Szülészeti szepszis diagnosztika, orvosi taktika kezelés és megelőző intézkedéseket, medichnі
ON Dolgoshapko, MD docens Donyeck Nemzeti Orvostudományi Egyetem. Makszim Gorkij
aktualitás
A előfordulása és gyakorisága szepszis szülészeti kellően kifejezve.
Így Európában évente rögzítik legfeljebb 500 000 esetben szepszis [1]. Az orosz frekvencia szülészeti pyo-gyulladásos betegségek (GD) a gyermekágyi halálozás érték 5 és 26%, egyesek szerint - akár 45-75% [2, 3], az Ukrajna - 6-27%; anyai halálozás ebben a patológia a második vagy a harmadik helyen [4, 5].
Ezt segíti elő számos tényező teszik ki a funkciók a modern orvostudomány, nevezetesen:
• változások a függő terhes és szülés után:
- jelentős számú beteg súlyos extragenitális patológia;
- nők terhesség okozta;
- betegek hormonális és / vagy műtéti korrekciója vetélés;
• használata invazív technikák meddőség megtermékenyítés (IVF, méhen belüli megtermékenyítés és mtsai.);
• jelentős növekedése gyakorisága császármetszés;
• antibiotikumok (nem mindig megalapozott), különösen annak érdekében, hogy a megelőzés a csoport késedelem
• nem kontrollált önálló antibiotikumok lakosság
• invazív vizsgálatok (magzatvíz, közvetlen számítógépes tomográfia intrapartum magzati és mtsai.);
• agresszív gyógyszeres kezelés a terhesség alatt, beleértve a kortikoszteroidok.
kórokozó kutatás
Szepszis kórokozók lehet szinte bármilyen létező patogén és feltételesen patogén mikroorganizmusok. A leggyakoribb a 30-as években a múlt század tekinthető streptococcusok 40-60s - staphylococcus, a 70-80-as években - Gram-negatív aerob (E. coli). Fajsúly kórokozók részt vesz a fejlesztés a gennyes szeptikus folyamat, folyamatosan változó, mivel a transzformációs tulajdonságok patogén mikroorganizmusok. Az utóbbi években egyre nagyobb az aránya aerobic-anaerob kevert fertőzés túlnyomórészt anaerob.
Patogenézisében szepszis és szeptikus sokk
A fejlesztés a szepszis függ nemcsak a reakció a mikroorganizmus, amely elsősorban tulajdonságai határozzák meg az immun védelmi, hanem a természet a kórokozó. Staphylococcus fertőzés vezet lassúbb áramlás a kóros folyamat hajlamos vereség sok belső szervek, antibiotikum rezisztenciát terápiát. Szepszis Gram-negatív flóra, gyakran bonyolítja fertőző és toxikus sokk. Fakultatív anaerobok és Bacteroides mint kórokozói gyermekágyi láz gyakran befolyásolja a hepatobiliáris rendszer, a vese, ami hemolízis. Adenovírus szepszis blokád különböző immunrendszeri a nő, ami gyors folyamatábra, a hiánya védő gyulladásos válasz a szövetekben és a zsigeri szerveket. Azonban, mivel a szepszis tárgya egy osztály a fertőzések, mint hatóanyagok, amelyek úgy tűnik, nem egy egyedi mikroorganizmust és mikrobiális társulás, a klinikai kép szepszis elsősorban nyújt nem sajátos jellemzőit szer, és lokalizációja a fertőző folyamat és egyediségét a betegség patogenezisében.
A patogenezisében szepszis - károsodása a vaszkuláris endotéliumhoz.
Mediátorok Az endothel károsodás szepszis:
• tumornekrotiziruyuschy faktor (TNF);
• gyulladáskeltő citokinek (IL-1, 6, 8);
• A vérlemezke-aktiváló faktor (PAF);
• leukotriének (B4, C4, D4, F4);
• tromboxán A2;
• prosztaglandin (E2. E1).
A 96 női felmértük, hogy milyen típusú immunválasz a következők voltak:
• megfelelő - a 34.38% -ánál;
• hyporeactive - a 39,58%;
• hiperaktív - a 26.04%.
Fejlesztési a szisztémás gyulladásos válasz szindróma (SIRS) a szülés utáni nők megfelelő típusú immunválasz reakcióvázlaton látható 1. hyporeszponzív típusú - a 2. reakcióvázlaton hiperérzékenység típusú - a 3. reakcióvázlatban.
diagnosztika
szepszis diagnózist azonosító az elsődleges fókusz és a klinikai tünetek a betegség. Minél több információt gyűjtött egy sor diagnosztikai funkciók, a jobb diagnosztika. Azonban, a termelés a teljes komplex információs időt vesz igénybe, mivel a diagnózis szepszis legyen vészhelyzet. Sürgősségi diagnózis alapján lehetséges klinikai tünetek, amelyek magukban foglalják a klinikai eset és a festészet jelei aciklikus a betegség lefolyását. Ellenőrzése „szepszis” diagnózis alapján jellemző klinikai jelek és tünetek acyclia elég megbízható korai szakaszában a betegség. Az utólagos vizsgálat lehetővé teszi, így pontosabb információt a szeptikus fókusz, gerjesztő és változásai vérképlet.
