagáltatjuk sósavval, hogy szén-dioxid-buborékok „impregnálás” alginát „raft”, így ez a felhajtóerő. Ennek eredményeként, Gaviscon dobott hatékonyan megakadályozza, hogy a gyomor tartalma a nyelőcsőbe, nem változik a savasság a gyomortartalom, és nem zavarja az emésztési folyamatot. Ezen túlmenően, a gél maga is a nyelőcsőbe, így védi a gyulladásban lévő nyálkahártyát elősegíti a gyógyulást a vele [19]. A gyógyszer jóváhagyott vényköteles gyógyszerek gyógyszertárban betegek 6 évnél idősebb. Hiánya miatt a szisztémás hatások Gaviscon is engedélye terhes nők és szoptató anyák, és megmutatta a magas hatékonyságot kezelésére GERD terhes nők [20]. Gaviscon alkalmazható gyermekek 6 és 12 év 5-10 ml a gyermekek több mint 12, és a felnőttek nevez 10-20 ml étkezések után és lefekvés előtt. A kezelés időtartama 2 hét vagy több.
Nem kielégítő a kezelés hatékonyságát, vagy súlyos esetekben, amellett, hogy az előírt savkötők vagy alginátok prokinetikumok, H2-antihiszta-minok (H2-blokkolók), protonpumpa-inhibitorok. Prokinetikumokként vezet a helyreállítás a fiziológiai állapotát, a nyelőcső, elősegítik a motoros készségek, ami gyorsított kiürítését gyomortartalom és növeli a hang az alsó nyelőcső-záróizom. H2-blokkolók és a protonpumpa-inhibitorok gátolják a sósav a parietális sejtek, és pepszin; H2-blokkolók, de az utóbbi években sokkal ritkábban használt, mert a szisztémás hatás, és kevésbé a hatékonysága, mint a protonpumpa gátlók.
FLR Gyógyszeres terápia agresszívebb és időigényesebb, mint a kezelés a GERD, ami annak köszönhető, hogy az a tény, hogy a gége hajlamosabb a káros hatások reflyuktata, mint a nyelőcső.
Indikációi sebészeti kezelés GERD és FLR találtunk eredményt a konzervatív kezelés 6 hónapig, és életveszélyes állapotok, mint például laryngospasmus, heg stenosis a gége, az asztma, rákot megelőző elváltozások és gégerák. Sebészet általánosan használt Nissen LF, amelynek az a célja, hogy visszaállítsa az alsó nyelőcső-záróizom [21].