Algoritmus diagnosztika és sebészeti taktika mechanikai sárgaság - sajtó szolgálatában a kincstár

JN Kyzhyrov, Yu.I. Malakhov, V.E. Sayutin, C.E. minket

Kazah Nemzeti Orvostudományi Egyetem. S. D. Asfendiyarova,

Szakmai gyakorlatok és rezidenciák osztályozása

Kulcsszavak: mechanikai sárgaság, epevezeték kövek, algoritmus, fistulográfia, optimalizálás.

Diagnosztikai és sebészeti algoritmusok optimalizálása mechanikai sárgaságban.

1. A mechanikus sárgaság diagnózisának és kezelésének modern módszereinek tanulmányozása.
2. Diagnosztikai és sebészeti algoritmusok optimalizálása mechanikai sárgaságban.
3. Az algoritmusok bevezetése a klinikai gyakorlatba.

Sárgaság - egy szindróma, amelyre ikterikus festéssel a bőr, a nyálkahártyák és a sclera megnövekedett felhalmozódása bilirubin a vérszérum és más testnedvekben és szövetekben. Attól függően, hogy a mechanizmus az előfordulása izolált három faj sárgaság: mellékvese (hemolitikus), máj (parenchymás), obstruktív (mechanikai). A mechanikai sárgaság szövődménye a kóros folyamatoknak, amelyek megakadályozzák az epe kiáramlását az epevezetékek különböző szintjein.

Okai sárgaság különböző. Ezek közül, 50% a kövek jelenlétét az epevezeték, 40% - neoplazmák csővezetékekbe, OBD PZHZH, epehólyag, 10% - egyéb okok miatt (OBD stenosis, szűkület légcsatorna atresia ZHVP, cholangitis, hasnyálmirigy-gyulladás, a máj tumorok).

A fő tünetek a sárgaság is ikterikus festése bőr és látható nyálkahártyák, diskholiya, cholestasis. Attól függően, hogy az összeg a bilirubin a vérben 3 fok visszanyert sárgaság: fény - 85 mmol / L, középen - 86-169 mmol / l, a nehéz - több, mint 170 mmol / l. Biohomicheskimi markerek cholestasis vannak :. emelje direkt bilirubin, koleszterin, lipoproteinek, foszfolipidek, megnövekedett enzim-szint (alkalikus foszfatáz, GGT, leucin-amino-peptidáz, 5-nukleotidáz Tünetek Holem: bradycardia, csökkenthetik a vérnyomást, viszketés, legyengült-vegetatív rendellenességek. Diagnózis sárgaság alapján egy sor kórtörténet, klinikai és műszeres vizsgálati módszerei.

1. Ultrahangos vizsgálat. Ennek a módszernek a teljes érzékenysége 87,7%. Az obstruktív sárgaság ultrahangos kritériumai: a choledochus átmérőjének növekedése meghaladja a 8 mm-t és az intrahepatikus csatornák több mint 4 mm-t; a choledocha fal és a szuszpenzió megvastagodása a lumenben; az epehólyag megnövekedése és deformációja, inhomogén tartalom, illesztések, a kő vizuális megjelenítése a csatornában; a hasnyálmirigy fejének patológiájának vizualizálása (1. ábra).

1. ábra - Klasszikus ultrahang (dilatált choledochus és 2 kalkulus distalis részében).

1. Ezofagofibrogastroduodenoskopiya (EFGDS) - meghatározásával együtt felső gasztrointesztinális patológia, patológiai képes azonosítani diagnosztikai biopszia a gyanús területen (2. ábra).

2. ábra - az OBD-ben lévő kavics

1. Endoszkópos retrográd holangiopankreatikografiya (ERCP) - jelentése kontrasztos retrográd biliáris és hasnyálmirigy-vezeték, hajtjuk keresztül egy nagy duodenális (Vater) papilla (vagy néha egy kis duodénum papilla). Ez lehetővé teszi, hogy ellentétben az epeutak; vizuálisan értékelje a feltétele a gyomor és a belek 12 tiperstnoj, papilláris és periampulyarnoy területen; megállapítani a tényt kézhezvételétől epe az a bél üregébe. Az általános érzékenysége ERCP - 89,3%. Levezető ERCP ellenjavallt: akut hasnyálmirigy-gyulladás, a kábítószer-intolerancia jódot, akut miokardiális infarktus, stroke, magas vérnyomásos krízis, stb A módszer alkalmazása korlátozott, miután átesett előző gyomor műtét, amikor nagy duodenális papilla (OBD) nem érhető el a endoszkópos manipuláció OBD helyen az üregben nagy diverticulumok technikailag leküzdhetetlen akadályt a kilépő a közös epevezeték (szűkület, fogkő, tumorok) (3. ábra) .

