Légúti elégtelenségben szenvedő betegek kezelése
A légzési elégtelenségben szenvedő betegek kezelése egyszerre két irányban történik:
1) a vér szellőztetésének optimális szintje és a vér oxigénellátásának fenntartása;
2) a bronchopulmonáris fertőzés kezelése, a bronchiális elvezetés helyreállítása és a légutak átjárhatóságának javítása.
Először is abban az esetben, súlyos hipoxia és légzésdepresszió feltehetően a gyengülő hipoxiás stimuláció a légzőközpont szükséges oxigén terápia. Az oxigén belégzését általában olyan koncentrációkban végezzük, amelyek elegendőek ahhoz, hogy a Rao2-t 55-60 mmHg-os szinten tartsuk. Cikk.; a vér pH-ját és a beteg klinikai állapotát gondosan ellenőrizni kell.
Célszerű kezdeni kezelést enyhe növekedést 0,24 FiO2 (összehasonlításul FiO2 levegőben 0,21), egy nazális kanül (áramlási sebesség 1-2 l / perc), vagy jobb, egy maszk Venturi (Venturi) 0.24. Ez a nasopharyngealis maszk a Bernoulli-elv alapján működik, és fix O2 koncentrációt biztosít. közvetlenül arányos a térfogatáramlás sebességével. Ugyanakkor a magasabb oxigén koncentrációjú maszkokat fejlesztették ki és használják - a Fio2 értéke 0,28, 0,35 és 0,40. A Ra2 enyhe növekedése az artériás vér oxigéntartalmának jelentős növekedését eredményezi (lásd 283. fejezet). Egyes betegeknél a vér oxigenizációja javul, a Raco2 egyidejűleg növekszik. Ezt azzal magyarázza, hogy oxigénterápia esetén a hipoventiláció súlyosbodik. Valószínűleg ez a mechanizmus a szellőztetés-perfúziós kapcsolatok degradációját képezi az oxigén belégzési körülmények között (200. fejezet). Ebben a helyzetben a Fio2-ben a lehető legkevesebb növekedés tűnik a legjobbnak. amely lehetővé teszi az Ra2 50-60 mmHg-os szinten tartását. Art. FiO2 enyhe növekedés hátterében az oxigén belélegzés, mint már említettük, várható, és mint általában, nem jelent valós veszélyt jelent a beteg életét.
Azonban, ha a hypercapnia egyre hangsúlyosabbá válik, a kábítószer vagy akár a kóma is kialakulhat. Ez a megnövekedett koponyaűri nyomásnak kitett agyi erek CO2-indukálta dilatációjának, a látóideg mellbimbójának ödémájának tulajdonítható. Különös hangsúlyt kell fektetni arra, hogy a hypercapnic kóma fejlődése esetén semmilyen esetben sem szabad megszakítani a folyamatban lévő oxigénterápiát. Az a kérdés, hogy a Paco2 kritikus növekedésével a légzőközpont tevékenységét továbbra is elnyomják, és a páciens jobban ki van téve a hypoxia kialakulásának; általános görcsök kialakulásával, halálos kamrai aritmiákkal. Ilyen helyzetben az egyetlen helyes kezelés módja a trachea intubációja és a tüdő mechanikai szellőztetése (lásd 216. fejezet).
Hangsúlyozni kell, hogy a térfogata belélegzett levegő keverék és a légzési sebesség kell megtervezni, hogy képesek csökkenteni Rasog szokásos (krónikusan emelkedett) szinten, anélkül, hogy a keresést a nagyobb vagy csökkentheti annak normalizálása. Mivel alatt egy hosszú távú hypercapniás a kompenzációs folyamat magában foglalja a vese mechanizmusok, egyértelmű, hogy a meredek csökkenése Rasog vezet markáns alkalózis, ami viszont okozhat életveszélyes ritmuszavar beteg és generalizált görcsrohamok.
Együtt a szükséges oxigént, hogy javítsa a vízelvezető funkciója hörgőket, előírják hörgőtágító és antibiotikumokat. hörgő vízelvezető javulás érhető el stimulálása a köhögési reflexet és / vagy leszívással váladék keresztül endotracheális katéteren. Megmutatjuk a mucolitikus szerek alkalmazását is. Ezenkívül a b2-agonisták a hörgőtágulással együtt a nyálkahártya clearance javulásához vezetnek. Lehetőség van arra is, hogy alkalmazza ütős és testtartási vízelvezető mellkasi kompresszió, különösen a súlyos bronchiális váladék kíséri javulása clearance légcső, a mentesítés a váladék és inkább csökkenő légúti elzáródást.
