A kezelés cholangiocelluláris rák az epevezeték, epehólyag rák, és a rák a papilla Vater,
Orosz Rákkutató Központ. NN RAMS
Megértése anatómiája
Intrahepatikus epeutak található a májszövet. Közülük megkülönböztetni az epevezeték és interlobuláris epevezeték. Az epe canaliculusokban képződnek epe kapillárisok kerülete mentén a máj lebenykékben. Epeutak bejut a interlobuláris epevezeték; tavaly ősszel a bal és a jobb hepaticus vezesse. Továbbá, az epe ömlik a közös máj csatorna. Aztán az utolsó, és az epehólyag-vezetéket érkező epehólyag, bemegy choledoch (közös epevezeték). Ez kiegészíti az utat az epe a májban-hasnyálmirigy ampulla - Vater divertikulum, találkozásánál a közös epevezeték és a hasnyálmirigy-vezeték.
Intrahepatikus epeutak található a májszövet. Közülük megkülönböztetni az epevezeték és interlobuláris epevezeték. Az epe canaliculusokban képződnek epe kapillárisok kerülete mentén a máj lebenykékben. Epeutak bejut a interlobuláris epevezeték; tavaly ősszel a bal és a jobb hepaticus vezesse. Továbbá, az epe ömlik a közös máj csatorna. Aztán az utolsó, és az epehólyag-vezetéket érkező epehólyag, bemegy choledoch (közös epevezeték). Ez kiegészíti az utat az epe a májban-hasnyálmirigy ampulla - Vater divertikulum, találkozásánál a közös epevezeték és a hasnyálmirigy-vezeték.
Cholangiocelluláris rák az epeutak
Oroszországban cholangiocelluláris rák statisztikát epevezeték (HTSRZHP) nincs. Azáltal Andone regisztrálja ez 7-8% -a rosszindulatú daganatok periampulyarnoy zóna [1]. Nemzetközi adatok, epeúti tumorok előfordulási aránya változik 2 8/100000 [2]
További háttér betegségek megelőző HTSRZHP fejlődés, fontosak a primer szklerotizáló cholangitis, veleszületett dilatációs intra- vagy extrahepatikus epevezeték, általában a közös epevezeték (Caroli-betegség) [3,4].
Intrapechenochnyh biliáris kapcsolódó rák krónikus bélféreg fertőzés. Beszélünk egy osztály bélgiíiszták, Opisthorchis viverrini, Slonorchis sinensis és Opisthorchis felineus. Először 2 a parazita közös dél-ázsiai, Thaiföld, Kína és más országokban. Harmadik parazita - macska fluke elterjedt az északi Tyumen régió (a városokban Tobolszk, Hanti-Manszijszkban, Salekhard) és a környező területeken. Az endémiás gócok cholangiocelluláris rák előfordulása meghaladja 80/10000 [1,5].
Jelentős örökletes kockázati HTSRZHP: ha a család daganatos betegeknél az epeutak, a kockázat az azonos betegségek hozzátartozóira I. fokú meghaladja a kockázatot az egészségre családok 14 alkalommal [6].
Holzinger et al. 4 tekintve fázisú patogenezisében epeúti karcinogenezisben:
Fázis I - egy krónikus gyulladás által okozott anatómiai rendellenességek, szklerotizáló cholangitis, autoimmun betegségek, paraziták, rákkeltő.
Fázis II - gennotoksicheskie megsértése, ami a DNS-károsodás és mutációk.
Fázis III - szabályozási zavarának apoptózis és a DNS reparatív mechanizmusok, amely lehetővé teszi a mutáns sejtek túlélni.
Fázis IV - további morfológiai fejlődését premalignizirovannyh kolangiokarcinóma sejtek [7].
Az egyetlen módja a rák kezelésére, gyök disztális extrahepatikus légcsatornák pancreatoduodenal reszekció. Megvalósítható 2/3 betegeknél. Az eredményeket ezt a műveletet jobb, mint a hasnyálmirigyrák (nagy resectability kevesebb neoplasztikus elváltozások a széleken a metszés, kevesebb bevonása a regionális nyirokcsomók) [8].
A célkitűzések sebészeti beavatkozások a közelebbi epevezetékek felszámolása a tumor és a megfelelő biztosítástechnikai epe áramlását. Így a csoport lehet a máj reszekció (eltávolítása lobectomy vagy több szegmens). Műveletek megvalósítható 40% -ában a posztoperatív mortalitás 8%, medián túlélési arány 18 23 hónap [9, 10].
