Transplantation, nephrology és a dialízis
Under krónikus glomerulonephritis megérteni beállítva immunovosp alitelnyh krónikus veseelégtelenség jellemez egy primer sérülés a vese glomerulus.
Osztályozása, diagnózis készítmény
Hozzárendelése klinikai és morfológiai variánsok krónikus glomerulonephritis.
Klinikai változatok. Látens, hipertóniás nephrosis láttuk eshanny vagy nephrosis-hipertóniás. Látens látható kiviteli alakban húgyúti tünetegyüttes (vérvizelés és / vagy proteinuria kevesebb, mint 3,5 g / d). Hipertóniás variáns jellemzi fejlesztése a nefrotikus szindróma (vizelet-szindróma, hiperhidráció, magas vérnyomás). Nephrosis látható kiviteli alakban nefrotikus szindróma (obligát kritériumok: proteinuria több mint 3,5 g / d, hipoalbuminémia kevesebb, mint 30 g / l, választható kritériumok: hiperlipidémia, hiperkoaguláció, hiperhidrációra et al.). Amikor egy vegyes kiviteli alakban van egy kombinációja nefrotikus szindróma magas vérnyomás.
Lipoidtói nephrosis mesangioproliferatív
(Minimális változás betegség) Membranoznopr oliferativny
Fibroplastic (szklerotizálószert) - egyéb glomerulonephritis kimenetelét.
Példa diagnózis készítmények:
Krónikus glomerulonephritis, látens kiviteli alak (hematuric), súlyosbodása, CRF 0 v.
Krónikus glomerulonephritis: membrános nefropátia, nefrotikus kiviteli alak, súlyosbodása, CRF I B Art.
Membranoznoproliferativny glomerulonephritis, fellángolása kevert variáns (nephrosis szindróma, nefrogén hipertenzió a 2. csap, a 2. lépésben, a csoport kockázati 3) A CRF II art.
Megjegyzés: A „krónikus” kifejezés elhagyható a diagnózist, ha ismert, hogy a morfológiai forma Jade.
Kötelező laboratóriumi vizsgálatok
1 KLA (legalább egyszer során súlyosbodása enyhülési fázisban legalább 1 / év)
2 OAM (legalább kétszeresen, de nem kevesebb, mint 1 p / hét során súlyosbodása, elhúzódó súlyosbodása több, mint 3 hónap, legalább 1p / 2 hét, a remisszió szakában nem kevesebb, mint 1 p / 3 hónap)
3 A vizelet által Nyecsiporenko (legalább kétszeresen, de nem kevesebb, mint 1 p / hét hosszan tartó obostreniipri súlyosbodása több, mint 3 hónap, legalább 1 p / 2 hét, a remisszió szakában nem kevesebb, mint 1 p / 3 hónap)
4 napi proteinuria (jelenlétében proteinuria legalább kétszeresen súlyosbodását, de nem kevesebb, mint 1 p / mo A remissziós fázisban a nem kevesebb, mint 1 p / 6 hónap)
5 véralvadási idő, a vérzési időt (legalább egyszer)
6 Biokémiai vér: karbamid és / vagy kreatinin és / vagy maradék nitrogén fehérje (proteinogramma feltételezett nephrosis szindróma), a bilirubin, ALT, AST (legalább kétszeresen, de nem kevesebb, mint 1 p / MO során súlyosbodása A remissziós fázisban a legalább 1 / év)
7 vérvizsgálat vírusos hepatitis markerek (egyszer, a következő táblázatokban feltüntetett)
8 Reberga mintát vagy meghatározására GFR által Cockroft-Gault (legalább egyszer, de nem kevesebb, mint 1 p / 3 hónapig fellángolása enyhülési fázisban legalább 1 / év)
9 Immunogram (az előzetes vizsgálat során szükséges, a továbbiakban nincs feltüntetve)
Szükséges szerszámok kutatás
8 Szúrt nefrobiopsiya (végre egyszer)
9 EKG (1 / év, a személyek 45 évesnél idősebb - 2 / év)
10 sima radiográfia a mellüregben (legalább 1 / év)
11 vese ultrahang prosztata és a hólyag (US húgyhólyag és a prosztata legalább egyszer, a vese ultrahang legalább egyszer, de nem kevesebb, mint 1 p / 6 hónapon át fellángolása enyhülési fázisban legalább 1 / év)
További eszközök és laboratóriumi vizsgálatok
12 Áttekintés és IVP (ha tartósított vesefunkció differenciáldiagnózisára hematuric nephritis és fejlődési a húgyutak, urolithiasis)
13, ultrahang a has
15 kálium, nátrium vér (a oliguria, krónikus veseelégtelenség, akut veseelégtelenség polyuria, alkalmazása kacsdiuretikumok)
17 szintjének meghatározása komplement titerű antitestek a kettős szálú DNS-t, a citoplazma a neutrofilek, le- sejtek (jelenlétében LCP és jelek a szisztémás betegség gerinc meghatározása szükségszerűen)
