Betegség nagy hajók - sebészeti referencia
19. fejezet
BETEGSÉGEK nagy hajók
A mellkasi aorta aneurizma
I. Általános megfontolások aneurizma a mellkasi aorta
A. Öt fő csoportot Aneurysmák: 1) a felszálló aorta, 2) a keresztirányú aortaív, 3) traumás, 4) a leszálló mellkasi aorta, 5) Thoracoabdominalis.
B. A leggyakoribb esetek.
1. Atherosclerosis.
2. Az aorta dissectio.
3. degeneratív kollagén betegségek, mint például Marfan-szindróma.
4. Az idiopátiás bővítése az aortabillentyű gyűrűt.
5. Sérülés (egyedi, helyi).
6. A szifilisz (most ritka).
7. granulómás betegség.
B. A természetes A betegség lefolyása során fokozatos növekedése és a szakadás.
1. A kockázat a mellkasi aneurizmák magasabb, mint a hasi anevrizmy az azonos méretű.
2. A teljes túlélés a kezelés nélkül 60% 1 éves, és csak 13% -. 5 év.
G. klinikai megnyilvánulása.
1. Általában tünetmentes, amíg el nem éri a nagy léptékű
2. A legtöbb esetben diagnosztizáltak hagyományos radiofarmakonokkal mellkasát.
3. a betegek, akiknél a tünetek, panaszkodnak a fájdalom és a Ki tömörítési a szomszédos szerkezetek (felső üreges Bécs, légcső, VRÁTNA ideg).
D. Diagnózis: echokardiográfia, CT, MRI, aortography
E. Kezelés: általában magában foglalja a megfigyelési, működését, kitermelésére trombusok behelyezése Dacron érprotézisekkel, a protézis külső falán zárása az aneurizma.
II. Jellemzői speciális formája aneurizma
A. Az aneurizma a felszálló aorta.
1. A etiológiája atherosclerosis, makula másodlagos tartályt héj (Marfan szindróma) vagy rétegződés.
2. patológia:
a) alakult ki a proximális részét az aorta és okozza kitágulása az aorta gyűrűk a későbbi fejlődését aorta elégtelenség (AN);
b) CHF egy gyakori klinikai probléma, ami általában megnöveli beállta után AN. 3. Klinikai tünetek: a tünetek kezdve sem súlyos, a Tudományos Akadémia, a Tudományos Akadémia, a zaj gyakran az egyetlen fizikai jelek.
4. Diagnózis: CT, MRI vagy aortography.
5. kezelése: a) jelenlétét mutatja tünetek, vagy ha egy aneurizma nagyobb, mint 6 cm;
b) az adott sebészeti technika függ az aorta patológia és megállapításait a területen a szelep gyűrű; izolált aneurizma a felszálló aorta nélkül - proximális (supracoronary) műanyag Dacron graft, izolált aneurizma a felszálló aorta a Tudományos Akadémia - a transzplantáció az aorta billentyű és a proximális aorta műanyag Dacron graft, generalizált aortoklapannoe vereség -t komplex transzplantáció: vaszkuláris protézisek aorta szelep és az ezt követő reimplantácíóhoz koszorúér.
B. Aneurysm keresztirányú aorta.
1. Etiológia: többnyire ateroszklerotikus gyakran tapasztalható idősebb betegeknél, mint 60 év, kíséretében koszorúér-betegség és cerebrovaszkuláris betegség.
2. Diagnózis: CT vagy aortography.
3. Sebészeti rekonstrukció: a) összetett, beleértve azokat az intézkedéseket, hogy megvédjék az agyi erek;
b) csökkent mortalitás 75% -ról 10-20% az a modern technika a kardiopulmonáris bypass.
V. traumás aneurizma a mellkasi aorta.
1. Etiologia: általában akkor fordul elő eredményeként tompa mellkasi sérülések; a legtöbb esetben miatt lassul a vér áramlását a vízszintes részét a hajó, ami egy keresztirányú törés a leszálló mellkasi aorta.