Ritka esetekben, amikor a proximális HTSRZHP működnek májkimetszés májátültetés. Öt éves túlélési arány ebben az esetben 12,5% [11].
Mivel a késői diagnózis betegek intrahepaticus cholangiocelluláris rák ritkán működnek. Reszekcióra a máj csak akkor kerül végrehajtásra egy korai szakaszban [12].
Májkimetszést majd transzplantáció a máj, a májon belüli kiviteli alak HTSRZHP vezet 17% ötéves túlélési aránya [13].
Ahogy zhelcherekonstruktivnyh műveletekre hepaticojejunostomy vagy holedohoeyunostomii. A legtöbb sebész úgy vélik, hogy a radikális műtét a rák az epeutak in ikterikus betegeknél meg kell előznie zhelcherazgruzochnye manipuláció. [14]
Között kemoterápiás készítmények. amikor a vizsgálatot HTSRZHP - fluorouracil, mitomicin, epirubicin, doxorubicin, ciszplatin, paclitaxel, gemcitabin, a kapecitabin, az UFT, a S-1. A gyógyszerek kombinációkban alkalmazott, monoterápia, a sugárkezeléssel kombinálva. A legtöbbet tanulmányozott fluorouracil. Fluorouracil bólus mód okozza 11,4% parciális hatásokat [15].
Fluorouracil kombinált karmusztint vagy streptozotocin nem haladhatja audio mutatók önmagukban [16].
Kifejező eredmények kombinálásával nagy dózisú fluorouracil és leucovorin. Alkalmazott heti 24 órás infúzió, azonnali hatás volt kimutatható egy harmadik a betegek, stabilizáció - még mindig 39% -ánál [17].
A kombinációs fluorouracil interferon is tanult HTSRZHP - hatás bejegyzett több mint egyharmada a betegek [18].
Kombinációs FU + DDP ± EPI volt hatásos, ha komponensek 2-24%, és 3 készítmények - 33%. Egy másik egyharmada betegek rögzített stabilizációs [19].
A háromkomponensű kombinációban fluorouracil és leucovorin karboplatin eredményezett klinikai javulást az 49% -ában, azonnali hatás volt kimutatható 21% -ában [20].
A mitomicin monoterápiában hatásos 22,2% -ában [21].
Nagy teljesítményű volt, a kombináció a fluorouracil, doxorubicin és mitomicin (bár egy kis klinikai anyagból). A hatást elérni 31% -ánál és a stabilizáció a több mint 3 hónapos - még 51% -ánál [22].
A gemcitabin monoterápia szintén aktív volt ebben a formában a rák. Ahol a cél javulást kísérte jelentős szubjektív hatásait [23].
Fluorouracil gemcitabinnal kombinálva hatásos volt 43% -ánál [24].
Amikor egy kombinációja fluorouracil és leucovorin, mitomicin és gemcitabine hatást figyeltünk meg 25% -ában és a stabilizáció a több mint 6 hónap, még 30%. Nagyon kifejező volt a szubjektív hatás [25].
Amikor a vizsgálat új termékek felkeltette a munka Jones et al. megállapította időtartamát a stabilizációs állapotának inoperábilis betegek HTSRZHP után paklitaxel monoterápia [26].
Vérellátása epevezeték keresztül máj artéria rendszer. Kísérletek intraartériás adagolása mitomycint fluorouracil. A hatás rögzítették betegek 60% -ánál, a medián túlélési idő volt, alig több mint egy éve. [27]
Között az új gyógyszerek mutattak aktivitást monoterápiával, kapecitabin (16% -os hatást, a betegség progressziójáig eltelt idő 7 hónappal, egyéves túlélési arány - 70%), modulátorok a fluoruracil, - UFT, S-1, eniuratsil.
Ismert tapasztalat radiokemoterápiával rezekálható HTSRZHP. Amikor a kombinált intraluminális sugárkezelés (20 Gy) c külső besugárzás (48,5 Gy) és a folyamatos infúziós fluorouracil progresszióig eltelt medián idő volt észrevételeket Desai és munkatársai. 16,3 hónap, a medián túlélés - 25,8 hónap [28].
Néhány tendencia, hogy javult a kezelés eredménye HTSRZHP a világ továbbra is fennáll. Európában 1978-1980. 1 év, 20% -ánál maradt meg, a 1987-1989. - 29%, és az 5 év, illetve az év 11 és 14% [29].