18 Kutatás megszüntetésére irányult a másodlagos nephropathia.
Tekintettel a magas diagnosztikus értékű nefrobiopsii, meg kell adnia továbbá az általános ellenjavallatai szúrja nefrobiopsii:
1 CRF II fokú vagy több
2 Időtartam vesebetegség több mint 10 éve
3 Mentális betegségek
4 vérzéses hajlam
5 agyvérzés, szívinfarktus és más vaszkuláris katasztrófa
6 bőrbetegségek kárt a bőr a lumbalis régió
7 egyetlen vese
8 vese tuberkulózis
9 cisztás vesebetegség
11 hydronephrotic vese transzformációs
12 tájékoztatáson elutasítás beteg a vizsgálatból
13. A krónikus szívelégtelenség IIB, III lépést
14. A többszörös szervi elégtelenség.
Szakértői tanácsok a vallomása. Nephrológus
Kötelező a diagnózis krónikus glomerulonephritis jelenléte húgyúti szindróma akut fázisában. Jelenlétében a magas vérnyomás klinika, diagnosztizált hipertóniás kiviteli alak nephritis, nephrosis szindróma - nephrosis kiviteli alakban, nefrotikus szindróma és a magas vérnyomás - Vegyes kiviteli alakban.
Nephrosis szindróma obligát és fakultatív kritériumoknak. Az obligát kritériumok közé tartozik proteinuria nagyobb, mint 3,5 g / d és a hypalbuminaemia kevesebb, mint 30 g / l. Ha lehetetlen vizsgálatok proteinogram további obligát kritérium hypoproteinemia kisebb, mint 50 g / l, azonban meg kell jegyezni, hogy a rendes tartalmát teljes fehérje a vérben is végbemehet hypalbuminaemia, és fordítva, ha a „nephrosis szintű” hypoproteinemia véralbumin szintek normális is lehet, majd nefrotikus szindróma nem.
Ahhoz, hogy obligát kritériumok nefrotikus szindróma közé hypercoagulopathia, hiperlipidémia, hiperurikémia, duzzanat, amíg anasarca (gyakran történik), a másodlagos immunszuppresszió.
Egy rövid története nem fontos a diagnózis krónikus glomerulonephritis, mivel ez a csoport a krónikus primer glomerulopathia külön betegség, független az akut glomerulonephritis. Régi „krónikus glomerulonephritis” nómenklatúrában az ICD 10 helyébe krónikus nephritis szindróma, nefrotikus szindróma, vagy egy adott morfológiai forma nephritis.
Jellemzői terápiás intézkedések
Patogenetikai terápia krónikus glomerulonephritis közé tartoznak:
· Immunszuppresszív gyógyszerek
· ACE-gátlók
Amellett, hogy gyógyszerek, amelyek jelentősen befolyásolják a betegség patogenezisében, van egy csoport a gyógyszerek tüneti hatásokat (hatások patogenezisében perc):
1 Vérnyomáscsökkentő terápia (kalcium-antagonisták, béta-blokkolók, tiazid és a tiazid (indapamid) diuretikumok, receptor antagonisták AT II).
Vizelethajtó Therapy 2 (hurok és a tiazid diuretikumok, aldoszteron receptor blokkolók).
