Átmeneti szívizom ischaemia - kardiológia a napi gyakorlatban
Tranziens miokardiális ischaemia
A leggyakoribb besorolását angina az úgynevezett kanadai osztályozás által javasolt Canadian Society of Cardiology. Az osztályozás során szétválasztása angina pectoris funkcionális osztályok figyelembevételével klinikai megnyilvánulásai angina és a maximális terheléses, amelyben a beteg végezhető előfordulása nélkül anginás roham. Hátrányok az osztályozás - nincs bizonyíték számviteli ischaemia a magassága a terhelés, nem vették a csökkentés mértékét az összehúzódó a bal kamra, nem vették a lehetséges variációt. Ezt figyelembe kell venni, amikor alkotó diagnózisra változó küszöbértéket miokardiális ischaemia betegeknél epizódok néma miokardiális iszkémia és betegeknél csökkent bal kamra funkció.
Funkcionális osztályai a terheléses angina (Canadian besorolás) az ezeknek megfelelő toleranciát és dupla terméket bemutatott táblázat p. 19.
1. Gyakorlat kapacitás határozza meg a küszöbértéket teljesítmény érhető el a beteg közben kerékpár ergometria.
2. A kettős terméket a következőképpen számítottuk ki: a teljesítmény-küszöbszintet számára szerinti veloergometry meghatározzák a szívfrekvencia és a szisztolés vérnyomást. Ezután a pulzusszám szorozva száma a szisztolés vérnyomás és osztva 100. A kapott értéket úgynevezett kettős terméket. Példa: szívritmus - 110 / perc szisztolés vérnyomás - 160 Hgmm. Art. X160 = 110 17 600 17 600 100 = 176 176 - egy kettős terméket, amely megfelel az alacsony terhelési tolerancia és funkcionális osztály III angina.
3. A vezető funkciókat, amelyek lehetővé teszik, hogy osztályozza angina, úgy kell tekinteni, szubjektív tünetek veloergometry eredmények nem mindig veszik figyelembe a szegény fitness betegek és számos egyéb funkciók fejezetben leírt „Diagnostics kardiológia”.
4. A „funkcionális osztály” kapcsolatban angina nagyon dinamikus. átmenet egyik osztály figyelhető meg más spontán vagy a kezelés során.
5. Angina a változó küszöbérték jellemzi változást a testmozgás terhelési tolerancia 2-3 napon belül, és általában kapcsolódó dinamikus szűkülete koszorúér (koronária érgörcs).
6. funkcionális osztályai kanadai besorolás korrelált a csökkentés mértékét a koszorúér tartalék az alábbiak szerint:
Betegségek és állapotok, amelyek kiváltó vagy súlyosbíthatják miokardiális ischaemia a táblázatban látható.
Klinikai diagnózisa angina által a beteg kihallgatás (panasz), a tanulmány a történelem, A beteg vizsgálata. Minden más módszert alkalmaznak, hogy erősítse meg vagy cáfolja a diagnózist, valamint tisztázni súlyossága és jellege és a betegség prognózisa.
Jellemzői tipikus anginás roham:
1) kellemetlen érzés, levertség, nyomás (ritkán - fájdalom) a szegycsont mögötti területen ( „tie”) sugárzó a váll, kar, nyak, állkapocs, váll;
2) fordul elő, fizikai vagy pszichológiai és érzelmi stressz;
3) dokkolt nitropreparatov és / vagy megszüntetését expozíciós kiváltó tényezők.
tipikus angina - jelenléte az összes fenti jellemzők;
atipikus variáns angina - két a fenti tényezők;
noncoronary (nem szív eredetű) mellkasi fájdalom - az egyik fentiekben felsorolt tényezők, illetve ezek hiánya.
jeleit károsodott lipid anyagcsere - xanthomas, xanthelasma;
marginális szaruhártya homályosság ( "gerontoxon");
a vérnyomás változása (alacsony vagy magas vérnyomást);
jeleit beszűkült elváltozások a nagy artériák;
jeleit krónikus szívelégtelenség kezelésében.
szisztolés zörej csúcsánál (jele ischaemiás diszfunkció a papilláris izmok és mitrális regurgitáció);
hallgat a 3. és / vagy 4. auscultation hangok;
károsodott glükóztolerancia;
NB! Az is kívánatos, hogy értékelje a további laboratóriumi paraméterek: koleszterin szubfrakció (apoA, apoB), a lipoprotein (a), hemosztatikus paraméterekre, nagy érzékenységű C-reaktív protein.