Egy különleges szerepet az akut légzési elégtelenség, krónikus obstruktív tüdőbetegség tartozik hörgőtágítók - aminofillin (orálisan vagy intravénásán) és b2-agonisták (belélegezve vagy szubkután). Amellett, hogy a hörgőtágító akció, ezek a gyógyszerek javítják a hörgő-clearance rendelkeznek vízhajtó hatása, pozitív hatással van az állam központi hemodinamikai a fejlesztés cor pulmonale és jobb kamrai elégtelenség (lásd. Ch. 191). Ha nincs klinikai és radiológiai észleltek akut tüdőgyulladás, a kérdés, hogy az antibiotikumok használata megoldott óvatosabban, mint abban az esetben, gennyes (gennyes) gyulladás hiányában légzési elégtelenség. Azonban, ha antibiotikumot írnak, majd detektál Legionella vagy Mycoplasma, előnyben részesítjük az eritromicin, ha mikrobaellenes szer nem lehet azonosítani, majd felírni széles spektrumú antibiotikumok.
Komplikációk során felmerülő akut légzési elégtelenség közé szívritmuszavarok (elsősorban a politopikus supraventricularis tachycardia), bal kamrai elégtelenség, Lea tromboembo tüdőartéria ágak és gasztrointesztinális vérzés alapján a stressz okozta fekélyesedés a gyomor nyálkahártyáját. A szívritmuszavarok a Raog éles csökkenésével vagy a pH-növekedéshez kapcsolódnak. Azonban, ha a betegek mellett a kezelés kapott és készítmények, amelyek cardiotoxicus lehetséges, nehéz kizárni ritmuszavarok iatrogén eredetű. Fenntartása teofillin szérumkoncentrációját a 10-20 mg / L és a szelektív agonisták B2 csökkentse annak lehetőségét, iatrogén rendellenességek, így minimalizálható.
A tüdő szívének klinikai megnyilvánulásaiban nehéz diagnosztizálni a bal kamrai elégtelenséget, ami általában a szívizominfarktus, az artériás magas vérnyomás vagy az aortás szívbetegségének szövődményeit okozza. Fontos megjegyezni, hogy a tüdőszellőztetés és a vér oxigénellátásának javulását a pulmonalis hypertonia és a jobb kamrai elégtelenség fordított fejlődése kísérte (lásd a 191. fejezetet), a diurézis növekedése. Ha a pangásos szívelégtelenség jelei a megfelelően végrehajtott oxigénterápia hátterében állnak vagy előrehaladnak, akkor ez valószínűleg a domináns bal kamrai dekompenzáció következménye. Ebben a helyzetben célszerű echokardiográfiát vagy radioventrikulográfiát végezni, mivel a fizikai és radiológiai vizsgálatokat minimális diagnosztikai érték jellemzi. És csak akkor, ha a vér optimális gázösszetétele és a bal kamrai elégtelenség feltétel nélküli jeleinek jelenléte kardiális glikozidokat rendelhet. A kisméretű körforgás stagnálása esetén a diuretikumok ugyanolyan hatékonyak. Ugyanakkor emlékeztetni kell arra, hogy az aktív diuretikus terápiát komplikálhatja a hypokalaemia, a hypochloraemiás metabolikus alkalózis és ennek következtében a légzőközpont depressziója.
A gyomornyálkahártya stresszedése következtében kialakuló emésztőrendszeri vérzés gyakran bonyolítja az akut légzési elégtelenséget. Az antacidumok, a nasogastrikus aspiráció és / vagy a cimetidin alkalmazása jelentősen csökkenti a szövődmény incidenciáját.
