Terápia szerzett tüdőgyulladás - Medical Encyclopedia
AI Sinopalnikov
Pneumonia - akut fertőző betegsége bakteriális etiológiájú előnyösen jellemzi gócos elváltozást a tüdő légúti intraalveolaris exsudatio, kimutatható a röntgenvizsgálat objektív és különböző mértékben kifejeződik a lázas reakciót és mérgezés.
Jelenleg klinikai szempontból a legelőnyösebb tüdőgyulladás osztályozására, figyelembe véve a körülményeket, amelyek a betegség fejlődött, különösen a tüdőszövet fertőzések, valamint a beteg állapotától immunológiai reaktivitását a szervezet. Megfelelő figyelmet ezen tényezők megkönnyíti orvos etiológiai irányultság a legtöbb esetben.
Ennek megfelelően a besorolás, a következő típusú tüdőgyulladás:- közösségben szerzett (szerzett a kórházon kívül) tüdőgyulladás (szinonimák: otthon, járóbeteg);
- nosocomialis (szerzett a kórházban) tüdőgyulladás (nozokomiális tüdőgyulladás - szindróma megjelenése jellemzi után 48 órával vagy több az idő a felvételi egy új pulmonális infiltrátum együtt klinikai adatok alátámasztó fertőző természete (new wave láz, gennyes köpet, leukocytosis, stb). és a kizárás fertőzések voltak az inkubációs időszak (szinonimái a felvételi a beteg a kórházba): a kórházban, a kórházon);
- aspirációs tüdőgyulladás;
- tüdőgyulladás emberek súlyos immun hiány (veleszületett immunhiányos, HIV-fertőzés, iatrogén immunszuppresszió).
A fő szerek közösségben szerzett tüdőgyulladás
Etiológiája közösségben szerzett tüdőgyulladás főként a normál mikroflóra „nem steril” részei a felső légutak (aspirációs (microaspiration) tartalma orofarinx - a fő fertőzési útvonala a tüdő légzési szervek, ami azt jelenti, hogy a fő patogenetikai mechanizmusa tüdőgyulladás, mint a közösségben szerzett és a kórházi Más patogén mechanizmusokkal. tüdőgyulladás - mikrobiális aeroszol inhalálás hematogén a kórokozó terjedésének, a közvetlen fertőzés terjedését a szomszédos SHOCK nnyh szövetek - mint releváns). A sok faj mikroorganizmusok, gyarmatosító a felső légutak, csak néhány, amely fokozottan virulens, amelyek képesek a bejutó osztály oka a tüdő gyulladásos választ még a legkisebb visszaélés védelmi mechanizmusokat. A listát a tipikus bakteriális tüdőgyulladás kórokozók táblázatban mutatjuk be. 1.
1. táblázat CAP szerkezete etiológiai
A kórokozó nem található
Pneumococcusokat (Streptococcus pneumoniae) a leggyakoribb oka a közösségben szerzett tüdőgyulladás. Két másik gyakran azonosított kórokozó - M.pneumoniae C.pneumoniae és - a legtöbb érintett a fiatal és középkorú emberek (20-30%); az etiológiai „hozzájárulás” az idősebb korosztály szerényebb (1-3%). L.pneumophila - ritka kórokozó közösségben szerzett tüdőgyulladás, Legionella tüdőgyulladás, de a második csak a frekvencia pneumococcus betegség halálesetet. H. influenzáé gyakran okoz tüdőgyulladást a dohányosok és krónikus bronchitis / krónikus obstruktív tüdőbetegség. Escherichia coli, Klebsielia pneumoniae (ritkán más képviselői az Enterobacteriaceae család) - irreleváns kórokozók tüdőgyulladás általában látható a betegeknél, akiknek ismert rizikófaktorok (diabetes mellitus, pangásos szívelégtelenség, veseelégtelenség, májelégtelenség, és mások.). S. aureus - a legvalószínűbb, hogy összekapcsolja a fejlesztési közösségben szerzett tüdőgyulladás ezzel a kórokozóval az idősek, kábítószerfüggők, hordozó betegeknél az influenza, és a többiek.
