A jelenlegi kezelés fertőzéses szívbelhártya-gyulladás - cikkek kardiológia portálon
Ez az információ az egészségügyi szakemberek és a gyógyszeripar. A betegek nem használja ezt az információt, mint az orvosi tanácsot vagy ajánlást.
A jelenlegi kezelés fertőzéses szívbelhártya-gyulladás
Orosz Orvostudományi Akadémia posztgraduális képzés, GKB őket. Botkin. Moszkva
A „fertőző endocarditis” (IE) utal fertőzés a szívbillentyű vagy endocarditis okozta baktériumok, gombák, Rickettsia, Chlamydia, és esetleg a vírusok. Etiológia szívbelhártya egyik legfontosabb jellemzője a betegség észlelése esetén a kórokozó fel kell tüntetni a diagnózist. A klinikai lefolyása izoláljuk akut és szubakut IE.
1. táblázat Duke kritériumok diagnosztizálására fertőzéses szívbelhártya-gyulladás
A jelenléte IE
morfológiai kritériumok
Mikrobiológiai jellemzők:
- pozitív vér kultúrák;
- pozitív vetés intracardiális tályog;
- adatok szövettan vegetáció;
- adatok szövettani embólusok.
Morfológiai jellemzők:
- vegetációkat jelenlétében vagy intrakardiális tályog megerősítette szövettanilag aktív endokarita detektálás.
A klinikai kritériumok (2. táblázat) .:
- 2 fő kritériumok, vagy
- 1 és 3 további alapvető kritérium, vagy
- 5 további feltételeket.
Nagy valószínűséggel IE
Jelek, amelyek nem felelnek meg a jelenléte vagy hiánya IE
Hiánya IE:
- megléte egy alternatív magyarázat az alapon, az IE;
- lehetővé teszik megnyilvánulásai IE a háttérben a rövid távú (kevesebb, mint 4 nap) antibiotikum terápia;
- nem morfológiai bizonyíték IE a műtét során vagy boncolásnál követően egy rövid (kevesebb, mint 4 nap) antibiotikum-terápiát.
2. táblázat fogalmak meghatározása kritériumok Duke
Főbb szempontok:
Pozitív hemokultúra, jellemző IE
A. Jellemző IE mikroorganizmust izoláljuk a két ampulla:
- Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, Haemophilus spp, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, eikeneiia spp, Kingella kingae;
- közösségben szerzett Staphylococcus aureus törzs vagy Enterococcus hiányában adott gennyes hangsúly.
B. Re-vetés kultúra, előidézni képes IE:
- a vett vérmintán időközönként több mint 12 órán át az előző után;
- mindhárom, vagy legfeljebb négy vagy több vett vérmintákban a kultúra után több, mint egy óra alatt.
Bizonyíték endocardiaiis részvétel
A. A jelenléte jellemző jelei echocardiography-:
- vegetáció a szelepeket vagy más struktúrák, vagy a során regurgitáció véráramlás, a beültetett anyagok, vagy annak hiányában a többi anatómiai rendellenességek;
- tályogok;
- módosított, mesterséges szelepeket.
B. Az olyan új jelei vér visszaáramlás a szelepen keresztül (növekedés vagy módosíthatja a korábbi zaj nem tekinthető)
További kritériumok:
- előző szívbetegség vagy intravénás kábítószer-használat;
- láz 38 ° C fölé;
- Kardiovaszkuláris megnyilvánulások - fő artériás embólia, szeptikus pulmonális infarktusok, mycoticus aneurizma, a koponyán belüli vérzés, vérzés a kötőhártya;
- immunológiai rendellenességek - glomerulonephritis, Osler csomópontok, Roth foltok, a pozitív teszt a reumatoid faktor;
- mikrobiológiai visszaigazolás - pozitív vér kultúra izolálása növény, amely nem felel meg az alapvető kritériumoknak, vagy szerológiai bizonyítékot aktív fertőzés hiányában a mikroorganizmus, általában okozva IE;
- Az echokardiográfia-funkciók hasonlóak az IE, de nem felel meg az alapvető követelményeknek.
Vannak bizonyos minták a lokalizáció a fertőzés. Ez együtt jár a hidrodinamikai feltételek létre az üregekben a szív: a nyomáskülönbség területek és befolyásolják a véráramlást. Ezek a területek az elégtelen szelepek mitrális felülete a pitvari felületén az aortabillentyű a kamra, a húrt; ha septum defektus - szívbelhártya a jobb kamra területén a hiba vagy a szemközti falra.
