A warfarin pitvarfibrillációban
Használata acetilszalicilsav nem a választandó kezelés, és úgy tekinthető, mint egy kezelési módszer a csak AI ha intoleranciát warfarin. A hatásosságát dabigatrán etexilát 150 mg kitolja be drogok első választás.
A pitvarfibrilláció és az optimális INR
Kohorszvizsgálatok elvégzett 70-80 év. XX században. azt mutatta, hogy az ITO tartjuk 1,5-2,0 nemcsak megakadályozza a agyi vérkeringést, hanem éppen ellenkezőleg, a kohorsz részesülő betegek warfarin pitvarfibrillációban és fenntartani INR a fenti tartományban volt a növekedés az agyi forgalomban. Így azt találtuk, hogy az INR <2 не следует рекомендовать пациентам с ФП с целью профилактики развития ОНМК. Сопоставление различных уровней МНО с частотой развития ОНМК и частотой развития кровотечений позволило определить зону безопасности и эффективности. Уровень МНО 2-3 (оптимальное значение — 2,5) соответствует максимальному снижению риска развития ОНМК и минимальной частоте возникновения кровотечений.
A szakértők szerint az idősebb korosztály lehetséges fenntartani INR belül 1,8-2,5. Ez a megállapítás még nem erősítették meg a klinikai vizsgálatok, de általánosan elfogadott. A terapeuta kell törekednünk, hogy a bejelentett INR alatt mindvégig a nap nagy részében. Azt találtuk, hogy nagy klinikai vizsgálatokban a megadott tartományban INR tartjuk 60-65% a nappali (hatékonysági befolyásolja a K vitamin-tartalmú termékek, az alkohol és számos gyógyszer, mint az amiodaron). Azokban az esetekben, ahol az INR tartjuk egy előre meghatározott tartományban időintervallumban <60%, эффективность терапии резко снижается.
Így a maximális hatékonyság és a maximális megelőző biztonsági warfarin terápia pitvarfibrilláció megvalósíthatók INR 2,0-3,0. A hatás a kezelés attól függ, hogy hány százaléka az idő, hogy fenntartsák ezt a szintet. Optimális karbantartás - a> = 65% az az idő a gyógyszer.
Kiszámítása a vérzés kockázata kezelés alatt warfarin (skála-BLED)
hogy a vérzés kockázatok növekedni kezd szinten INR> 3,5-4,0. A minimális valószínűsége vérzés van jelölve INR 2,0-3,0. A gyakorisága alatti vérzés a warfarin kezelés pitvarfibrilláció szerint számos tanulmány a szabályozott mennyiségű 0,1-0,6%. Azt találtuk, hogy a 7. tényezők is jelentős hatást gyakorol a valószínűségét a vérzés. Szerint a nagybetűvel ezeket a tényezőket úgynevezett kockázatszámításban skála.
- H ypertension (1 pont).
- A B NORMÁL vese- és májfunkció (1 pont minden egyes érintett szerv).
- veseműködésű felel meg, egy olyan helyzetben, amikor a betegnek egy hemodialízis eljárás vagy a kreatinin-szint> = 200 mol / l.
- károsodott májműködés megfelelnek az alábbi állapotok:
❖ bilirubin koncentráció meghaladja a felső határértéket a normál 2-szeres;
❖ alaninaminotrasferazy szint (ALT) meghaladja a normális érték felső határának 2-szeres.
- S troke (1 pont).
- B leeding (vérzés történelem - 1 pont).
- L Abile INRS (MNO) (1 pont).
- E ldery életkor> 65 év (1 pont).
- D szőnyegek vagy alkohollal (egy pontot minden egyes esemény). A kifejezés Drugs megérteni részesülő vérlemezke-ellenes szerek, nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek (NSAID-ok).
A maximális pontszám ezen a skálán megfelel 9. nagy a vérzés veszélye pont olyan szinten egyenlő 3, amely kiegészítő vezérlő orvos vizsgálatok a beteg, és bizonyos esetekben, a dinamikus megfigyelési időszak kiválasztási warfarin dózis pitvari aritmia, vagy acetil-szalicilsav.
Taktikai kérdésekben warfarin kezelést különleges klinikai esetekben
A warfarin a tervezett kardioverzióval. Emlékeztetni kell arra, hogy a helyreállítás a sinus ritmust 3% -ában társul embólia. Embóliás szindróma alakulhat pillanatában a kitermelési arány, és az azt követő órán át. Annak érdekében, hogy csökkentsék a kockázatot embóliás szindróma warfarin 3 héttel azelőtt, hogy kardioverziót és 4 hét után kardioverzió. A betegek egy nagy lineáris mérete LP (> 5,0 cm), és az alacsony EF (<30%) терапию варфарином при мерцательной аритмии необходимо продолжать неограниченно долго.
Warfarin kezelést és a tervezett tevékenységek a fogorvosnál. Ha a beteg AF warfarint kapó, teszi a kitermelés a fogat, olyan helyzetekben, amikor az INR <3,5, коррекция доз не требуется. В редких случаях, когда МНО>3.5 (a támogatás mértékét a betegek protetikai graft MK „labda”), hogy kihagyja a warfarin 1 napon, és térjen vissza az előző adagot másnap. Emlékeztetni kell arra, hogy a töltelék a csatorna tisztítása, szerelése a korona nem volt szükség a dózis módosítására.