A diagnózis a szeptikus sokk beállítva, ha amellett, hogy a fenti klinikai és laboratóriumi tünetek a következők:
• alacsony vérnyomás (a szisztolés vérnyomás <90 мм рт. ст. или снижено более чем на 40 мм рт. ст. от исходного уровня);
• tachycardia (szívritmus> 100 ütés / perc.);
• szapora légzés (légzésszám> 25 percenként);
• megváltozott tudatállapot (<13 баллов по шкале Глазго);
• oliguria (diuresis <30 мл/ч);
• hypoxaemiával (PaO2 <75 мм рт. ст. при дыхании атмосферным воздухом);
• SpO2 <90%;
• növekvő laktát szintje több mint 1,6 mmol / l (laktata szint> 8,0 mmol / l - rendkívül rossz prognózist, mortalitás - 95%);
• pontszerű kiütések elhalása a bőrt.
A klinikai képet a vér:
• vérszegénység lép fel minden olyan esetben, a hemoglobinszint a betegek 45% -ánál <80 г/л [6];
• megfigyelt leukocytosist műszak leukocita balra; egyes esetekben - leukémiás reakciók az összeg leukociták 50-100 ezer vagy magasabb ;.
• Morfológiai változások közé tartoznak a neutrofilek toxikus szemcsés megjelenése és vakuolizációja sejtek Dole;
• thrombocytopenia szepszisben fordul elő 56% -ában, lymphopenia - 81,2% [7].
Ez tükrözi a mértéke mérgezés leukocita index mérgezés (LII):
LII = ([C + 2H + + 3YU 4Mi] x [U-1]) / ([Mo + Li] x [1 + e])
ahol a C - szegmentált neutrofilek, P - sávban neutrofilek, Yu - fiatal neutrofilek, Mi - mielociták, Pl - plazma sejtek, Mo - monociták, Lee - limfociták, E - eozinofilek.
Általában LII = 1. Ha az index egyenlő 2-3, mond korlátozott gyulladásos folyamatot; 4-9 LII egyenlő visszatartás kifejezett endogén bakteriális alkatrész mérgezés.
Leukopenia magas LII - kedvezőtlen prognosztikai jel, jelezve a kimerülése az immunrendszert.
kezelés
Terápia szülés utáni szepszis a betegeket összetett, intenzív, beleértve mind az általános hatást gyakorol a test, és az elsődleges fertőzés helyén.
Az alapelveket a szepszis kezelés:
• azonnali kórházi beteg a Szülészeti intenzív osztályon vagy intenzív ellátás;
• korrekciója hemodinamikai zavarokat keresztül inotrop kezelés és megfelelő infúziós terápia folyamatos felügyelet alatt hemodinamikai paraméterek
• Tartson megfelelő szellőzés és gázcsere;
• normalizálása bélműködést és a korai enterális táplálás;
• Időben korrekciója anyagcsere állandó laboratóriumi ellenőrzése;
• az állandó ellenőrzés mikrobiológiai antibiotikum-kezelés (antibiotikum-kezelés előtt (ABT) szükséges ahhoz, hogy legalább két vetés);
• immunmoduláló és antimediatornaya terápia;
• sebészeti rehabilitáció középpontjába fertőzés.
A helyes választás és a betartását ezen elvek lehetővé teszik, hogy korlátozzák gennyes folyamatot, és megakadályozzák a további szövődmények formájában terjedésének áttétes góc gennyes és előrehaladását mérgezés.
ABT követelmények szepszis kezelésében:
• ABT kell kezdeni az első órában az idő elismerésének súlyos szepszis vetés után a feltételezett bakteriológiai fertőzés gócok;
• kezdő empirikus antimikrobás kezelés végezhető különböző módon;
• kezelést kell kezdeni egy vagy két ható gyógyszerek feltételezett fertőzés forrása;
• Ha a szereket kell vezérelnie bakteriológiai ellenőrzés a kórházban;
• antibakteriális kezelés lehet túlbecsülni a 48-72 óra, és az érvénytelenség az antibiotikumok helyébe másik.
Drugs of választás ABT szepszis bemutatott 4. reakcióvázlat.
Vezető szerepet tölt be a ABT szepszis elfoglalni fluorokinolon.
Ahogy lehet használni, mint egy kiindulási empirikus terápia:
• a kényszerű terhesség-megszakítás, ha nincs remény egy életképes magzat;
• A nem életképes a terhesség vagy a szülés előtti magzati halált;
• ha a kockázatot a nő életének nagyobb, mint a mellékhatások kockázata, a használata fluorokinolonok;
• Ha a szülészeti szepszis;
• abban az esetben, hashártyagyulladás császármetszés utáni;
• Súlyos extra genitális fertőzések;
• Ha vysokotravmatichnyh szülészeti műveleteket.