Egy fontos patogenetikai tényező az a képesség, a mikrobák, hogy tartsák a szívbelhártya [2]. A kísérlet azt mutatja, nagyobb tapadási képességgel staphylococcusok és streptococcusok, összehasonlítva Gram-negatív baktériumok, a fontos szerepet a fibronektin peptidoglikán a Gram-pozitív baktériumok ellen.
Hajlamosító faktorok IE reumás szívbillentyű betegség (körülbelül 15%), mitrális prolapsus (10%) és a krónikus szívbetegség (20%). Azoknál a betegeknél, nozokomiális fertőzések IE fejlesztési társított bakterémia szennyeződése miatt érkatéterek, söntök hemodialízis, posztoperatív sebfertőzések, húgyúti manipuláció, implantáció pacemakerek és egyéb okok miatt [3 - 5].
Tünetek, amelyek betegeknél fordulhat elő IE, kezdetben nem-specifikus. Általában először jelenik meg a láz, amelynek kísérője lehet, hidegrázás. A betegek szubakut IE jegyezni fokozatos növekedése rossz közérzet, fáradtság, izzadás, étvágytalanság, fogyás, ízületi fájdalom. Ezek a tünetek időtartama változó - több héttől több hónapig. Az akut tünetek IE fejlődik gyorsabban, mint a szubakut IE. A diagnózis IE nyilvánvalóvá válik a megjelenése a kiütés okozta bakteriális emboli végén kapillárisok ujjak, vérzések a kötőhártya. Jellemzően, bőrkiütés és vérzés kis (1 - 2 mm átmérőjű), világos határok és vérzéses jellegű. Ujjak vérzés általában található a tenyéri felszínén a régióban a disztális ujjperceket.
Hallgatózás a szív a legfontosabb klinikai diagnosztikai eljárások. A jelenléte patológiás szívzörejt megfigyelt 85% betegek IE. Az a tény, zaj előfordulhat a betegség korai, amikor anatómiai változások szelepek jelentéktelen. Egyéb okok a hiányát a zaj lehet legyőzni az endokardiális szívbillentyűk, veleszületett szerkezeti jellemzői a szelep (kéthegyű aortabillentyű), izolált bevonása a tricuspidalis, idős betegek.
A szívelégtelenség tünetei jelennek meg, míg a fejlesztési szívizomgyulladás és szívbelhártya-gyulladás, szívritmuszavar miatt elváltozások a szív ingerületvezetési rendszer.
Az akut fázisban fennáll a veszélye az elkülönülés IE növényzet és embóliás szervek. Anatómiai lokalizációja endocarditis azonosítja lehetséges területei embólia elváltozások. Leggyakrabban ezek a hajók a vese, lép, belek, az agy. A tünetek az embólia ezen szervek együtt láz és kóros szívzörejt egy megbízható kritériumot a diagnózis a IE.
Mikrobiológiai jellemzése bakteriális IE
Etiológiai szerkezete bakteriális IE különböző országokban rendkívül változatos és dinamikus. Szerint számos klinikai mikrobiológiai kutatások, a leggyakoribb kórokozók a Streptococcus (55%). Sőt, mintegy 35% IES nevű Streptococcus viridans, 10% - és enterococcusok körülbelül 10% - a más, nem-hemolitikus streptococcus csoport D. staphylococcus a kórokozói IE körülbelül 35% -ában, mesterséges szelepek legyőzni okozhat előnyösen koaguláz-negatív staphylococcus. Mintegy 10% -ában IE okozott egyéb növények, a szakirodalomban leírását tartalmazza IE okozott csaknem minden ismert baktériummal [11,12]. Voltak esetek, IE okozta Coxiella bisporusban és Chlamydia spp. [13]. Van némi klinikai és mikrobiológiai korrelációs: alacsony virulens mikroorganizmusok általában okoznak IE sérült szelepek, a betegséget jellemzi szubakut; virulens mikroorganizmusok (S. aureus) hatással lehet a normál szelepek, azok pusztulását okozza, és így szisztémás mérgező hatást. Jelenleg S. aureus a leggyakoribb oka az akut IE.
Alapelvei kezelése IE
Ajánlások antibiotikus kezelést IE jelentősen eltérőek. Mindazonáltal, ez egy elfogadott hosszú távú használata nagy dózisú antibiotikum.