Mesterséges lélegeztetés alatt álló betegeknél a spontán légzésre történő áttérés kérdése nagyrészt empirikusan oldódik meg. A mechanikai lélegeztetés megszüntetésének kritériumai a vér és a tüdőfunkció gázösszetételének javítása. A mechanikus és a spontán légzés átmenetének pontosabb mutatói: a maximális nyomásra kifejlesztett lehetőség a szájon át történő önkényes légzésre, amely több mint 20 cm vizet tartalmaz. Art. a tüdők létszükséglete meghaladja a 10 ml / testtömeg-kilogrammot, a légzési térfogat meghaladja az 5 ml / testtömeg-kilogrammot. Meg kell azonban jegyezni, hogy sok beteg esetében a mesterséges lélegeztetés leáll, még mielőtt elérné ezeket a paramétereket.
A mesterséges szellőztetés megszűnése után nem mindig lehetséges a vér gáznyomásának optimális szinten tartása. Először is ezt a beteg nyugtalansága kapcsán korábban előírt nyugtatók tovább folytatódnak. Nyilvánvaló, hogy ebben az esetben a gyógyszereket törölni kell; miközben figyelembe kell venni a metabolizáció idejét a szervezetben. Másodszor, az endotracheális cső lumenje kicsi lett, ami nagy átmérőjű csővel történt. Harmadszor, a hörgők bronchiális elzáródásának és a nyálkahártya elzáródásának súlyosbodását feltételezhetjük. Negyedszer, szem előtt kell tartani a metabolikus alkalózis kialakulásának lehetőségét (a diuretikumot szedve vagy nem társítva); ebben az esetben a kálium-klorid használata javasolt. Ötödször, a mesterséges szellőztető tüdő végrehajtása során a Rao2 és a Paco2 nem volt optimális szinten. Ez elkerülhető, ha röviddel a műszeres légzés állítólagos megszüntetése előtt a Fio-t használjuk ", amely lehetővé teszi a Rao2 60 mm Hg-os szinten tartását. Art. és az injektált gázkeverék viszonylag kis térfogatú, a Paco2 kezdeti szintjét (normál vagy mérsékelten alacsonyabb vér pH-értékei) rögzítve. Hatodszor, a nem megfelelő táplálkozás, a hypokalaemia vagy a neuromuszkuláris betegségek a légzőizmok fokozott fáradtságához vezethetnek, és a spontán légzést eredménytelenné tehetik. Ebben az esetben a membrán gyengeségéhez speciális klinikai jelentőségű. Gyakorlati szempontból a klinikai jelenség kialakulásának kulcsa az elülső hasfal paradox mozgásának felderítése az inspirációs időszak alatt.
Kísérleti tanulmányok kimutatták, hogy a terápiás koncentrációkban a aminofillin a légzőszervi gyengeség fordított fejlődését okozza, de a légzőszervi ingerek izomtónusra gyakorolt hatása még mindig nem tisztázott.
A hipotireózis - az ismert neuromuscularis rendellenességekkel jellemzett kóros állapot súlyos diagnosztikai problémát jelent akut légzési elégtelenségben szenvedő betegeknél. Ebben a tekintetben a hosszú távú szellőztetés megszegése szükségessé teszi a pajzsmirigy funkcionális állapotának koncentrált vizsgálatát.
A krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedő betegek számos populációs vizsgálatának megfelelően a szellőztetés lassan, de folyamatosan csökken. Általában véve az akut légzési elégtelenség kialakulásának valószínűsége drámaian növekszik, ha a FEV1 csökkenése a normálértékek 25% -a alatt van. Bár kórházi halálozás az első epizód az akut légzési elégtelenség eléri a 30% -ot, és az 5 éves túlélés óta klinikai megnyilvánulása csupán 15-20%, minden esetben nehéz meghatározni, mint a legközelebbi, és a hosszú távú prognózist. Megjegyezzük, hogy a tüdőtágulat előfordulási gyakorisága esetén a prognózis általában kedvezőtlenebb, mint a túlnyomórészt hörghurutos betegeknél. De minden esetben súlyos hipoxémia kialakulásával az elhúzódó oxigénterápiát az időtartam növekedése és az életminőség javulása jellemzi.