3 visszaállítja albumin hiányban csak nephrosis stroke vagy nagy kockázata, a fejlődés a nefrotikus szindróma (10% albumin / csepegtető 100-300 ml / nap).
4 lipidcsökkentő terápia (sztatinok alapján megengedett aterogén diszlipidémia függetlenül vesefunkció, a fejlődő különböző vesebetegségek).
5 antibakteriális terápia (ha van ilyen kísérő fertőző betegségek, három napon át defekt nefrobiopsii, nephrosis szindrómában az esetben, ha nagy a kockázata a fertőzéses szövődmények).
6 kapcsolatos orvosi, háttér betegségek és komplikációk.
Hogy elnyomja a aktivitását immun gyulladásos folyamat használ három fő csoportja gyógyszerek:
15 nem-szelektív citotoxikus ágensek
16 szelektív citotoxikus szereként.
Jelenleg vizsgálják terápiás hatását a monoklonális antitestek.
Nem-szelektív (közös fellépés):
1 alkilezőszerek - ciklofoszfamid, hlorbutin;
2 antimetkabolity - azatioprin, metotrexát
1 ciklosporin A;
2 takrolimusz (FK-506);
3 mikofenolát mofetil
Jelenleg, mint immunszuppresszív terápia ajánlott ciklofoszfamid, hlorbutin, azatioprin, metotrexát, ciklosporin A.
1 Activity krónikus glomerulonephritis (↑ proteinuria, ↑ vérvizelés proteinuriával nagyobb, mint 1 g / d, a gyors növekedése a szérum kreatinin, ↓ komplement szintek).
2 nephrosis szindróma - alakult az első alkalommal vagy az első relapszus.
3, gyorsan progrediáló glomerulonephritis (a szérum kreatininszint megduplázódásának 3 havonta).
4 fellángolása glomerulonephritis szisztémás lupus erythematosus és más szisztémás betegségek.
5 Drug glomerulonefritisz vagy interstitialis nephritis.
6. Akut glomerulonephritis elhúzódó természetesen nephrosis szindróma *, ↑ szérum kreatinin.
* - ebben az esetben, nem ritkán jön a krónikus glomer ulonefrite, amelyet korábban tévesen diagnosztizált akut.
A klinikai gyakorlatban, különböző GCS, azok relatív aktivitás a 8. mellékletben jelzett A leggyakrabban használt kezelés a bélben oldódó prednizolon, parenterális - metilprednizolon.
Három rend GCS:
Klasszikus 1 (prednizolon enterálisan dózisban 0,8 - 1,2 mg / kg-os napi 1-6 hónap, majd redukáljuk 2,5-5 mg / hét, összesen törlési, stb odolzhitelnost aránya - 6-12 hónap);
Váltakozó 2 (prednizolon enterálisan dózisban 1,6 - 2,4 mg / kg minden másnap 1-6 hónap, majd redukcióval yuschim 2,5-5 mg / hét, hogy teljes eltörlését Természetesen időtartama - 6-12 hónap) ;
3 Pulse terápia (prednizolon vagy metilprednizolon * / a apelno 200 ml sóoldattal 40-60 percig dózisban 12-20 mg / kg - 1000 mg az átlagos, leggyakrabban végzett napi háromszorosan is hordozhatnak egy 8 10-szer egy nap. gyakran impulzus terápia ismétlődik havonta a fejlesztési elengedés).
* - az illetékes használata prednizolon impulzus terápia, de ne feledje, hogy számos tanulmány jelezte gyakrabban fejlesztése slozhneny ellentétben metilprednizolon. Bemutatjuk furoszemid után impulzus terápia nem javasolt, mivel a nagyszámú szövődmények.
1 ciklofoszfamid 2-2,5 mg / kg / nap (100-200 mg / nap, 200 mg minden nap) alatt 0,5-3 hónap, majd redukáljuk a dózis 200 mg hetente 2-szer időtartamra 3-6 hónappal, majd redukáljuk a dózis 200 mg / hét 3-6 hónapig időtartama 1-1,5 év (az egyik leggyakrabban használt rendszerek).