Gyors klinikai hatását alkalmas spektrumú antibiotikumok a kiválasztásban a megfelelő dózis is okozhat a beteg és az orvos egy bizonyos eufória. Megjegyzendő azonban, hogy a megszüntetése plankton formák a kórokozó a vér nem a felszámolása a kórokozó a szervezetben. Sokszorosítása mikroorganizmusok belül a növényzet és letakarjuk őket fibrinrögök jelentős nehézségeket okoz a penetráció az antibiotikumok és a fagocitózis. Ezért, az alkalmazás időtartamát az antimikrobiális szerek nagy dózisban határoztuk vegetációkhoz dinamikája, oldódó fibrin overlay és egyéb tényezők.
Laboratóriumi vizsgálatok, amelyek lehetővé teszik, hogy orientálódjanak adagjának kiválasztására és az alkalmazás időtartamát a meghatározása a minimális gátló koncentráció (MIC) és minimális baktericid koncentráció.
Egyes betegeknél kimutatták, hogy végezzen vizsgálatot a szérum baktericid aktivitás (ALS). Ez a szám megerősíti, hogy a kiválasztott adag antibiotikum felel ALS hígítjuk 1: 8 és a magasabb csúcs koncentrációt. Megjegyezzük azonban, hogy a tájékoztatás a korreláció az ALS és eredményéről IE nyert tapasztalati és kísérleti. Definiálása ALS hasznos kapó betegeknél magas dózisú penicillin a megsemmisítése rendkívül érzékeny mikroorganizmusok. A hatékonyságát UAS betegeken végzett vizsgálatok IE okozta rezisztens törzsek, megkérdőjelezhető. Ugyan az ALS nem előrejelzője a betegség kimenetele, vannak vizsgálatok, amelyek azt mutatják, hogy a csúcs a baktericid titereit 1:64 és 1:32 titer pontosabban megjósolni magas bakteriológiai kezelés hatását. Másrészt, ez a mutató nem teszi lehetővé, hogy előre nem megfelelő bakteriológiai hatás [13,14].
Nagyon fontos az a megőrzése izolált törzsek a laboratóriumban a kezelés alatt és a következő néhány hónapban. Ez hasznos lehet abban az esetben, a nem kielégítő a kezelés hatékonysága egyedi kiválasztási mód antibakteriális terápia.
Kezdés antibiotikum-terápia
Abban az időben a gyanús IE megkezdése antibiotikumterápiát súlyossága határozza meg a beteg állapotának. Azonban minden esetben a bevezetése antibiotikumok mindig megelőzi a vérvétel a bakteriológiai vizsgálat. A kritikus állapotú betegek akut IE, amelyben a késés nem kívánatos alkalmazása antibiotikumot kell 1 órán előállítására egy három alkalommal vérmintákat különböző vénák, és csak ezután indítsa el a bevezetését az antibiotikumok. Betegek szubakut IE, hosszú története a betegség, megkérdőjelezhető klinikai kép hatékonyabb lenne kezdeni antibiotikum-kezelés, miután megkapta az eredményeket a mikrobiológiai vizsgálatok. Ezekben az esetekben, nagy a valószínűsége, hogy elválasztja a patogén, amely nagy ellenállást. Ezért azonnali megkezdésének antibiotikus kezelés megnehezítheti vagy lehetetlenné megalázottság és elvégzése célzott terápiák. A kérdés az időzítés kezdete antibiotikum-kezelés ilyen esetekben kellene szakértő elegendő klinikai tapasztalat.
antibiotikus kezelés kiválasztásának elveit
Alkalmazása sebészeti kezelés az akut IE
For és szövődményei IE
Levezető célzott antibiotikus kezelés kell vezetnie a beteg jobb állapotban, láz csökkentésére, kiküszöbölésére a kórokozó a vérből. Amikor IE érzékeny mikroorganizmusok okozta, a pozitív dinamika megnyilvánulhat az első néhány napos kezelés. Amikor IE által okozott staphylococcus, pozitív dinamika után megfigyelhető, 4 - 7 nap, időtartama láz lehet olyan magas, mint 1 - 2 hét. Vérszegénység is fennállhat több hétig vagy hónapig, miután a betegség. Splenomegalia is marad sokáig. Vannak olyan esetek, a lép embólia után bekövetkezett vége antibiotikus kezelés és megoldani kezelés nélkül.