Rendkívül fontos a szétválasztása közösségben szerzett tüdőgyulladás súlyossága szerint - egy enyhe és súlyos (kritériumok súlyos tüdőgyulladás: teljes nehéz a beteg állapotától (cianózis, zavartság, delírium, testhőmérséklet> 39 ° C), az akut légzési elégtelenség (nehézlégzés - száma légvétel> 30 / min alatt spontán légzés - pO 2 <60 мм рт.ст, SaO2 <90%); кордиоваскулярноя недостаточность (тахикардия, не соответствующая степени выраженности лихорадки, систолическое АД <90 мм рт.ст. и/или диастолическое АД <60 мм рт.ст.); дополнительные критерии (гиперлейкоцитоз> 20 * 10 9 / l vagy leukopénia <4*10 9 /л, двусторонняя или многодолевая инфильтрация легких, кавитация, массивный плевральный выпот, азот мочевины> 10,7 mmol / l)). Az említett szerek közül nem súlyos közösségben szerzett tüdőgyulladás uralják S. pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae és H. influenzae, mivel a tényleges szerek súlyos tüdőgyulladás mellett pneumococcus vannak L.pneumophila, Enterobacteriaceae, S. aureus.
Rational antibiotikus kezelés a közösségben szerzett tüdőgyulladás
1. szembeni antibiotikum aktivitás jelentős kórokozók
Mivel a választott hatóanyagokkal kapnak antibiotikumot, orális beadásra szánt, és a parenterális beadásra. Feladatuk határozza meg a súlyos közösségben szerzett tüdőgyulladás.
Ha lehetséges, a kezelés ambuláns (nem súlyos közösségben szerzett tüdőgyulladás), előnyben kell részesíteni a vétel antibakteriális szerek benne.
S. pneumoniae. Antipnevmokokkovoy standard antibiotikus terápia benzil-penicillin és a aminopenicillin. A farmakokinetikai jellemzők előnyösen amoxicillin ampicillin (2-szer jobban szívódik fel a gyomor-bél traktus). A béta-laktám antibiotikumok vagy más csoportok által aktivitás antipnevmokokkovoy nem haladja meg az előírt gyógyszereket. A választás az antibiotikum kezelésére penitsillinrezistentnoy pneumococcus betegség még nem sikerült teljesen megoldani. Szerint a rendelkezésre álló korlátozott adatok, benzilpenicillin és aminopenicillinek megtartják hatásosságát klinikai által okozott fertőzések mérsékelten stabil és a penicillin-rezisztens pneumococcusok, de alkalmazhatja cefalosporinok 3. generációs (cefotaxim, ceftriaxon) előnyös ilyen esetekben. Amint az eredmények az egyes vizsgálatok, pneumococcus ellenállás penicillin és más béta-laktám nem jelentős probléma Oroszországban.
A kizárt akut tüdőgyulladás gócos elváltozást a tüdő légzési osztályok neinfekiionnoi jellege érrendszeri eredetű, valamint tartalmazza az egyes tünet nagyon ragályos fertőzések (pestis, tífusz, influenza, Sap et al.) És a tuberkulózis.
Antipnevmokokkovoy vegyületek nagy aktivitással makrolid antibiotikumok. Között 14-tagú (eritromicin, klaritromicin, roxitromicin) és 15-tagú (azitromicin) makrolidok teljes kereszt-rezisztenciát figyeltünk meg, néhány törzs S. pneumoniae megtarthatja érzékenységet egy 16-tagú makrolid (spiramicin, joszamicin, midekamicin). Prevalenciája rezisztens pneumococcus az eritromicin hazánkban is alacsony (<5%).
Elérhető az orosz fluorokinolon (Jelenleg fluorokinolonok antipnevmokokkovoy tevékenység - az úgynevezett légzési fluorokinolonok -. (Sparfloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin, stb) Oroszországban nem nyújtottak be olyan) (ofloxacin, ciprofloxacin) jellemző az alacsony aktivitást mutatnak pneumococcus.
Szerepe tetraciklinek, különösen ko-trimoxazole antipnevmokokkovyh mindkét gyógyszer miatt korlátozott a kórokozó elterjedését szerzett rezisztencia nekik.