Az epehólyagrák
Oroszországban, epehólyagrák (RZHP) minden évben 2800 beteg [30]. RZHP 5 zajlik a halál daganatok, az emésztőrendszer, be van jegyezve a 6. és 7. évtizedes élet (átlagéletkor 73 év), a 2-szer gyakrabban nők [31].
Hajlamosító faktorok például a RZHP epekövesség, meszesedés az epehólyag fal, szerkezeti rendellenességek az epevezeték, elhízás. A lineáris függését túlzott testsúly és a kockázat az RZHP megerősítést nyert az epidemiológiai vizsgálatokban [32].
RZHP utal korai és gyorsan Disszeminált tumorok. 4 módja ismert általánosítása tumorsejtek.
- Közvetlen invázió a szomszédos szervekhez, elsősorban a májban (az IV és V szegmensek). Ez elősegíti a könnyű fertőzöttség vékonyfalú az epehólyag (egy izom réteg).
- Hematogén és lymphogen metasztázis akkor kezdődik, amikor behatolását az izom réteg, ahol a tumor érintkezésbe számos nyirok- és véredények. A boncolási nodális metasztázis találhatók 94%, és a hematogén metasztázisok - 65% -ában.
- 4. útvonal metasztázis - peritoneális.
A számok a népesség és a kórházi nyilvántartások teljes betegek túlélési RZHP rendkívül kedvezőtlen: az 5 éves túlélési arány - 5%, az átlagos túlélési időt - 5-8 hónap. [33]
Sebészeti stratégia függ a színpadon RZHP. 5 éves túlélés a betegek az I. szakaszban 85-100%. Megfelelő működés cholecystectomia standardnak tekinthető [34].
Amikor T2 egyszerű cholecystectomia is elvégezhető, az 5 éves eredménye - 40,5%. Vannak kifogást a művelet olyan mennyiségben, gyakran találhatók T2 metasztázisok regionális nyirokcsomók és a 12% - peritoneális metasztázis. Hatékonyság kiterjesztett cholecystectomia a Stage II 80-90% [35]. Kiterjesztett cholecystectomia tartalmaz egy ék alakú kimetszése az epehólyag ágy és a regionális nyirokcsomók hepatoduodenal ínszalag. Ha az epevezeték eltávolítjuk, végre gepatikoeyunoanastamoz.
A III lépésben RZHP szabványos művelet meghosszabbodik cholecystectomiát 5 éves túlélés a betegek 44% -a [36].
Vannak támogatói bővítés nyirokcsomók (beleértve retropankreaticheskie és aortocaval), de ugyanabban az időben, továbbá a cholecystectomia, kell tenni pankreatikoduodenalnuyu reszekció [37].
A kapcsolat a technológia fejlesztése endoszkópos eltávolítása az epehólyag különböző indikációk, egy új probléma újra reszekció a kibővített képernyőn detektáljuk szövettani bizonyítékot invázió serosa, vagy a szomszédos szervek [38].
Mivel a relatív ritkasága RZHP randomizált vizsgálatok azzal a céllal, hogy értékelje a szerepe az adjuváns kemoterápia és sugárkezelés után műtét nem kerül végrehajtásra. Ismert kísérleti tanulmányok kis számú betegnél. Hit a gyenge eredmények minden csoportban.
Kemoterápia rezekálható RZHP kevés sikerrel. A mitomicin hatástalan, ha intravénásan. Ugyanakkor, intra-arteriális kinevezését antibiotikum növelheti az átlagos túlélés 5-14 hónap, azonnali hatállyal mutattunk betegek 48% -a [39].
Jó rövid távú eredményeket értek el egy sor tanulmány:
- kombinációja fluorouracil, leucovorin, hidroxi-karbamid vezetett részleges hatást 30% -ában, a medián időtartama hatása ebben az esetben 6,5 hónap, és a medián túlélési - 8 hónappal [40];
- mitomicin és fluorouracil kombinációja vezetett azonnali hatást a betegek 47% -a RZHP [21];
- egy kis csoportja betegek RZHP kombinációja által fluorouracil, doxorubicin és karmusztin elért nagyon kifejező hatása (42,8% esetben) [41].
Rák papilla Vater
Papilla Vater található a határ a középső és alsó harmada a leszálló része a nyombél (a posteromedial falon). A magassága változik, hogy legfeljebb 2 cm. Száj 2-4 mm a tetején a mellbimbó, ahol a nyílás egyesülő a közös epevezeték és Virsungov légcsatorna. Néha ezek a csatornák megnyitásához külön-külön. A távolság a 3 cm-esetek egyharmadában van egy kis duodenális papilla (Santorini) [42].