A láz a leggyakoribb probléma, lehet, hogy egy vagy több alkalommal jelent meg újra a kezelés után. Amikor IE bakterológiai ellenőrzött kórokozó ismert érzékenység láz, általában nem jelzik a hatékonyság hiánya a terápia. Mivel a jelenléte vagy kiújulásának láz a háttérben a antibakteriális terápiára lehet több. A leggyakoribb az, hogy nincs hatékony antibiotikum-terápia. Jelenlétében rezisztens organizmusok láz kombinált ismételt vetés baktériumok a vérből jelzi kezelés sikertelensége, és ezért van szükség, hogy megvitassák a sebészeti kezelés. Elhúzódó láz beteg IE nélkül bakteriológiai megerősítés, amely kidolgozta a kórházi környezet, és bemutatja, hogy szükség van a sebészeti beavatkozást. Egy másik ok lehet a jelenléte láz phlebitis társított elnyújtott jelenléte a katétereket a központi és a perifériás vénák. Formation extrakardiális tályogok kíséri láz, jellemző staphylococcus IE. Felülfertőződés járó húgyúti, légutak vagy más régiókban nem gyakori, de lehetséges ok lázas reakciót.
Legkevésbé érthető, de egy lehetséges oka a láz lehet hatóanyagok adagolására. Annak kizárására láz eredő antibiotikumok használata, a minta pillanatnyi lemondás antibiotikumok alkalmazhatók. Ha a beteg kap egy kombinációs terápia, az első felülírás komponens, amely potenciálisan okozhat lázas reakciót. A kezelés kombinációja penicillinek aminoglikozidokkal az első 2 - 3 nap törléséhez aminoglikozidok. Ha a láz tart megszünteti a penicillinek. Kívánatos, hogy válasszon egy antibiotikum nem képes indukálni cross-allergiás reakciók. Láz kapcsolódó antibiotikumok, általában belül eltűnik 24-48 óra, bár ez is fennállhat akár 96 órán keresztül.
Gyakran láz társulhat vasculitis és mérgező, ha a kezelés radikálisan meg kell változtatni.
Szívbetegség a szívelégtelenség kialakulásának kezelés alatt vagy után IE - a leggyakoribb és komoly szövődmény, amely a fő halálok. A szívelégtelenség leggyakrabban az eredménye a kudarc a szelepet. Általában ez a komplikáció betegeknél észlelt aortabillentyű. Embólia a koszorúerek is lehet oka a szívelégtelenség.
vezetési zavar általában kapcsolódó miokardiális sérülés vagy patológiás az aorta billentyű. Van egy olyan vélemény arról, hogy helyénvaló a sebészeti betegek kezelésére a hét folyamán ingerületvezetési zavarok is fennállnak ellen megfelelő antimikrobás terápiát, ha ezek a jogsértések nem kapcsolódik a gyógyszert vagy ischaemiás szívbetegség [36].
Gombás aneurizmák fordul elő 5-10% a boncolást [37]. Leggyakrabban feltárják az artériás elágazásoknál. 1-3% olyan gombás agyi aneurizma [38]. Az egyik fő klinikai tünetei a fejfájás, a folytonossági hiány lép fel röviddel [39]. A kezelés az ilyen típusú szövődmény meglehetősen nehéz és aneurizma. Spontán törés aneurizma kedvezőtlen prognosztikai faktor.
Szövődmények származó vesék nyilvánul fokális vagy diffúz glomerulonephritis. Úgy véljük, hogy ez a fajta glomerulonephritis alapul immunológiai mechanizmusokat és a kapcsolódó immunkomplex elváltozások, gyakran ugyanabban az időben van egy csökkenés a tevékenység a komplement rendszer. A fiziológiai szerepe komplement sérülések ilyen jellegű rejlik eltávolítását immunkomplexek által rendszer szövet a lép-makrofágok. Focal glomerulonephritis előfordul leggyakrabban megnyilvánuló proteinuria és haematuria, anélkül, hogy súlyos veseműködési zavar. Diffúz glomerulonephritis összefüggésben lehet az akut veseelégtelenség. Ez a fajta vesekárosodás jelenleg meglehetősen ritka, köszönhetően a sikeres antibiotikum-terápia. A fejlesztés az akut veseelégtelenség miatt szükség lehet az egész komplexum a modern terápia.
Szövődményei antibiotikum-kezelés nem rendelkezik semmilyen konkrét jellemzői és úgy tűnik, gyógyszer okozta láz, allergiás reakciók, toxikus hatások az aminoglikozidok, akut interstitialis nephritis.