3. ábra - kövek az epehólyagban a csatorna patológiája nélkül

1. Percutan transzhepatikus kolangiográfia (CGTN): A lyukasztásnál a középső axilláris vonal mentén 8-9 intercostális térben lévő pont optimális. A bõr kezelése és a hasfal falán történõ újszülöttsége késleltetett légzéssel a tût a XI-XII csigolya felé 10-12 cm mélységbe helyezzük. A tű irányát és löketét a TV képernyőjén figyelik. A tű helyzete, amikor a szúrás vízszintes. Miután a tű végét kb. 2 cm-re állította a gerinc jobb oldalán, a tű lassan eltávolodott. Fecskendővel negatív nyomás keletkezik. Amikor az epe megjelenik, a tű hegye az epevezeték lumenében található. Dekompresszió után töltse fel az epehólyagot egy vízoldható kontrasztanyaggal (40-60 ml), és végezzen fluoroszkópiát. Az epiáris csatornák biztonságosabbá tétele az ultrahang ellenőrzése alatt, különösen a háromdimenziós rekonstrukció valós idejű állapotában (4D-ultrahang). A módszer általános érzékenysége 77,4% (4. ábra).

4. ábra - dilated holedoch betonokkal

Az egyik gyakori módja kontraszt epeutak - segítségével cholecystostomiát kivetett közvetlen (műtét), egy defekt ultrahang vagy laparoszkópia. A szükséges feltétele a végrehajtás egy ilyen vizsgálat - átjárhatóságát cisztás áramlását. Ezen, mint általában, bizonyíték van kialakulóban a lefolyó epe. A legtöbb esetben, hogy szükség van a külső vízelvezető az epehólyag történik kombinációja elzáródásos sárgaságot akut destruktív epehólyag-gyulladás vagy tumorok a fej a hasnyálmirigy (duktális disztális), amikor rendkívül súlyos beteg állapota nem teszi lehetővé, hogy végre radikális vagy palliatív beavatkozás szokásos módon.

1. Számítógépes tomográfia - lehetővé teszi a kitágult csatornák azonosítását és az elzáródás okát célzott biopszia vagy dekompressziós beavatkozás végrehajtását. Az ultrahangtól eltérően a módszer diagnosztizálási képességei nem csökkennek a flatulencia, az ascites, az elhízás miatt. A teljes érzékenység 87%. A CT gyenge pontja a koleszterin és a pigmentkövek diagnosztizálása (5. ábra).

5. ábra - a kalkulus azonosítása a choledochus kivetítésében

1. Az utóbbi években széles körben elterjedt a mágneses rezonancia cholangiopancreatography (MRCP). Nagy pontosság a mechanikai sárgaság okainak diagnózisában, különösen az epeutak szűkületének jellegénél és kiterjedésénél, valamint a sejten belüli formációknál. A teljes érzékenység 74-96% (6. ábra).

6. ábra - Biliáris magas vérnyomás. A közös epevezeték proximális részének szűkítése

1. Laparoszkópia - Alkalmazott laparoszkópia biopsziával elsősorban a megerősítéshez daganat (primer vagy metasztatikus) a hepatoduodenal területen. A vizsgálat célja egy rosszindulatú daganat és célzott biopszia működőképességének meghatározása volt. Alatt laparoszkópia hajthatjuk cholecystocholangiography, choledochotomy az operatív cholangiográfia majd végrehajtjuk biliáris dekompresszió által lithoextraction és a külső vízelvezető stent.

Mechanikus sárgaság sebészeti kezelésének típusai.