2. Anatomy: a) A legtöbb esetben, az aneurizma lokalizált éppen disztálisan a mentesítési a hagyott. subclavia, szemben a ligamentum arteriosum; részvétele a folyamatban az ív vagy a felszálló aorta ritka;
b) néhány órán belül, miután a szakadás következik be végzetes, de néhány betegnél kialakulhat egy hamis aneurizma, és ők is túlélni. 3. A természetes története a betegség, és a tünetek: a) a mérete aneurizma lassan emelkedik, és az évek során a tünetek nem figyelhető meg;
b) egy bizonyos idő után összenyomódás következik be, a szomszédos szervek és szövetek (visszatérő ideg, a nyelőcső, a baloldali fő bronchus);
c) általában auscultation zaj nem hallható. 4. Diagnózis: a) mellkas röntgen: bővítése az árnyék a mediastinum eltűnéséhez aorto-pulmonalis ablakban; árnyékolás körül hagyott. subclavia; hemothorax. Hasznos lehet CT vagy MRI;
b) aortography szükséges tisztázni az anatómiai jellemzői. 5. A kezelés reszekció az aneurizma graft transzplantáció; Használata részleges bypass során eltávolítást, adott esetben.
G. aneurysmát leszálló mellkasi aorta.
1. Az etiológia: a) jellemzően ateroszklerotikus;
b) a szifilisz már ritka; aorta dissectio az alábbiakban tárgyaljuk. 2. Anatomy: a) általában található a proximális leszálló mellkasi aorta; zóna azonnal megkezdődik disztálisan a bal kulcscsont alatti artérián, továbbra is különböző távolságokra a mellkasi aorta;
b) fusiform gyakran sac. 3. A természetes a betegség lefolyását. a) a növekedés a méret és a rés gyakrabban figyeltek meg, mint a hasi aorta aneurizma;
b) a kezelés nélkül, 5-évre az élet 13% -ánál; 4. Clinic: a) a legtöbb esetben során tünetmentes, és az aneurizma érzékel normál mellkas röntgen. A tünetek közé tartozik a kompressziós a szomszédos szerkezetek (visszatérő ideg, a bal fő bronchus, nyelőcső), valamint egy áttörést a hörgőkben és tüdőben vérzés;
b) fizikai vizsgálat rendszerint nem mutatható betegség;
mellkas röntgen (+) szöveti az aortában (néha meszesedés), CT ad pontos eredményt, lehet megfigyelni a dinamika, aorto-graphy ad pontos leírását az anatómiai jellemzők. 5. kezelése: a) a diagnózis után látható aneurizma reszekciós;
b) ez egy technikailag transzplantáció graft keresztül posterolateralis thoracotomia (± részleges bypass graft Noe-l);
c) fontos figyelembe venni a kockázati kétoldali bénulás (6-8%), és a veseelégtelenség; Kutatási eredmények azt mutatják, hogy a fenntartása disztális perfúziós nyomást az aortában fenti 60 Hgmm. Art. elleni védelem paraplegiához kockázata kétoldali bénulás gyorsan növekszik, ha a bilincs aorta több mint 30 perc alatt a bypass graft.
D. Thoracoabdominalis aneurizma.
1. Az etiológiája és gyakorisága: a) eredményeként atherosclerosis;
b) ritkán, főleg idős betegeknél egy intenzív tanfolyam az atherosclerosis. 2. Anatomy: a) a folyamat kezdődik a leszálló mellkasi aortában és hasi aortában fedelet;
b) általában részt vaszkuláris fatörzsek, hogy a takarmány a felső szakaszok a zsigerek.
3. A természetes A betegség lefolyása: a) a kezelés hiányában két évig 75% -ában bekövetkezik a halál;
b) sebészeti kezelés: szerinti Crawford (Crawford) betegek 60% -ánál él 5 év. 4. Technikai: a) „technológia intraluminális” (intraluminális technika): a érprotézisekkel belsejébe vezetjük be az aorta anasztomózis átfedi a „elejétől a végéig” zóna bemenetek fő artériák;
b) vissza- nagy ágyéki artériák vaszkuláris protézis csökkentheti a valószínűsége a paraplégia; Mindazonáltal a valószínűsége posztoperatív Paraplegia 15-40%.