Cancer papilla Vater (RFS) adódik az hengerhám az utolsó centiméter a közös epevezeték, ahol áthalad a falon a nyombélben. Ez a leggyakoribb variáns RFS [43].
RFS tartják a leginkább gyógyítható daganatos pancreatobiliaris övezetben. Ennek az az oka a korai diagnózis: még a nagyon kis tumorok papilla Vater vezet tömörítés pancreatobiliaris, amelynek expresszióját Nemsokára sárgaság [44].
Metasztázis regionális nyirokcsomók általában megjelennek több mint 2,5 cm. Az alapvető eljárás sebészeti kezelés az RFU, amikor a primer tumor. En bloc kimetszett gyomor, duodenum, jejunum szegmenst, epehólyag, a távoli része a közös epevezeték, fej és a nyak, a hasnyálmirigy, a regionális nyirokcsomók [45].
Az I lépésben 5 éves túlélés 76% a Stage II és III - 17% [46].
A kis tumorok vagy szisztémásán betegeknél kedvezőtlen végzett műveletek, mint például eltávolítását a ampulla. A hivatkozott vizsgálatot, a betegek átlagos életkora 72 éves volt, a posztoperatív halálozás 9% túlélt 5 éves, 43% [47].
A visszaesési arány után adjuváns sugárterápia (50 Gy) és az infúziós fluorouracil az első 3 napon és az utolsó 3 nap sugárterápia (500 mg / m2 naponta) jelentősen csökkent a várható élettartam nem nőtt [49].
Ritkasága miatt ez a rák széles körű tapasztalattal rendelkezik a kemoterápia onkológusok nem rendelkezik. Ismeretes, hogy a 15% -a az effektív mitomicin C, kombinációja fluorouracil, az ifoszfamid és a mitomicin - 25%, a kombinációja a fluorouracil és a ciszplatin - 31% [50].
1. Az egyetlen módja annak, hogy a rák kezelésére radikális disztális extrahepatikus légcsatornák pancreatoduodenal reszekció; radikális műtétre a rák a epevezeték proximális tekinthető májrezekció (eltávolítása lobectomy vagy több szegmens); a cholangiocelluláris májkarcinóma reszekcióra csak akkor lehetséges, kis daganatok.
2. Hatékony rák az epeutak cikken belül a IV. Ezek a következők: infúziós fluorouracil és leucovorin (részleges válasz 39%), a kombináció a leukovorin, a fluorouracil és a karboplatin (hatás 49% -ában), a kombinációja a fluorouracil és a gemcitabin (hatás 43% -ában), intraarteriális infúziót fluorouracil és mitomycin (hatás 60% esetben).
3. Az optimális műtét a rák az epehólyag (T1 -T2) tekinthető egyszerű cholecystectomia a III. - kiterjesztett cholecystectomia (epehólyag eltávolítjuk, kivéve a nyirokcsomók hepatoduodenal ligamentum reszekció ágyban az epehólyag, epevezetékek, ha eltávolítjuk, épített gepatikoeyunoanastomoz).
4. Kemoterápia szétszórt rákbetegség az epehólyag kevés sikeres. Részleges remisszió okozhatja kombinációi fluorouracil és leucovorin, hidroxikarbamid (30%), mitomicin és fluorouracil (47%), fluor-uracil, doxorubicin és karmusztin (43% -ában).
5. A fő kezelési módszer a rák a papilla Vater van pancreatoduodenal reszekció.
6. kemoterápiája papilla Vater kevés sikerrel, hatékonynak tartják kombinációja fluorouracil mitomycint ifoszfamid (25%), a fluor és a ciszplatin (31%).
12 .Chen M.F. Jan Y. Y Wang C. S. munkatársai Canc. 1989 64: 2226.
15. Davis H.L.J. Ramirez G. Ansfield E. J. Canc. 1974 33 (1): 193.
16. Falkson G. J. M. MacIntyre Moertel C. G. Canc. 1984 54 (6): 965.
21. Crooke S. T. Bradner W. Canc.Treat.Rev. 1976 3: 131.
22. Harvey J. H. Smith F.P. Schein Ui J.Clin.Oncol. 1984 2: 1245.
27. Reed M. L. Vaitkevicius V. K. Al-Sarraf M. et.al. Canc. 1981 47: 402.
44. Dawsop P. J. Connolly M. M. Ann.Surg. 1989 210: 73.
46. Barton R.M. Copeland E.M.III Surg.Gyn.Obst. 1983 156: 297.
47. Sellner F. Jelinek R. Chir. 1984 55: 809.