Ennek kezelésére alkalmas gyógyszer szülészeti szepszis ajánlható generációs fluorokinolon IV - gatifloxacin.
Gatifloxacin hatásos mikroorganizmusok ellen, mint:
• Gram-pozitív, Gram-negatív, a penicillinnel szemben ellenállóak, meticillin, aminoglikozidok, cefalosporinok, makrolidek és tetraciklinek;
• anaerobok (Bacteroides, Fusobacterium, C. perfringes);
• atípusos kórokozók (C. pneumoniae, C. trachomatis, M. pneumoniae, Ureaplasma, M. tuberculosae).
Gatifloxacin alkalmazzák dózis 400 mg / nap odnorazovo intravénásan 7-10 napon keresztül.
Modern anti-anaerob szer és protozoaellenes szepszis kezelésére is ornidazol.
A hatásspektrum ornidazol:
• obligát anaerob (Bacteroides spp Clostridium spp Fusobacterium spp ...);
• anaerob coccusok (Peptococcus, Peptostreptococcus spp.);
• H. pylory;
• protozoon fertőzéssel (T. vaginalis, T. hominis, E. histolytica, L. intestinalis).
Lehetséges sebesség ornidazol kezelés: 500 mg (100 ml) 2-szer naponta intravénásan 3-5 napig, vagy 500 mg per os naponta kétszer 5 napig.
A szepszis kezelésében is használják immunmoduláló és antimediatornaya terápiát.
Meggyőző bizonyíték a hatékonyságát intravénás alkalmazása poliklonális immunglobulinok kombinációban pentoxifillin [8].
Mivel nincsenek hazánkban poliklonális immunglobulin a szeptikus sokk és a szepszis megfelelő használata pentoxifillin.
Ugyanerre a célra cél jogosan dipiridamol [9].
Amellett, hogy a konzervatív kezelés, a kezelés szülészeti szepszis is használják sebészeti csatornázás a fertőzés helyén.
Javallatok laparotomia és méheltávolítás méh csövek:
• hatás hiánya folyamatos intenzív ellátás;
• jelenléte genny a méh;
• méhvérzés a szepszis;
• genny képződése a méhbe;
• csoportok azonosítására ultrahang alkalmazásával petesejt vagy a placenta a méh üregébe (kapható kézi vákuumos leszívással).
Meg kell jegyezni, hogy a gondos érzéstelenítést kell végezni, nem csak a műtét utáni időszakban, de közben minden invazív eljárások. Meg lehet elvégezni rofecoxib. Ez egy igen szelektív inhibitora a ciklooxigenáz 2-es típusú, amely ajánlott intramuszkulárisan dózisban 25-50 mg / nap egyszeri vagy per os 25 mg 1 alkalommal naponta (ellenjavallt szoptatás alatt).
Abból a célból, hogy a lokális antimikrobiális terápiában ajánlott rendelni dequalinium kloridot. A gyógyszer hatékony a Gram-pozitív és Gram-negatív flóra (ideértve az E. coli, Proteus spp. Pseudomonas spp. Bacteroides, Candida, T. vaginalis, stb), és lehet használni a 1 tabletta intravaginálisan № 10.
Recovery hüvelyflóra után hatalmas ABT előnyösen végezhetjük Gynoflor gyógyszert, amely tartalmaz: lactobacillus - 100 millió Laktóz - 600 mg, az ösztriol - 0,03 mg. A készítményt írnak 1 tabletta intravaginálisan № 12.
Egy sor intézkedést megelőzésére csoport késedelem császármetszés:
• perioperatív antibiotikus hatású, széles spektrumú tekintve bakteriológiai monitoring adatok (hatásfok 95,7%);
• kezelése a méh üregében eltávolítása után méhlepény 1 százalék vizes Betadine (csökkentett gyakorisága gyulladásos komplikációk [GTO] 1,5-2-szer);
• sebvarró sebek méh egysoros Vicryl varrattal (GTO sebességét csökkentjük 7-8 alkalommal);
• elvezetését a hasüregből keresztül a vízelvezető counteraperture 24-48 órán (kontroll hemosztázis);
• hegesztési overlay kozmetikai bőrápoló hipoallergén szintetikus varróanyag (prolenom);
• helyreállítása vérveszteség keresztül perioperatív hemodilúció krisztalloid oldatok, autotranszfúziós.
Stabilizálódása után a beteg állapota lehet használni a módszerek extrakorporális méregtelenítés (plazmaferézis, plazma szorpciós kvantum autohemotherapy). Azt találtuk, hogy ezek a módszerek a kibővített képet a többszörös szervi elégtelenség növeli a mortalitás a betegek [10].
Azonban számos adat orosz kollégák arra utalnak, hogy az első napon a szeptikus sokk efferens módszerek, különös extracorporalis plazmaferezis és a méregtelenítés, növeli a túlélést 95%. Később azonban a kezelés indításakor a segítségével ezeket a módszereket, annál rosszabb a prognózis [2, 11].