2 hlorbutin (leykeran) a 0,15-0,2 mg / kg / nap (10-14 mg / nap) időtartamra 8-18 hónap (első 3-5 hónap teljes adagot ezt követő redukálására az fenntartó adag).
1 azatioprin (azathioprine) 2-2,5 mg / kg / nap (100-200 mg / nap) alatt 1-3 hónap, majd egy redukciós a fenntartó dózist (100 mg / nap), legfeljebb 1 év.
gyorsan progrediáló glomerulonephritis o
o fellángolása glomerulonephritis szisztémás lupus erythematosus és más szisztémás betegségek
o Nagy aktivitás glomerulonephritis (↑ szérum kreatinin)
o ismétlődő vagy állandó nephrosis szindrómát
o szteroid függőség (morfológiailag: kisebb változások)
A ciklosporin A - a kezdő adag 3 mg / kg / nap (maximális dózis - 5 mg / kg / nap), egy fenntartó adag 2,5 - 4 mg / kg / nap. A terápia Cyclospora A kötelező egyéb módon a koncentráció a vérben nem kevesebb, mint 1 alkalommal 2 hónap (optimális koncentráció a vérben volt 70-120 ng / ml). Amikor meghaladja a vér koncentrációja a gyógyszer alakul nephrosclerosis. Hiányában a képesség, hogy ellenőrizzék a hatóanyag koncentrációja a vérben jobb, ha nem hozzárendelni a gyógyszer. Ha szükséges, az a célja, szükséges, hogy a beteg írásbeli beleegyezése vételére a gyógyszer hiányában az irányítást a koncentrációja a vérben.
1 Gyakran visszaeső nefrotikus szindróma
2 Steroidorezistentny nefrotikus szindróma
3 szövődményei glükokortikoid és citosztatikus terápia
4 nephrosis szindrómában szenvedő betegek minimális változtatásokat
5 nephrosis szindrómában szenvedő betegeknél a fokális szegmentális glomerulosclerosis.
Citosztatikus kezelés kíséri a tartalom csökkenését a vér leukociták. (- legalább 1 alkalommal 15-20 napon át fenntartó kezelés) Ezért a kezelés citosztatikumok kell kísérni a KFH nem kevesebb, mint 1 alkalommal 10 nap. A a leukocita koncentráció optimális terápiás tartományban 3-5 x 10 9 / l. Amikor szint alatti 3 × 10 9 / l citosztatikus terápiát lemondás gyógyulásig szinten otsitov tó, vagy az adagok csökkentése legalább kétszer. Ha kezelés citosztatikumok is lehetséges növekedése ALT és AST. Abban az esetben, megnő az enzimek által több mint 5-ször, meg kell mondani a találkozót a drog vagy az adag csökkentése legalább kétszer.
Alkalmazni acetilszalicilsav (75-125 mg / nap orálisan), dipiridamol egy átlagos dózisa 225-300 mg / nap orálisan (maximális dózis 600 mg / nap), pentoxifillin (200-300 mg / nap orálisan, az elején természetesen lehet használni 5- 10 ml / csepegtető lassan per 200 ml sóoldatban). Emlékeztetni kell arra, hogy a kutatási szentelt hatékonyságának pentoxifillin a nefrológia, nem elég. Esetleg kombinálva aszpirinnel dipiridamol, ahol, vérlemezke gátló hatást ezek a hatóanyagok potencírozza.
Indikációi antikoagulánsok alkalmazása DIC jelenlétében fázisban hiperkoagulobilitás és trombózis jelenlétében glomeruláris kapillárisok, artériák és vénák nefrobioptata mikroszkópia. Antikoagulánsok arra ösztönzik, hogy jelölni jelenlétében nephrosis szindróma.
Használt közvetlen antikoagulánsok (heparin 2,5-5000 egység n / a 3-4 p / nap ellenőrzése alatt a véralvadási idő, vagy enoxaparinnal 20-100 mg / nap p / 2 injekció naponta, legfeljebb 2-3 hét . Tekintsük immunszuppresszív terápia egyes formák glomerulonephritis.