A. etiológiája és előfordulását.
1. Az artériás magas vérnyomás és ismeretlen betegség tunica média az aorta; Ez a patológia az intima, vagy eredményeként az atherosclerosis.
2. Van előnyösen. az idősek (50 év feletti) a bal kamrai hipertrófia.
3. Az arány 3-4: 1 a férfiak javára.
B. Pathology.
1. Két variációt anomáliák: a) keresztirányú törés a belső és a középső kagyló aorta, miáltal áthatol a vér (lokalizált rétegek között a hajó: 70% - felszálló aorta, 10% - ív 20% - a felső része a mellkasi aorta, 2% - a hasi aorta);
b) progresszív elválasztás ( „csomag”) tunica média az aorta, ezáltal egy belső (igaz) vagy egy külső lumen (hamis)-clearance; távolabbi fejlesztési folyamat általában zajlik elég gyorsan. 2. Négy fajta osztályozás által javasolt De Bakey: a) I. típusú: kezdődik a felszálló aorta mellett az aortabillentyű és továbbra távolra a hasi aorta;
b) Típus II: korlátozott területen a felszálló aorta;
a) IIIA típusú: kezd disztálisan a bal kulcscsont alatti artéria és végződik a mellkasban;
g) IIIB típus: indul disztálisan a bal kulcscsont alatti artéria és kiterjed a hasi aorta. 3. Mivel a boncolás obliterans ág vagy csatlakozzon egy hamis lumen: a) koszorúér is be lehet vonni a terjedését a köteg proximális;
b) alakulhat aortabillentyű eredményeként terjedési a proximális aorta dissectio;
c) bármely artéria távolabb helyezkednek a pont elején a köteg, belép a kockázati zóna (a. carotis, a. subclavia, AA. spinalis, a. renalis, zsigeri artériák, és így tovább. d.).
4. hamis aneurizma ruptúra kísérheti vérzés; pericardialis tamponád akkor eredményeként ürítése repedt aneurizma a szívburok.
5. A kezelés nélkül aneurizma 90% -os elhullást magában furat 1-3.
VA klinikán.
1. Tünetek: akutan, kínzó fájdalom a mellkasban, gyakran irradii-al a hátsó; fájdalom nagymértékben képes kioldódni I sugároz.
2. ájulás számoltak be a betegek 20%, és a neurológiai állapot különbözik a normális 30-40% -ánál.
3. Egyéb jellemzők - artériás hipertónia (85%), a zaj, a Tudományos Akadémia (25%), a különböző impulzus különböző végtagokat.
G. diagnosztika.
1. A mellkasröntgen: megjelölt terjeszkedés és a mediastinum néha folyadékgyülem a bal mellhártyaüreget.
2. echokardiográfia és CT: gyors és nagyon pontos tanulmány.
3. Aortogramma marad az arany standard.
D. A kezelés.
1. Azonnali vezérlő egység (P-blokkolók és nitroprusszid-nátrium) a magas vérnyomás és a szívizom kontraktilitását, hogy nagy jelentősége van.
2. rétegződése a felszálló aorta kötött azonnali lépéseket tartalmazza: a) a fő cél - az ellenőrzési és eltávolítását a felszálló aorta;
b) általában szükség korrekció az aortabillentyű, de néha ki kell cserélni.
3. A köteg leszálló aortát kezdetben gyógyszerekkel kezelik, de (kevesebb repedés kockázatát), és a rekonstrukció végezzük később, bár jelei folyamatban lévő köteg megmarad.
4. Műtét utáni mortalitás 22% volt a felfelé irányuló és a 14% - a leszálló aortát. A fő halálok - vérzés.
E. Hosszú távú megfigyelés.
1. Az artériás magas vérnyomás megköveteli a folyamatos és hosszú távú kontroll.
2. A megmaradt hamis lumen nőhet és tört.
3. igényel gyakori és meghosszabbított megfigyelési CT.
Sérülések a nagy hajók
I. Átható sebek
A. A fenyegető állapot, amely azonnali segítséget - vérzés és szívtamponádot.
B. Kezelés.
1. A terminális állapotban sokkolt a tünetek vagy a mellkason belüli vérzés tamponádot sürgős thoracotomiából a sürgősségi osztályon mellkasi műtét próbálja ideiglenesen leállítani a vérzést, és a kibocsátás a vér a szívburok üregében. Ezek az intézkedések lényegesek lehetnek a megtakarítás a beteg életét.