A tüdő bullous tüdőtágulatai. Egyesével egyesülnek a levegőtartalmú terek, amelyek átmérője meghaladja az 1 cm-t, néha veleszületettek lehetnek, de gyakrabban fordulnak elő emphysema és diffúz tüdőfibrózisban szenvedő betegeknél. Ezek a légüregek (bullae) fokozatosan nőnek, ami a tüdőszövetek helyének vonóereje miatt fennmaradt rugalmas vontatással jár; ezek a területek mérete csökken, ahogy a bullous formációk fokozatos növekedése nő. Azokban az esetekben, ahol a bikák gyors és szignifikáns növekedést mutatnak, és az perfúziós és szellőztetéses vizsgálatok eredményei a nem golyó tüdőhelyeinek megőrzött állapotát jelzik, a levegőt tartalmazó üreg reszekcióját jelöljük. Azonban a legtöbb esetben a tüdők korábbi, érintetlen részein végzett operatív beavatkozás után új bulius alakzatok alakulnak ki.
Emfizéma változatai. A tüdőemfizéma központi és panakináris formái (variánsok) mellett vannak más morfológiai típusai is ennek a patológiának, amelyek azonban lényegesen kisebb klinikai jelentőséggel bírnak. Néha, az interalveoláris septa túlterhelésének és szakadásának következtében a pneumofibózis gerincét körülvevő tüdők területén kialakul az úgynevezett cicatípiás emfizéma; A tüdőtágulat az acini anatómiai határai mentén terjedhet (paresisptal emphysema). Az utóbbi, lokalizált, gyakran szubpleurális formát bonyolítja a visszatérő spontán pneumothorax (lásd 214. fejezet).
Ritkán, a csecsemőknek veleszületett lobaris em fizema (ez alapján egy szelep a vereség a megfelelő lebeny hörgők), amelyre jellemző egy progresszív lefolyású és komoly veszélyt jelent az élet.
Az egyik tüdőt érintő tüdőtágulat (MacLeod, Swyer-James szindrómái) rendszerint a mellkasi szervek röntgenfeltételei. Mivel ez a forma emphysema légutak sértetlen marad, de csökkenti a működő alveolusok, a betegség lehet kimutatni gyermekkorban (amint az ismert a normális számának növelése alveolusok előfordul 7-8 éves kor). At boncolás a vizsgálatok egyoldali emphysema nem érzékel épségének megsértése mezhalveolyarnyh partíciók - klasszikus jelei tüdőtágulás. Gyakran előfordul, hogy az egyoldali tüdőtágulat a tüdő artéria hipoplaziajához kapcsolódik a sérülés oldalán. Azokban az esetekben, amikor a betegséget bonyolítja ismétlődő bronchopulmonalis fertőzés, az érintett tüdő reszekciójának kérdése felmerül.
Egyéb diffúz bronchiális obstruktív szindrómák. A bronchiolitis eltörlése egy olyan betegségre javasolt fogalom, amelyet széles körű gyulladásos folyamattal és a kis kaliberű légutak fibrozisa jellemez. Kezdetben ez a tünetegyüttes olyan betegeknél volt megfigyelhető, akik gyermekkorban súlyos vírusos légúti fertőzést (általában parainfluenza) tapasztalták. Az utóbbi években azonban hasonló tünetek jelentkeztek a tüdőben a közepes és korszerű életkorú, rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél. A betegségre jellemző a minimális válasz a folyamatban lévő hörgőtágító kezelés, és a legtöbb beteg hal miatt a progresszív légzési elégtelenség két éven belül attól az időponttól a klinikai megnyilvánulásai pulmonalis szindróma. Vannak arra utaló jelek egy lehetséges összefüggés ilyen bronchopulmonáris elváltozások figyelembe peni rheumatoid arthritisben szenvedő betegek, de a kóroki koncepció tudja megmagyarázni eredetét egyedi esetek bronchiolitis obliterans betegeknél nem kezelt a gyógyszerrel.
A lymphangioleiomiomatosis egy ritka betegség, amelyet rendszerint fiatal nőknél diagnosztizáltak. A simaizomsejtek proliferációja a mellkas és a hasüreg nyirokcsomói falának falaiban jellemzõ. Klinikailag a betegség ismétlődő chylothorax (pneumothorax), obstruktív szellőzési rendellenességek és a tüdőterápia síológiai mintázata. A modern kutatók kimutatták a megelőzés lehetőségét (petefészekeltávolítás, hosszantartó progeszteronfelvétel) ezen elválaszthatatlan betegség progressziója.
Krónikus hörgő obstruktív szindróma kialakulásában felnőtt betegeknél cisztás fibrózist korábban tárgyaltunk (207. fejezet).