A kortikoszteroidok a választandó kezelés. A kezdeti dózis a prednizolon - 1-2 mg / kg / nap 1-2 hónapig (néhány javaslat 4 hónap), akkor a dózis csökkentését, hogy készítsen teljes törlését 1-2 hónapon belül. Citotoxikus szerek használhatók a relapszus nephrosis szindróma.
Alkalmazni dózisban kortikoszteroidok 1-1,5 mg / kg / nap (a számítás prednizolon). A terápiát még legalább 3 hónapig. Ha remisszió nem érhető el, akkor a terápia kezdeti dózisban a reakciókeveréket további 7 hónappal (jellemzően nem több, mint 1 év) az ezt követő dózis csökkentésére, amíg a teljes lemondás. A terápia kezdetén, valamint a hiánya remisszió a kezelés, a citotoxikus szereket adhatunk időtartamra nem kevesebb, mint 1 év.
A legtöbb esetben, a kortikoszteroidok (prednizolon 0,6-1 mg / kg / nap) kombinációban citosztatikumok (ciklofoszfamid 200 mg naponta, vagy al.), És esetleg az alkalmazása GCS izolált (1-1,5 mg / kg / nap) . Feltételek SCS kezelés 6-12 hónapig. A citotoxikus szerek nevezi 1-1,5 év.
Abban az esetben, Berger-betegség, valamint más kiviteli alakjai a betegség izolált hematuria vagy proteinuria legfeljebb 1 g / nap, amikor tartósított vesefunkció melyből hosszan tartó vérlemezke-romboló terápiát (legalább 1 év), és az ACE-gátlók, kellő időben történő kezelés a fertőző betegségek. Jellemzően az immunszupresszív terápia ebben az esetben nem történt meg. Amikor vérvizelés kombinálva proteinuria meghaladó 1 g / nap jelenlétében nephrosis szindrómát, valamint csökkentve a glomeruláris filtrációs ráta során akut vesegyulladás látható GCS terápiában, néha kombinálva citosztatikumok (lásd. Membrános nefropátia).
Hiányában nephrosis szindróma hajtjuk GCS terápiában (prednizolon 1-1,5 mg / kg / hónap sut2-4 ezt követő dózis csökkentésére, amíg a teljes visszavonása), adott esetben kombinációban citosztatikum. A fejlesztés a nephrosis szindrómát, a kombináció a kortikoszteroidok citotoxikus gyógyszerekkel kötelező.
Nyomon követése betegek glomerulonephritis tart Nephrológus. Az akut fázisban való kikerülés után tétel atsionara részvételi arány a nephrologists korrekció rend végzett legalább egyszer egy hónapban, míg elérése elengedés - nem kevesebb, mint 1 alkalommal 3 hónap első évében elengedés, nem kevesebb, mint 1 alkalommal 6 hónappal a következő 5 év. A fejlesztés következő súlyosbodását részvételi arány a nefrológus kötelező. Terapeuta a beteg kezelést végzünk ambuláns és fekvőbeteg ellátás esetén előzetes konzultáció nephrology. Nem érvényes elsődleges betegek kezelésére glomerulonephritis egy orvos beutaló nélkül a Nephrológus. Előzetes diagnózis glomerulonephritis telepíteni kell terapeuta nem több, mint 2 hét, és a beteget kell utalni nefrológus.
A kritériumokat a terápia hatékonyságát és eredményét
A különböző formái glomerulonephritis remisszió érhető el 10-100% -ában. Az esetek 10-15% -ában nem lehet elérni a remissziót.
Laboratóriumi remisszió kritériumainak: normalizálására vizelet üledék, csökkentését vagy megszüntetését a növekedés a vérben a nitrogéntartalmú bázisok, vagy csökkentését / normalizáció nitrogéntartalmú bázisok, GFR (az utóbbi hiányában CRF). Csökkentése (legalább 1 g / d) vagy megszüntetése proteinuria (kevesebb, mint 100 mg / nap).
Eredmények bemutatott fejlesztése vesehegesedés és krónikus veseelégtelenség.