Tekintettel a magas halálozási arány a magassága sárgaság műveletek, célszerű elvégezni a kezelést a szakaszban. Első lépés: a minimálisan invazív technikák, hogy megszüntesse cholestasis, párosulva komplex konzervatív terápiával. A módszerek 1. fázis tartalmazza: 1). Minimálisan invazív műszeres eljárások (endoszkópia - ERCP a EPST, kőzúzó, lithoextraction, tapintás, vízelvezető csatornák; CHCHHS külső vagy külső-belső vízelvezető), és 2). Közvetlen műtéti beavatkozás - elvezetését a lyukon holetsistostomicheskoe; laparoszkópos közös epevezeték vízelvezetés. Ha nincs hatása, és a felépülése sárgaság elvégzéséhez szükséges sürgős dekompressziós műtét 2-3 napon bevezetést.

A második szakasz: ha a sárgaságot kedvezőbb körülmények között oldják, akkor palliatív vagy radikális műveleteket hajtanak végre, ha a minimális invazív beavatkozások nem a kezelés végső módja. A palliatív műveletek célja az elkerülési biológiai veszélyek elhárítása. Az epevezetékek magas verejtékélességével komplex rekonstrukciós műveleteket hajtanak végre az epe kiáramlásának helyreállítására. Ezek közül a legelterjedtebb biliodigestive anastomosis különböző szinteken az epevezeték egy hurok a vékonybél, off Roux (holedohoeyunostomiya). A hasnyálmirigy fej rákja esetén a választás a cholecystoenestrelomy a Mikulich szerint. Más tumor lokalizációt képződött biliodigestive anasztomózis (gepatikoeyunoanastomoz, a nagyobb a jobb), vagy az egyik alkalmazott módszerek arthroplastica. Formation gepatikoeyunoanastomoza egy dedikált Roux jejunumbiopszia hurok gyakorlatilag megszünteti a visszatérő sárgaság és gennyes cholangitis a késői posztoperatív időszakban. Reszekcióra műveletek zónákat tartalmazó érintett tumor folyamat (choledoch, pancreatoduodenal reszekció) alkotnak gepatikoeyunoanastomoza.

Mindegyik betegnek több kórokozó etiológiai tényezője volt. Leggyakrabban kollécholithiasis és epekövek kombinációja volt a köveknél - 89,3%. Az epekövek és az akut hasnyálmirigy-kövek együttese is - 86,6% volt. 16 betegnél a „tumor a fej a hasnyálmirigy” - 21,3% (2. táblázat).

1. táblázat - A mechanikai sárgaság fő okai

A kórházba bejutott 75 beteg közül a mechanikai sárgaság diagnózisában 3 (4%) beteg halt meg. A halál oka minden betegben többszervi kudarc volt. A halálos kimenetelt a betegek orvosi ellátás, a betegség elrendelése és az idős betegek késői alkalmazhatósága okozzák. 72 (96%) beteget bocsátottak ki a kórházból javulással.

A diagnosztikai módszer kiválasztása az epevezetékek felszívódásának feltételezett szintjétől, a patológiás folyamat jellegétől, a módszer diagnosztikus hatékonyságától függött. Nem invazív módszereket alkalmaztak: ultrahang, MRI, CT, MRCP, FGD és invazív - ERCP, fistulográfia.

Minden beteg ultrahangot kapott (1., 2. ábra). A számítógépes tomográfiát 15 betegnél végeztük. Az érzékenység 79%. Specificitás - 76,5%. Az MRI-t 42 betegnél végezték. A módszer érzékenysége 85%, a specificitás 90%. Az MRCPG-t 11 betegnél végezték. A teljes érzékenység 80-92%, a specifitás 87-90%.

Az ERCP-t 3 betegnél végeztük, 1 esetben EPST-vel kombinálva. Az ERCP előtt a betegeket orvosi kezelésnek vetették alá, amelynek célja a fájdalom csökkentése, a szekréció csökkentése, az Oddi izomfeszességének enyhítése és a DPC hipotenziójának kialakulása. Fluoroszkópia alatt kanült vezetünk közös epevezeték, vagy hasnyálmirigy-vezetékben vannak töltve kontrasztanyag és intrahepatikus módon, cisztás, közös epevezeték és az epehólyag. Az ERCP általános érzékenysége 83,5% volt. A vizsgálat után bekövetkező szövődmények nem voltak megfigyelhetők.

