Sebészi kezelése kamrai tachycardia - kardiológus - helyén a betegségek a szív és az erek
Az USA-ban, több mint 400.000 éves halálozás besorolt hirtelen és valószínűleg okozta szívritmuszavarok. A legtöbb életveszélyes kamrai tachycardia. Betegek kamrai aritmiák miatt koszorúér használata beültethető kardioverter-defibrillátor (ICD) bizonyultak eléggé hatékonynak a hirtelen halál megelőzésére.
Klinikai vizsgálatok szívleállás Study Hamburg (készpénz), antiaritmiás Versus beültethető defibrillátor (AVID), Multicenter nem tartós tachycardia Trial (MUSTT), a Kanadai beültethető defibrillátor Study (ügyfél-azonosító), és a Multicenter automata defibrillátor beültetése Trial (Madit) kimutatták használatának előnyeit beültethető cardioverter-defibrillátor előtt gyógyszert, és csak tanulmány CABG Patch Trial, eredményeinek összehasonlításával CABG és CABG az ICD-k, nem mutatott előnye az utóbbi.
Élettani kamrai tachycardia
Miokardiális infarktus után kialakult kötőszövetes heg, ahol a villamos jel átviteli sebesség lelassul, és megteremti a lehetőséget egy sor ismételt belépési, amely meg lehet szakítva antiaritmiás gyógyszerek, katéter vagy sebészeti abláció. Egyéb formái kamrai tachycardia és kamrafibrilláció okozza automatizmus megsértése következtében a szívizom ischemia, a bal kamra fala stressz és indukálja myopathiás sérült szívizomsejtek. Alkalmazás I. osztályú antiaritmiás gyógyszerek miokardiális infarktus után növelheti miatti halálozás proarrhythmiás hatásokat.
CHD betegeknél viszonylag jó kamra funkciót és kamrai aritmiák, által kiváltott testmozgás bizonyított ezen a ponton helyi vértelenség, szívizom revaszkularizációs egyedül, kiküszöbölve ischaemia, mint lehetséges trigger kamrai tachycardia, javítja a prognózist. Után végzett CABG elektrofiziológiai vizsgálat azonosítja a betegek, akik még mindig szükség van a beültetés ICD.
Egy másik megközelítés a kezelés kamraitachikardiát tartja transpredserdnoy térképészet az ép szív, így teljesebb képet ritmuszavar viszonylag rövid idő alatt. Erre a célra a henger egy nagyszámú elektróddal, amely be van helyezve egy kis bemetszésen keresztül a bal fülkagyló és a mitrális billentyű a bal kamrába, és töltik, hogy jó érintkezés az elektródák között a szívbelhártya. Henger nyomást úgy szabályozzuk, hogy megakadályozza subendocardialis ischaemia.
Endocardiaiis feltérképezése a bal kamra
A kapott információ kerül bemutatásra, mint egy sor, egyidejű térképek színkódolt real-time módban. Az elektromos stimuláció adott időpontokban a bal kamrai endocardialis kiderül nem csak a helyszínen felelős az indukciós kamrai tachycardia, hanem egy olyan területen, ahol van egy sor ismételt belépési. A kartogramok ez képviseli kikelt formában. Ez az oldalon található megvonására.
Eredményei endocardiaiis feltérképezése a bal kamra
Eredményei térképezési vizsgálatok azt mutatják, hogy a régió felelős a fejlesztési kamrai tachycardia, általában található a határ menti övezetben a szívizom életképessége és infarktus utáni heg, és megfelel a jelenléte élő szívizom rostok a rostos szövet. A betegek többsége a koszorúér-betegségben csökkent bal kamrai funkció és a kamrai aritmiák aritmogén hangsúly található az interventrikuláris septum a mozgásképtelenség vagy diszkinézia infarktus az övezetben a szív csúcstól.
Mivel a térképezés - munkaigényes folyamat, amely speciális berendezést igényel sok központok a vizuális megközelítés eltávolítását gócok kamrai tachycardia. Ez abban áll, reszekció a heg (aneurizma) egy későbbi rekonstrukció a bal kamrai üreg. Lokalizáció miokardiális heg interventricular septum közel a hátsó papilláris izmot összegét a reszekció és annak kiterjesztése a későbbi protézis mitrális csökkenti a betegek túlélését a késői posztoperatív időszakban.
Különböző alternatív módszerek kiküszöbölésére zsebek kamrai tachycardia alapján a megsemmisítése szövet a határzónába közötti életképes szívizom heg és szintén lehetséges káros hatásokat a szerkezete és funkciója a bal kamra. Ezen eljárások közé tartoznak:
- Endokardiális reszekció (eltávolítása látható intrakardiális bendő);
- cryoablation. A mélysége szövetkárosodás során cryoablation elért függ a hőmérséklettől és az expozíció. Egy 15 mm-es szondával, lehűtöttük -60 ° C-on egy expozíciós 2 percig. Ez vezetett oda, hogy a megsemmisítése szöveti 2 mm mélységben normotermiás perfúziós és 6 mm-es - hideg szívbénulás;
- Laser fotoablatsiya;
- rádiófrekvenciás abláció.