Az EKG nyugalmi állapotban:
a) Az EKG egy támadás
Változások lehetnek jelen, vagy a következők: jelei szívinfarktus; megsértése kamrai repolarizáció.
Meg kell jegyezni, hogy a fogak kóros Q előfordulhatnak tüdőembólia, súlyos bal kamrai hipertrófia, blokád ágak balszár blokk, hipertrófiás kardiomiopátia.
b) a háttérben egy elektrokardiogram anginás roham
Változások végrésze kamrai komplex: kosoniskhodyaschee átmeneti csökkenése vagy vízszintes szegmens ST; egyengető és inverziós a T-hullám ST-szegmens emelkedést jelzi transzmurális iszkémia.
NB! Ellentétben tartós (vétel) miokardiális ischaemia összes ST szakasz eltérést normalizálódott a támadás után.
Az echokardiográfia nyugalomban, a fő probléma a diagnózis angina:
differenciál diagnosztikájában angina mellkasi fájdalom noncoronary (fejlődési rendellenesség az aortabillentyű, hipertrófiás kardiomiopátia, stb);
értékelését szívméret;
becsülni a helyi és globális szívizom összehúzódó;
tanulmányozása diasztolés funkciója szívizom;
Nem invazív értékelése nyomás a tüdőartéria;
feltárása trombózis a szív üregek.
Röntgen vizsgálat a mellkas:
A koszorúér-betegség módszer nem diagnosztikus értékű, a szív, de ez van prognosztikus, mert lehetővé teszi, hogy azonosítsa tüdőbetegség és szívnagyobbodás, torlódások a tüdőben, a meszesedés a szív struktúrákat.
EKG terheléssel:
egy mintát értékelni, mint a pozitív, negatív vagy kétes.
a) pozitív teszt (mindkettő vagy akár a következő két feltétel teljesül) - reprodukciós jellemző tünetei a beteg a szívizom-ischaemia; ischaemia jellemző EKG változások;
b) megkérdőjelezhető (nem meggyőző) minta - nem érhető el szubmaximális pulzusszám hiányában jelzések vizsgálat befejezése; jelenlétében nem specifikus EKG-változások.
c) a negatív teszt (az összes alábbi jellemzők) - elért szubmaximális pulzusszám; nincs kóros EKG elváltozásokat; A tanulmány nem kísérte a tünetek megjelenését.
Az érték a minta a terhelés csökkenthető kapó betegeknél gyógyszereket, amely lelassítja a szívfrekvenciát (azaz például a béta-blokkolók), és az ilyen esetekben nem tudja elérni a cél pulzus. Ha a minta végezzük diagnosztizálni a koszorúér-betegség, ezek a gyógyszerek abba kell hagyni 24-48 órával a vizsgálat előtt. Hatékonyságának kiértékelése során a gyógyszeres kezelés vizsgálatot végeztek betegek gyógyszert kapnak.
Stressz képalkotó vizsgálatok:
Stressz echokardiográfia, radionuklid vizsgálatok a terhelés - végzik, hogy azonosítsák azokat a helyi hibák szívizom perfúziós (vagy helyi miokardiális rendellenességek), amelyek hiányoznak nyugalomban és testmozgás fordulnak elő.
Transzözofageális pitvari elektromos stimuláció:
a tanulmány értékelését ugyanaz, mint az EKG a stressz. Figyelembe veszik változások az ST-szegmens az első spontán komplexek megszűnése után mesterséges stimuláció a szív.
