Algoritmusok diagnózis és a kezelés a tüdőembólia, a modern technológia, a hivatalos
Tüdőembólia (PE) - szindróma elzáródás a tüdőartéria ágak trombus; azzal jellemezve, hogy számos patofiziológiás reakciók, melynek súlyossága attól függ, hogy a méret a vérrög, a mértéke sönt kompenzációs kapacitása a jobb kamra és súlyossága a háttér patológia.
Így, a gyors felmérés azonnal meghatározza a beteg azon csoportjába tartozik, nagy a kockázata a korai halál vagy sem. Ezt követően, azok számára, akik nem rendelkeznek a klinikai tünetek a magas kockázatú (sokk, alacsony vérnyomás), meg tudjuk becsülni a kockázatot, hogy pontosabban. Ez a megközelítés lehetővé teszi, hogy a lehető leghamarabb, hogy válasszon a taktika és gyorsan jelölje ki a szükséges kezelést.
Az algoritmus a vizsgálat gyanús betegek magas kockázatú PE - ld .. 1.
Az echokardiográfia - elsődleges diagnosztikai eljárás szempontjából nagy kockázatú betegek. Az echokardiográfia szerepet tölt be a „szűrés” a felmérés: nem erősíti meg a diagnózist „tüdőembólia”, de lehetővé teszi, hogy megbízhatóan kizárni a közvetlen és gyors diagnosztikai keresési egy másik irányba. Azonban a labilis magas kockázatú betegeknél, akiknek a diagnózist nem lehet megerősíteni, CT- vagy ventilációs-perfúziós szcintigráfia, akkor megengedett, hogy tekintse a pozitív eredményeit echokardiográfia közvetett bizonyítéka a PE és a kiindulási specifikus kezelés azonnal. A stabilizálás után szükséges doobsledovat személy a végleges megerősítése a diagnózist.
Gyanúja PE alacsony kockázatú betegeknél ajánlott egy másik algoritmus (lásd. Ábra. 2). Betegek alacsony vagy közepes valószínűségű szindróma meghatározása látható vérszintjének D-dimer. A módszer lehetővé teszi, hogy megbízhatóan kizárják PE normális D-dimer (<500 мкг/л); поскольку повышенный уровень D-димера неспецифичен для этой болезни, то алгоритм позволяет исключить ТЭЛА без дальнейшего обследования у трети больных, и это важно для сортировки пациентов с подозрением на тромбоэмболию.
PE diagnózis algoritmus alapja elsősorban a használatát CT; korábban, hogy kizárják a betegeket, akiknek a CT nem szükséges (a magas kockázati csoportba do echokardiográfia, alacsony - megbecsülni a valószínűsége tüdőembólia és szintjének meghatározása D-dimer). És ha az első esetben teljesen normális (odnodetektornoy) CT megerősíteni vagy kizárni tüdőembólia, a második multidetektoros CT ajánlott: azt, hogy könnyebben láthatóvá szegmentális és subsegmentary ága a tüdő artéria és megbízhatóan megállapítsa vagy kizárja a tüdőembólia.
Ha nem tudja végrehajtani a multidetektoros CT, a diagnózis „tüdőembólia” van beállítva a pozitív eredmények odnodetektornoy CT vagy kettős ellenőrzés szükséges, hogy zárja ki a tüdőembólia. Negatív mutatók odnodetektornoy CT adataival összehasonlítva vénás kompresszió ultrahang. Ha mindkét vizsgálati módszer nem fogja érzékelni a vérrögképződés, diagnózisa „tüdőembólia” eltávolítjuk.
- trombózis klinikai tüneteitől a mély vénák az alsó végtagok - 3 pont;
- a differenciál diagnosztikájában tüdőembólia sokkal valószínűbb, mint más betegségek - 3 pont;
- . Tachycardia> 100 ütés / perc - 1,5 pont;
- Rögzítés vagy a műtét az elmúlt 3 nap - 1,5 pont;
- mélyvénás trombózis az alsó végtag vagy tüdőembólia a történelem - 1,5 pont;
- hemoptysis - 1 pont;
- rák patológia most vagy a vényköteles legfeljebb 6 hónapig - 1 pont.
Ha az összeg kevesebb, mint 2 pont. alacsony valószínűsége tüdőembólia; 2-6 - közepes; Több mint 6 pont - magas.
- Tachycardia ≥95 ütés / perc - 5 pont .;
- tachycardia 75-94 ütés / perc - 3 pont .;
- klinikai jelei trombózis, mélyvénás (vénás fájdalom tapintásra és ödéma egy végtag) - 4 pont;
- gyanúja trombózis a mély vénák az alsó végtagok (fájdalom az egyik végén) - 3 pont;
- megerősítette mélyvénás trombózis az alsó végtag vagy tüdőembólia anamnézis - 3 pont;
- műtét vagy törés az elmúlt hónapban - 2 pont;
- hemoptysis - 2 pont;
- oncopathology - 2 pont;
- 65 év feletti - 1 pont.
Ha az összeg nem haladja meg a 3 pontot. alacsony valószínűsége tüdőembólia; 4-10 - közepes; több mint 10 pontot - magas.