A beavatkozást radikálisabban, annál kevésbé valószínű megismétlődése kamrai tachycardia. Azonban további károkat is negatív hatással van a bal kamra vagy mitrális funkciót.
Egy fontos része a sebészi beavatkozás betegeknél a szívkoszorúér-betegség, kamrai ritmuszavarok és csökkent balkamra funkció mellett a abláció arrhythmogén gócok és a miokardiális revascularisatioval a bal kamrai átalakítás és helyreállítás hatáskörébe a mitrális billentyű. Miután megszüntetése aritmogén telephelyek rekonstruálható bal kamrán helyreállítása normál méretének és geometriájának fentiekben ismertetett módszerek segítségévei. A mitrális rekonstrukció segítségével különböző típusú műanyagok, mint általában, megszünteti a szelep meghibásodása. A potenciális előnye ennek a megközelítésnek csökkentésében bal kamrai falfeszülés és a szívizom oxigén fogyasztás csökken. Tájolásának megváltoztatása a szívizom rostok vezet, hogy növelje a összehúzódó. Kézi kirakodási redukciójával tágulata a bal kamrai szemközti falon is szívritmuszavarok megelőzésére.
Eredmények A sebészi kezelés
Betegek kamrai tachycardia egy csoportja, a nagy kockázatú betegek. Az átlagos bal kamrai ejekciós frakció a műtéten átesett betegek 25-30%. Kórház mortalitást, amikor az összetett rekonstrukciója álló abláció aritmogén gócok, értéke 2% és 10%. kedvezőtlen kimenetele rizikófaktorok közé tartozik az idősebb életkor, az alacsony ejekciós frakció kifejezett szívelégtelenség és alacsonyabb a szívinfarktus. Ismétlődés ritmuszavar volt megfigyelhető betegek 10-20% -át, a szabadság a hirtelen halál során az 5 éves követési időszak 90% volt, a túlélési arány - 70-80%. Recidiváló kamrai tachycardia igényel kezelést amiodaron vagy ICD implantáció.
Katéterabláció kamrai tachycardia kiküszöböli a betegek 82%. Közvetlen mortalitás - 1,8% és 8% a betegnél komplikációk, beleértve a sokk, az akut szívizom-ischaemia vagy szívburok tamponád. 5-éves túlélés 49%, és a relapszus a kamrai tachycardia volt megfigyelhető 72% -ánál. Az adatok azt mutatják, hogy az eredmények a katéter abláció lényegesen rosszabb, mint az eredmények a komplex sebészi kezelése.
Számos randomizált vizsgálat eredményeit összehasonlítva beültetése cardioverter-defibrillátor és bonyolult sebészeti rekonstrukciós betegeknél kamrai aritmiák és az ejekciós frakció csökkenése, azt mutatta, hogy az 5 éves túlélési arány a betegek csoportjában ICD 60% volt, ami lényegesen alacsonyabb, mint a műtéti csoportban.
Így a CHD betegek alacsony ejekciós frakció és kamrai tachyarrhythmiák bonyolult sebészeti megközelítés ajánlott befejezni revaszkularizáció a miokardium, átalakítás a bal kamra és a mitrális billentyű plasztikát kombinálva műtéti eltávolítása aritmogén gócok. Végrehajtása során a műtét partíciót kell vizsgálni jelenlétére a heg. Az utolsó szükséges reszekál a gazdaság cryoablation a periférián a reszekciós vonal. A műtét után elektrofiziológiai vizsgálat és az ajánlott abban az esetben kamrai tachycardia során provokatív tesztek azt mutatják, használata amiodaron vagy beültetése cardioverter-defibrillátor.
Implantálható kardioverter defibrillátor
Az elmúlt években volt egy jelentős technológiai tervezésében ICD: az akkumulátor élettartamát növeljük több mint 5 éve, a mérete és súlya csökken az értéke a pacemaker. epikardiális elektródokat igénylő thoracotomiából, endokardiális acél, egy két-fázisú kisülési. Most lehet programozni a funkció rejlő ex - EKG megőrzésére, VVI, DDD és antitahikarditicheskaya funkciók stb Ez jelentősen csökkenti a baleseti sebészet és javítsák a hosszú távú eredményeket. A terápiás hatékonyságát ICD jól bevált, de a BNO drága ($ 6 000-12 000), a módosítására van szükség életmód és kényelmetlenséget okoz, ezért a megvalósíthatósági gyógyszállodagyógyító beültetés ellentmondásos.