H.intiuenzae. Ellen igen aktívak, Haemophilus influenzae aminopenicillin. Jelenleg azonban akár 30% törzsek béta-laktamáz készített egy széles spektrumú, amelyek elpusztítják a természetes és félszintetikus penicillinek, cefalosporinok 1. generációs részben cefaclor. Ebben a tekintetben az eszköz a választás a kezelés a közösségben szerzett tüdőgyulladás törzsek által okozott H. influenzae, béta-laktamáz, a „védett” aminopenicillinek (amoxicillin / klavulánsav, ampicillin / szulbaktám) és a cefalosporinok 2. generációs.
Ellen igen aktívak, Haemophilus influenzae fluorokinolon rezisztencia nekik ritka.
Makrolidok kisebb, de klinikailag szignifikáns hatást.
S. aureus. A eszköz választás kezelésére alsó légúti fertőzések okozta S. aureus (figyelembe véve a termelés béta-laktamáz a legtöbb törzs) oxacillin, „védett” aminopenicillin, cefalosporinok 1-2-edik generációs.
M.pneumoniae, C.pneumoniae. Révén választás kezelésére Mycoplasma- és Chlamydia tüdőgyulladás makrolidok és tetraciklinek (doxiciklin). Megbízható információk a szerzett rezisztencia a mikroorganizmusok ezen antibiotikumok nem. Fajlagos aktivitás ezek ellen a sejten belüli mikroorganizmusokkal van elterjedt fluorokinolonokkal (ofloxacin, ciprofloxacin).
Legionella spp. (Elsősorban L.pneumophila). A választott gyógyszer kezelésére Legionella tüdőgyulladás eritromicin. Valószínűleg ez egyenlő teljesítmény lehet más makrolidek (korlátozott adatok). Van alátámasztó bizonyítékok felvételét rifampicin kezelésében Legionella pneumonia kombinálva makrolidok. Ez igen hatásos és klinikailag közös fluorokinolonok (ofloxacin, ciprofloxacin).
Enferobacteriaceae spp. A kóroki szerepe a képviselők az Enterobacteriaceae család (gyakran E.soli és Kiebsiella pneumoniae) a fejlesztés közösségben szerzett pneumonia kétértelmű (lásd. Fent). Fenntartható Fejlődés Mechanizmus (béta-laktamáz) elterjedt a közösségben mikroorganizmusok nincsenek hatással a cefalosporinok harmadik generációs, így ezek az eszközök megválasztását.
2. empirikus antibiotikus terápia a közösségben szerzett tüdőgyulladás
Azoknál a betegeknél, közösségben szerzett tüdőgyulladás, célszerű kiválasztani egy csoport hasonló betegség etiológiája, és ezért szükségük van egy hasonló antibiotikum-terápia. Azokban az esetekben, ahol ez lehet állni antibiotikum első választás és alternatív (lásd. Táblázat. 2).
2. táblázat empirikus antibiotikum terápia közösségben szerzett tüdőgyulladás
Jellemzők Kórtan
A leginkább érintett kórokozók
500 mg intravénásan 12 óránként
200 mg orálisan időközzel 24 óra
4. Az adagolás módja antibiotikumok
A kezelés nem súlyos közösségben szerzett tüdőgyulladás előnyben kell részesíteni az antibiotikum orális beadásra. Ezzel szemben, a súlyos betegség antibiotikumok intravénásán. Mindazonáltal, az utóbbi esetben bizonyulhat rendkívül hatékony és a sebesség antibakteriális terápia, amely magában foglalja egy átmenet parenterális a nem-parenterális (általában perorolny) alkalmazási mód a lehető legrövidebb időt, figyelembe véve a klinikai, a beteg állapotától. Az alapötlet a szekvenciális terápia célja, hogy csökkentse a időtartamának parenterális antibiotikum, amely minimálisra csökkenti a kezelés költségeit, és lerövidíti a kórházi tartózkodás, miközben nagy terápiás hatékonyságot. Az optimális kezelés ezt a lépést a szekvenciális használatát két dózisformák (és a parenteralis beadásra, orális adagolás) az azonos antibiotikum, amely biztosítja a folytonosságot a kezelés. Átmenet a parenterális alkalmazási mód az orális antibiotikum kell végezni áramlásstabilizáló vagy javítsák a klinikai betegség:- intenzitásának csökkenése köhögés;
- ekspektoriruemoy köpet térfogat csökkentése;
- csökkentése nehézlégzés;
- normál testhőmérséklet annak két egymást követő mérés során, 8 órás időközönként.