Az FGDS-t 3 betegen végezték, akiknél diagnosztizálták a "BDS oktatás" diagnózisát. A fistulográfiát 9 betegnél végeztük, akiknél a CCHD-ben is elvégeztük a sebészeti beavatkozás mértékét a II. Gyakran előfordult, hogy a fistulografiya és a CHChKS egy hasnyálmirigy-daganatban végezték.

1. ábra - A kutatás típusai és számuk

2. ábra - A kutatási módszerek százalékos aránya

Vizsgálataink elemzése lehetővé teszi számunkra, hogy meghatározzuk a mechanikai sárgaság okainak felismerésére szolgáló diagnosztikai módszerek legegyszerűbb alkalmazási sorrendjét (4. táblázat).

4. táblázat - Algoritmus a mechanikai sárgaság okainak diagnosztizálására

Mivel a magas sárgaságú és kolangitiszes jelenségekkel rendelkező mechanikus sárgaságban szenvedő betegek hagyományos sebészeti beavatkozása nagy letalitású, a kezelést 2 lépésben kell végrehajtani. Az 1. fokozatban az epeutak dekompresszióját kell végrehajtani a teljes bilirubin csökkentésének eléréséhez. Csak ezt követően folytathatja a második lépcsőfokot, amelyben palliatív vagy radikális műveleteket hajthatnak végre. A mechanikai sárgaság kezelésének ez a megközelítése az elmúlt években egyre több támogatót talált (9, 14, 16).

A 72 betegnél 18 beteg (25%) ért el konzervatív kezeléssel javulást és gyógyulást. 54 esetben (75%) a kezelést 2 lépésben végezték. Az első szakaszban: CHCHS - 7 (12,96%) betegnél, cholecystostoma - 4 (7,4%) beteg. A második szakaszban a következő műveleteket végeztük el (5. táblázat):

5. Táblázat - Műveletek típusai

Laparotómia Kocher szerint, kolecisztektómia

Fedorov laparotómiája, kolecisztektómia

Felső medián laparotomia, kolecisztektómia

Pikovszkij szerinti vízelvezetés

Vishnevsky leeresztése

SDHDA a Yurash-Vinogradov számára

Pozadiobodochny hepatichyunoanastomoz a Roux hurokon

Cholecystojanoanastomoz with Brownian anastomosis

A kezelés eredményeit a betegségek bonyolult mechanikai sárgaság, függ a mértéke és időtartama hyperbilirubinaemia időben jellegének meghatározása sárgaság. Annak meghatározására, okainak sárgaság az első lépésben látható ultrahang, ahol a diagnózis több mint 70% -ánál. Továbbá CT, MRCPG, MRI vagy ERCP. Hajtott diagnosztikai algoritmus lehetővé teszi számunkra, hogy létrehozza az oka a sárgaság, a lehető legrövidebb idő alatt, és ideje, hogy elkezdődjön a terápiás kezelés. A kétlépcsős eljárás szindróma kezelésére sárgaság bonyolítja során a jóindulatú és rosszindulatú betegségek biliarnopankreatoduodenalnoy zóna (első szakasz - dekompresszió az epevezeték, a második lépésben - a végrehajtását hagyományos radikális és palliatív műtét), csökkenti a műtéti komplikációk 17% -kal. Adataink szerint a halálozási arány 4% volt.

JN Kyzhyrov, Yu.I. Malakhov, V.E. Sayutin, C.E. minket

Mechanikai események a kórházban és a műtéten keresztül a műtéten keresztül

Түйінді сөздер: механикалық sарғаю, өт жолдарындағы тастар, алгорим, жетілдіру. fisztulográfia.

Jh.N. Kyzhyrov, Y.I. Malakhov, V.E. Sayutin

S.D. Asfendiyarov Kazah Nemzeti Orvostudományi Egyetem

a gyakornokság és a kirendeltség lakóhelye

City Clinical Hospital No. 7 Almaty (vezető orvos-MD, professzor Baimakhanov B.B.)

Diagnosztikai és sebészeti taktika obstruktív sárgaságban

Kulcsszavak: sárgaság, epevezeték kövek, algoritmus fistulográfiás optimalizálás.

Kulcsszavak:

Korábbi közzététel mucoactive MODERN KÉRDÉSEI terápia GYAKORLATBAN Tüdő- közzétételét követően összehasonlító értékelése különböző kezelési eljárással pneumoempyema