2. Egy viszonylagos stabilizálódása a beteg aortography állam a legjobb módja, hogy diagnosztizálják a sérülés, operatív meghatározására megfelelő hozzáférés és rekonstrukciós tervet.
3. biztosítja a legjobb közös medián sterno.tomii:
a) lehet szükség a T-alakú részben további hozzáférési oldalirányban (például bal kulcscsont alatti terület);
b) ha az egyetlen sérült a. subclavia sinistra vagy csökkenő aorta, ezután pedig vagy posterolateralis thoracotomiából a bal, ill.
II. áthatoló seb
A. típusok.
1. traumás törés a mellkasi aorta utal, hogy a leggyakrabban előforduló trauma (lásd a II fenti B.); majd egy szakítást végzetes vérzést, törést a obrazrvaniem haematoma vagy hamis aneurizma-képződésben.
2. A kár, hogy más nagy hajók ritkák.
B. Diagnózis.
1. A mellkasröntgen: mediastinum árnyék meghosszabbítása (> 8 cm).
2. Aortography a legjobb módszer: megalapozottan gyanú (külső jeleit súlyos mellkasi trauma, vagy a kórtörténet, amely lehetővé teszi, hogy úgy gondolja, egy ilyen sérülés) do aortogra-fiyu kívánatos.
3. Klinikai tünetek általában hiányoznak vagy nehezen raspaznavaemy miatt egyéb panaszok, rámutatva, hogy a mellkas területén.
B. Kezelés.
1. Azonnali reszekció része az edény tolatási.
2. Szükség lehet bypass beültetése a bal szívfél.
3. Ne nyissa ki a vérömleny, amíg a sebész fogja állítani turnstiles a közeli és távoli részei a sérült hajót.
4. A mortalitást a műtét után 15-25%, a bénulás megfigyelt betegek 16% -a.
Nehéz kiáramlás v. cava superior
A. etiológiája.
1. 90% a rosszindulatú folyamat (bronchus carcinoma, thymoma >>> limfóma).
2. Az esetek 10% -ában a jóindulatú folyamat (növekvő intratoracikus aneurizma, krónikus fibrotikus mediastinitis).
B. kórélettana.
1. Emelt intracranialis vénás nyomás (20-50 Hgmm.) A) akut elzáródás okozhat végzetes perceken belül az agyi ödéma;
b) egy krónikus, lassan fejlődő elzáródás csak adni nagyon enyhe tüneteket. 2. Akadály között v. azygos és a jobb pitvar kevésbé veszélyes következményei, mint a v felett van. azygos.
VA klinikán.
1. Jelek és tünetek: a) könnyű és korai közé tartozik a fejfájás, a szemhéjak duzzanata, a növekedés a méret a nyak, arc ödéma;
b) kifejezve: jele az agyi hipoxia és az ödéma;
c) a krónikus: bővülő fedezet vénák, ödéma, cianózis;
g) a tünetek rosszabbodnak a vízszintes helyzetben vagy döntött .-.
2. Diagnózis: a) megmérjük a központi vénás nyomás;
b) megkövetelik a primer patológiai diagnózis, a betegség.
G. kezelése.
1. rosszindulatú folyamat: a) a folyamat, amely a vena cava superior könyv megakadályozza működését
b) a kemoterápia és a sugárkezelés a választható módszerek használatában, sok beteg gyors, rövid távú javulás, de a halál elkerülhetetlen. 2. jóindulatú folyamat: a) nem igényel kezelést, ha a tünetek nem voltak jelentősek, mert a helyzet javult a fejlesztési kollateráliskeringés;
b) az egyetlen jele újjáépítést benignus patológia primer - megőrzése tünetek, rossz fejlesztése kollateráliskeringés;
c) dekompressziós technika: hozzanak létre egy kombinált „spirális” autovenous (V saphena) sönt a jobb pitvarból a Innominate véna ..