5. Az időtartama antibakteriális terápia
A komplikációmentes KAP antibiotikumos kezelést be lehet fejezni elérésével stabil normalizálása testhőmérséklet (3-4 napon belül). Ebben a megközelítésben a kezelés időtartama általában 7-10 nap.
Jelenlétében klinikai és / vagy járványtani bizonyítékok Mycoplasma / Chlamydia vagy Legionella pneumonia időtartamát antibiotikum-terápia nagyobbnak kell lennie (a kiújulás kockázata a fertőzés) - 2-3 hét és 3 hét, ill.
A kezelés időtartama az antibakteriális szerek bonyolult közösségben szerzett tüdőgyulladás egyedileg határozzuk meg.
Tárolása az egyes klinikai, laboratóriumi és / vagy radiológiai jelek tüdőgyulladás nem abszolút jelzése folytatása antimikrobás kezelés vagy módosítása. A legtöbb esetben a felbontás spontán módon, vagy befolyása alatt tüneti kezelést.
Azonban, ha a hosszú tartós klinikai, laboratóriumi és radiológiai tüneteit igényel számos további vizsgálatok (ismétlődő bakteriológiai köpet / hörgőváladékok fibrobronchoscopy CT a mellkas, a tüdő perfúziós leolvasó / okklúziós ultrahangos phlebography et al.). beleértve, és kizárja számos súlyos betegség sindromoskhodnyh / kóros állapotok: helyi hörgőelzáródás (karcinóma), tuberkulózis, tüdőembólia, pangásos szívelégtelenség, és mások.
6. Az alapvető hiba antibiotikum terápia
A széles körben elterjedt használata aminoglikozidok az Orosz Föderáció / gentamicin, stb) A kezelés a közösségben szerzett tüdőgyulladás.
Az antibiotikumok ez a csoport nem igazán van antipnevmokokkovoy aktivitást.
A széles körben elterjedt használata co-trimoxazole kezelésében közösségben szerzett tüdőgyulladás.
Előfordulás Oroszországban S. pneumoniae törzsek, amelyek rezisztensek a gyógyszer; a gyakori allergiás bőrreakciók, jelenlétében biztonságosabb gyógyszerek.
Gyakori változása antibiotikumok kezelési folyamat, „magyarázza” a veszélye, hogy a rezisztencia kialakulását.
Javallatok cseréje antibiotikumok a következők: a) a klinikai hatékonyság hiánya, amely meg lehet becsülni 48-72 órán a terápia; b) a fejlesztési súlyos nemkívánatos események, amelyek megkövetelik az eltörlése az antibiotikumot; c) a nagy potenciális toxicitását az antibiotikum (például aminoglikozidok), korlátozza a az alkalmazás időtartamát.
Folytatás (és módosítása) az antibiotikum-terápia, miközben külön radiológiai és / vagy laboratóriumi jelei a betegség (-focal infiltrációs változások tüdő COE gyorsulás, stb) akár azok teljes eltűnését.
A fő szempont az eredményeként a klinikai megnyilvánulásai közösségben szerzett tüdőgyulladás (különösen ellenálló apyrexia), hogy hagyja abba az antibiotikum terápiát. Tárolása az egyes laboratóriumi és / vagy radiológiai bizonyítékának betegség nem abszolút jelzése folytatása antimikrobiális kezelés esetén (lásd. Fent).
Gyakori használata antibiotikumok Nystatin.
A bizonyítékok hiánya klinikai hatásosság Nisztatin candidiasis betegeknél a közösségben szerzett pneumonia nélkül immunhiányos ésszerűtlen gazdasági költségeit.