EKG-monitorozás, a kritériumoknak tranziens miokardiális ischaemia:
kosoniskhodyaschee lassú vízszintes vagy ST-depresszió egy olyan ponton J több mint 1 mm-80 ms vagy több a bradycardia és tachycardia során 65-70 ms. epizód időtartama legalább 1 percig;
lassú kosovoskhodyaschee ST depresszió olyan ponton J több mint 2 mm-en belül 80 ms, és a fenti;
epizódok ST-szegmens depresszió több, mint 2 mm, legalább 1 percig.
szívkatéterezés üregek - növekedése a DAC a bal kamrába; nőtt a bal pitvari nyomás, a pulmonális artériás;
bal ventrikulográfia ellentétben - csökkenti a helyi és globális bal kamrai kontraktilitás jelei aneurizma a bal kamra; jelek intraventikuláris trombózis;
koronarográfiával - stenosis vagy elzáródást a koszorúerek; Egyéb változások a szívkoszorúerek, amely akkor jelentkezik, amikor a szívizom iszkémia (veleszületett rendellenességek, az izom és a hidak al.); koronarospazm a pozitív minták.
Multiszpirális komputertomográfia a szív és a koszorúerek (fő célkitűzése a tanulmány):
kimutatására koszorúér atherosclerosis; értékelését az anatómia és a szív működését kamrák.
Differenciálása fájdalom a szívében a fájdalom, a szív és a nem szív eredetű:
angina utánozhatják más betegségek és állapotok együtt járó fájdalom és kellemetlen érzés a mellkasban.
Csoport betegségek először különbséget angina atipikus és kétes helyzetekben:
boncoló aorta aneurizma; szívburokgyulladás; hipertrófiás kardiomiopátia; érszűkület; tüdőembólia; cardiopsychoneurosis;
pulmonalis betegségek és állapotok
mellhártyagyulladás; légmell; tüdőgyulladás; tüdőrák; hiperventilláció;
gasztrointesztinális és epeúti betegségben
nyelőcső-görcs; nyelőcsőgyulladás; reflux esophagitis; gyomorfekély és nyombélfekély; epehólyag-gyulladás; hasnyálmirigy-gyulladás;
betegségek a mellkas és a gerinc
osteochondrosis a mellkasi (ritkábban nyaki) gerinc; sérült bordák, szegycsont, gerincoszlop;
tinea (kicsapás előtt lépés);
pszichogén betegségek és állapotok
Különösen az angina kiválasztott betegcsoportokban:
angina fiatal feszültség
fiatal betegekben a leggyakrabban idézett tüneti angina, nem társított atherosclerosis és angina miatt veleszületett rendellenességek koszorúér. A leggyakoribb oka a tünetekkel angina fiatal:
aorta szív hibák;
túlzott fizikai stressz-szindróma (a sportolók és foglalkozók nehéz fizikai munkát).
A jelenlétében a fiatalok angina tünetek ajánlatos azonosítani a kockázati tényezők a szív- és érrendszeri betegségek (diszlipidémia, magas vérnyomás, cukorbetegség, metabolikus szindróma, és mások.);
angina az idősek feszültség
memóriazavar, kommunikáció nehézségeire gyűjtemény;
nehézségek vezető stressz tesztek;
gyakoribb néma miokardiális ischaemia;
gyakoribb atipikus angina;
gyakoribb angina ekvivalens (nehézlégzés);
társbetegségek rosszabbodását CHD (különösen ateroszklerotikus sérülések az aorta billentyű);
ateroszklerotikus sérülések többszörös koszorúerek;
része a törzs a bal koszorúér léziók;
szisztolés és diasztolés bal kamrai diszfunkció;
angina nőknél
megnövekedett előfordulása koszorúérgörcs és a kardiális X szindróma;
nagyfrekvenciás hamis pozitív és hamis negatív alacsony frekvenciájú minták fizikai aktivitás (vagyis nincs jele az ischaemia alatt stresszteszt nagyon valószínű, megszünteti a diagnózis IHD, de jelenlétük nem elégséges alapot diagnózis);
Diagnosztikai választott eljárás a diagnózis a koszorúér-betegség a nőknél - vizuális terhelés kutatás, különösen a stressz echokardiográfia (során szcintigráfia lehetnek nehézségek a az eredmények értelmezése jelenléte miatt a leletek emlőmirigy);
korreláció tüneti és súlyos szűkület a koszorúerek kisebb, mint a férfiak;
A koszorúér-betegség gyakran nyilvánul tüneteinek stabil angina;
CHD gyakran együtt magas vérnyomás, cukorbetegség és krónikus szívelégtelenség;
kórházi mortalitás miatt szívinfarktus magasabb, mint a férfiak.