A warfarin kezelés alatt választható műtéti kezelés. Ha a beteg a pitvarfibrillációban lesz a tervezett műtét, az orvos meg kell vizsgálnia a vérzés kockázatát. A magas kockázatú warfarin terápia leállítása 96 óra hosszat, mielőtt a műtétet, és a beteget átállítják a nem frakcionált heparin (UFH). Operáció után UFH terápia folytatása. Amikor elérte az egyensúlyi állapot folytatódik warfarin terápia pitvarfibrilláció korábbi dózisokban.
A warfarin terápia kombinációjával AF és a vereség fő perifériás artériákban. A betegek jelentős része szenved AF klinikailag szignifikáns carotis és / vagy femoralis. Általában ezek a betegek kapnak hiányos terápia célja, hogy csökkentse a kockázatot a trombózisos-oktatás. A legtöbb esetben, egy orvos korlátozza hozzárendelés acetil-szalicilsav. Prognózisa jelentősen javítható, ha a kezelést fog alapulni warfarin (INR 2,5). Csatlakozási warfarinra in pitvarfibrilláció acetilszalicilsav nincs hatása az ilyen betegeknél az előfordulási stroke vagy szívinfarktus, de növeli a vérzés kockázatát.
A pitvarfibrilláció és stent behelyezés. rendeltetési antitrombotikus kábítószer-stratégia alapja kiszámításának a vérzés kockázatát (MTA-Bled) típusú stent (fedett / fedetlen) és a klinikai helyzet (ACS / stabil állapotban).
- alacsony a vérzés kockázata - 0-2 pontszám (MTA-BLED):
❖ ACS betegek és az OP, háromszoros rend: Wharf-rin (INR 2,0-2,5) + acetilszalicilsav (<100 мг) + клопидогрел 75 мг/сут в течение 6 мес. В течение 6-12 мес применяют комбинацию варфарин при мерцательной аритмии (МНО 2,0-2,5) + клопидогрел 75 мг/сут (или ацетилсалициловая кислота <100 мг/сут) (двойная схема). С 12 мес неопределенно долго проводят монотерапию варфарином (МНО 2,0-3,0);
❖ betegeknél AF és stabil állapotban, amikor telepíti a bevonatlan sztent 1 hónap, háromszoros áramkört, majd 12 hónap, és további kétszeres warfarin monoterápia pitvarfibrilláció (INR 2,0-3,0);
❖ betegeknél AF és stabil állapotban telepítésekor bevont sztent kezelés azonos a terápia az akut koronária szindróma (!).
- A nagy a vérzés veszélye -> 3 pont (MTA-BLED) bevont stentek nem ajánlott (!). Olyan esetekben, amikor a bevont stent lett telepítve, terápia hajtottuk végre, mint az ACS:
❖ ACS betegek: 4 hét - hármas rendszer további 12 hónapra - kétkörös, 12 hónapos végtelenségig monoterápiával warfarin (INR 2,0-3,0);
❖ betegeknél stabil állapotban: 2-4 hét - terner diagramon majd végtelenségig - monoterápia warfarin (INR 2,0-3,0). A hármas terápia mindig szükség gastroprotektsii.
Terápia a stroke. Az első megnyilvánulása AF bizonyos helyzetekben válhat ischaemiás stroke. A megfigyeléses vizsgálatok megállapították, hogy a visszaesés veszélye embólia legmagasabb a következő 2 hétben. Azonban a találkozó véralvadásgátlók ebben az időszakban vezethet vérzéses impregnáló peremterületek infarktus zóna és gyorsan romlik az előrejelzés. Szakértők úgy vélik, hogy az előfeltétele kezdete antikoaguláns terápia - szorosan a vérnyomás szabályozásában és a teljesítő MRI (megerősíteni, sem cáfolni vérzéses agyi infarktus komponens). Azokban az esetekben, amikor a vérnyomás normalizálódott, és a vérzéses alkatrész nincs warfarin terápia pitvarfibrilláció indítható 2 hét után. Jelenléte vérzéses alkatrész kizárja warfarin terápia. TIA (műszeres kizárt vérzéses komponens) warfarin kezelést meg kell kezdeni a lehető leghamarabb.
A hármas terápia továbbra 3-6 hónap (dinamikus szabályozását a vérzés kockázatát szükséges), majd célszerű átmenet kettős terápia 12 hónapra.
Így a modern felfogás a kezelés a pitvarfibrilláció igényel véralvadásgátló terápia a legtöbb esetben. A terapeuta minden esetben meg kell határoznia a kockázata embóliás szindróma és vérzés, és ennek alapján, elkezd warfarin terápia pitvari fibrilláció. Közül az első vonalbeli szerek közé tartoznak a warfarin mellett faktor II inhibitor dabigatrán etexilát (superior klinikai hatásosságát warfarin) és a Xa faktor inhibitorral rivaroxaban. A kezelés időtartama antikoagulánsokkal -től 7 hét (3 héttel cardioversio és 4 hét után minimális kockázata mellett embólia ki nem fejezett remodelling és szívkamrák) életre betegeknél perzisztens AF.