Kezelése tüdőembólia. Tekintettel a jelentős kockázatok gyors fejlődése életveszélyes szövődmények, valamint a szükséges agresszív terápia és gondos klinikai és laboratóriumi ellenőrzés, mind a diagnosztikai és kezelési tevékenységet hemodinamikailag instabil gyanús betegek akut tüdőembólia célszerűen az intenzív osztályon. A fő kezelési területeken: a hemodinamikai és légzési támogatást, reperfúziós (trombolízis vagy sebészi eltávolítása embólia a pulmonális artériák), antikoaguláns. Ha ezt a stratégiát függ a kockázat mértéke.
Kezelése tüdőembólia a nagy kockázatú betegek
Azonnal indul antikoaguláns terápia nem frakcionált heparin.
A megelőzés további progressziójának jobb szívfél elégtelenség kiküszöbölése szisztémás hipotenzió - ajánlott érösszehúzó hatóanyagok pozitív inotrop hatását. A betegek alacsony perctérfogat és a normális vérnyomás, akkor a dobutamin és a dopamin.
Nem ajánljuk agresszív folyadék terápia.
Betegek hypoxaemiával legyen oxigénterápia.
Ha PE kíséri kardiogén sokk és / vagy alacsony vérnyomás, trombolitikus terápiát. Reperfúzió tüdőembólia jóvá:
- streptokinase - 1,5 millió ME 2 órán át;
- urokináz - 3000000 ME 2 órán át;
- szöveti plazminogén aktivátor (altepláz) - 100 mg 2 órán vagy 6 mg / kg, 15 percenként (maximum 50 mg).
Ha thrombolysis abszolút ellenjavallt, vagy hatástalannak bizonyult, az alternatív reperfúzió lehet sebészi embolectomia valamint bőrön át bevezetett katéterrel embolectomia és töredezettsége trombus.
Kezelése tüdőembólia betegeknél alacsony (mérsékelt vagy alacsony) kockázati
Rutinszerű alkalmazása trombolitikus terápia nem ajánlott, de megfelelő lehet néhány beteg mérsékelt kockázatot (nem ábrázolt alacsony kockázatú).
Heparin - 5 nappal megelőzően a telepítési warfarin hatását:
- frakcionálatlan - intravénás bólusz 80 U / kg, majd 18 U / kg * h;
- enoxaparin - 1 mg / kg, 2-szer, illetve 1,5 mg / kg 1 n időpontban / k.
A fondaparinux 1 alkalommal naponta 3 mód dózisokban - attól függően, hogy a beteg testtömegétől: 5 mg (kevesebb, mint 50 kg), 7,5 mg (50-100 kg) vagy 10 mg (több, mint 100 kg).
Warfarin (cél MHO - 2,0-3,0). A kezelés 3 hónapig, ha tromboembólia provokált megváltoztatható tényező; nem kevesebb, mint 3 hónap, ha a tromboembólia volt spontán; állandóan visszatérő idiopátiás tromboembólia vagy abban az esetben továbbra is kockázati tényezők.
A rákos betegek-túlélők és PE, hogy vizsgálja meg a használatát LMWH első 3-6 hónap; ezen időszak után továbbra antikoaguláns terápia a K-vitamin-antagonisták, vagy a kis molekulatömegű heparin, függetlenül attól, hogy gyógyítható malignus betegség vagy nem.
Alternatívájaként a warfarin lehet hozzárendelve rivaroxaban 15 mg 2-szer naponta 3 héten át, majd ezt követően 20 mg - 1 alkalommal (reakcióvázlat warfarin).
Abbahagyása után az orális antikoagulánsok 3 év továbbra aszpirint szedő 100 mg (ASPIRE, WARFASA).
Cava filter: ha nem tudja használni véralvadásgátlók; A visszaesés ellenére, hogy ezeket a gyógyszereket.
Az echokardiográfia - elsődleges diagnosztikai eljárás szempontjából nagy kockázatú betegek. Az echokardiográfia szerepet tölt be a „szűrés” a felmérés: nem erősíti meg a diagnózist „tüdőembólia”, de lehetővé teszi, hogy megbízhatóan kizárni a közvetlen és gyors diagnosztikai keresési egy másik irányba.
kockázati csoportok korai
halál
* - a szisztolés vérnyomás <90 мм рт. ст. или падение АД на ≥40 мм рт. ст. в течение не менее 15 минут вне связи с аритмией, гиповолемией или сепсисом;
(+) És - jelenlétében magas kockázatú klinikai markerek (sokk, alacsony vérnyomás) nem szükséges, hogy erősítse meg az tartozó magas kockázatú csoportba, és a hasnyálmirigy diszfunkció markerei szívizom-károsodás.
Az anyag célja az orvosok: endovaszkuláris sebészet, kardiológia, sürgősségi ellátás, az általános gyakorlat.
Alina Koroljov docens Klinikai Farmakológiai és Therapeutics BelMAPO vont mézet. tudományok;
Yuri Zhuravkov adjunktus járóbeteg kezelés BSMU vont mézet. Sciences.
Alina Koroljov és Jurij Zhuravkov