Különösen a háttérben angina betegségek:
különösen az angina esszenciális hipertónia
A hipertónia egy független kockázati tényezője ateroszklerózis;
kezeletlen magas vérnyomásban ajánlott, hogy tartózkodjanak végző stressztesztek;
értelmezése terheléses vizsgálat eredményeit kell elvégezni, figyelembe véve a jelenléte a bal kamrai hipertrófia;
különösen az angina és a diabetes mellitus
A diabetes mellitus egy független kockázati tényezője az érelmeszesedés és a szívkoszorúér-betegség;
szövődményei szívkoszorúér-betegség - a fő halálok a diabetes mellitusban szenvedő betegek;
jellemzett tünetmentes (néma miokardiális iszkémia) kapcsolatban az értékelés a diabetesben szenvedő betegek kell használni szűrővizsgálatok;
A koszorúér-betegség és a cukorbetegség gyorsabban fejlődik és alakul ki krónikus szívelégtelenség;
gyakran diagnosztizálják diffúz elváltozás a szívkoszorúerek (a disztális koszorúér-ágy);
azzal jellemezve, szubklinikai diszfunkció a szívkamrák, kimutatható képalkotó kutatási módszereket;
kardiális X-szindróma
diagnosztizált kizárásával: elsősorban kizárják koszorúér ateroszklerózis és más koszorúér-betegség, majd - érgörcsös angina, valamint egy differenciál diagnózis végezzük annak érdekében, hogy azonosítani betegségek, amelyekben lehet mellkasi fájdalom (lásd fent.). Okai kardiális X szindróma ismeretlen, de feltételezzük, vezető szerepet a fejlesztés az ilyen típusú angina, endoteliális diszfunkció a koszorúerek, változások a ultrastruktúráját miokardiális és a szívkoszorúér ágy, csökkentette a koronária áramlási rezerv.
Diagnózis a következő kritériumok alapján:
tipikus angina (angina vagy kisebb ekvivalens ezek egyedül);
pozitív eredményeket a minták fizikai aktivitás;
hiányában patológiás változások a koszorúér angiográfia (beleértve a negatív eredmények provokatív tesztek koszorúérgörcs és, ha lehetséges, az adatok intrakoronáriás ultrahang, amely azt mutatta, strukturális változások a szívkoszorúerek).
Variant (érgörcsös, printsmetalla) angina fordul elő hiányában explicit ateroszklerotikus léziók miatt a helyi görcse a koszorúerek. Egyes szakértők úgy vélik, hogy az ok érgörcs, endothel diszfunkció lehet koronária erek korai szakaszában az atherosclerosis. Angina pectoris miatt szívkoszorúér-elmeszesedés meghatározott, szintén csatolni kell érgörcs, provokált hideg hatására, a dohányzás, az egyensúlyzavar az elektrolitok, és mások.
támadások gyakran előfordulnak nyugalmi;
azzal jellemezve, változékonysága a küszöböt a támadás: anginás rohamok előfordulhat terhelés alatt, ami általában a beteg jól tolerálható;
anginás rohamok általában akkor jelentkeznek a reggeli órákban, a leggyakrabban (a napi EKG monitorozás) 5-6 órakor;
támadások kíséri az emelkedés (és nem csökken!) ST-szakasz;
a háttérben a támadás gyakran jelölve sinus tachycardia és kamrai szívritmuszavarok;
megerősítik a természete érgörcsös angina lehet segítségével provokatív tesztek, magatartás, amely a javasolt során koszorúér angiográfia. A legmegbízhatóbb pozitív minták acetilkolin és ergonovin.
Silent (csendes) szívizom-ischaemia
Kétféle néma miokardiális iszkémia:
Type 1 - csak néma miokardiális ischaemia;
2. típus - kombinációja a néma miokardiális iszkémia és anginás rohamok gyakoriságát.
Az a lehetőség, néma ischaemia myocardii kell gyanakodni betegeknél jelenlétében számos kockázati tényezőt a szív- és érrendszeri betegségek, valamint a motivált roham, légszomj és gyengeség (egyenértékű angina).
EKG nyugalomban és a terhelés;
EKG monitorozás;
echokardiográfia nyugalomban és a terhelés;
perfúziós szcintigráfia;