Az implantációs készítményeket cardioverter-defibrillátor javallt olyan betegeknél, akik már regisztrált szívmegállás hiányában az akut miokardiális infarktus és a betegek hatástalansága anti-aritmiás szerek, vagy nem tartoznak a műtéti eltávolítása az eredmények a elektrofiziológiai vizsgálatok. Azonban sok olyan betegeknek, akik a szívmegállás után provokatív stimuláció nem fejlődik kamrai tachycardia, más betegeknél, akiknek kórtörténetében syncope - Fejlődő provokált kamrai tachycardia, de nincs klinikai megnyilvánulásai szívritmuszavarok. Ebben a tekintetben, miután tanulmányok Madit és Madit II jelzések ICD beültetés bővült. Mivel a további bizonyítékok azt sugallják, provokált kamrai tachycardia, kamrai tachycardia, rövid ideig tartó alacsony vagy szívizom összehúzódó (ejekciós frakció <30%) у больных с инфарктом миокарда в анамнезе.
Implantálható kardioverter defibrillátor
Az ICD-rendszer két elektróda, az egyik érzékelő kamra jelek, vagy stimuláció, a másik - annak érdekében, hogy teljesíteni defibrilláláshoz energiát. Ezek a rendszerek jellemzően bipoláris, de a használt unipoláris kamrai elektróda néhány ICD. Minden alkalmazott elektródok aktív fixálás. A szoftveres algoritmus képes megkülönböztetni a supraventricularis ritmuszavarok kamrai tachycardia. Ehhez használhatunk egy járulékos bipoláris pitvari elektródát, mely a pitvari ingerlés, ha szükséges. Azoknál a betegeknél, magas küszöböt szubkután defibrillációs elektródát is felhasználunk.
Kardiverter beültethető defibrillátor elektródok
Kardiverter beültethető defibrillátor tartalmaz egy nagy energiájú akkumulátort, és a kondenzátor, hogy növelje a 600-800 W kimeneti feszültség (35-40 joule). Kétfázisú (mind pozitív, mind a negatív fázis) növeli a hatékonyságot a defibrillálás kisülés. Az eszköz tartalmaz integrált áramkör és telemetrikus antenna és széles skáláját támogatja programozható diagnosztikai és terápiás funkciókat.
A betegek többsége szoruló ICD implantáció, magas kockázatú művelet. Operáció előtti előkészítésére megelőzését célzó miokardiális ischaemia, szívelégtelenség kezelésére és a kapcsolódó betegségek. Mivel a szívizom-ischaemia magasabb kockázatot jelent, mint az ejekciós frakció 15% alatti, a beültetés ICD néha megtörténik a háttérben, és PTCA ellenpulzáció.
sebészeti technika nem különbözik a pacemaker. A legnehezebb része működésének ICD beültetés a beteg - és a megjelenése megkönnyebbülés kamrai tachycardia. Azokban az esetekben, ahol ez igényel több kisülések a defibrillátor használják endotracheális érzéstelenítés. A károsodásának meggátlására a rendszer miatt ívhúzás külső defibrillációs kután defibrillator elektródák nem kell közvetlen közelében található az ICD.
6 cm-es bemetszést a kulcscsont alatti terület kitett s.deltopectoralis v.cephalica. Az elektródák tartják bevezetőhüvelyen keresztül a jobb kamrai csúcson és a jobb pitvar és a rögzített. Ezek a manipulációk indukálhat kamrai fibrilláció. Vezetett szabványos minta ingerlést és a defibrillálás küszöbértékek intracardiális lehetséges. Abban az időben ez állandónak átvilágítás, hogy ellenőrizzék az esetleges torzításokat elektróda, különösen, ha abban a pillanatban, egy külső defibrillálás.
Mérési defibrillációs küszöb igényel indukció kamrai tachycardia. A küszöbértéket kell lennie legalább 10 J át kevesebb, mint a maximális teljesítmény az ICD. Ha defibrillációs küszöbérték optimális elrendezése intrakardiális elektródák e szint fölé használatát igényli további szubkután elektróda jobb energia fluxus eloszlását az oldalfalak a bal kamra. Mérési defibrillációs küszöb indíthatnak csökkenése a perctérfogat.
Bal oldali pneumothorax, amely eredhet technikai hibák vena subclavia szúrt egy erős szigetelő, jelentősen növeli a küszöb defibrillálás okozhat hatékony kardioverzióval. Ezt figyelembe kell venni, mivel egyéb okok magas küszöb defibrillálással miokardiális ischaemia, elektromechanikus disszociáció, szegény mentesítés forgalmazás. Képtelenség, hogy állítsa vissza a ritmust - kritikus helyzetben a művelet során, ami megkövetelheti nyitott szív masszázs és mesterséges vérkeringést. amíg megoldást nem találnak.
Kardiverter beültethető defibrillátor helyezzük el egy szubkután zsebben a régióban a nagy mellizom. Ha szükséges helyezze azt a bal felső negyedben a hasüreg alatt a rectus abdominis, a bőr alatti szövet mentén elülső felülete a mellkas van kialakítva egy alagutat hordozó elektródák. Legutóbbi biztonságosan rögzítve egy helyen, a véna, hogy megakadályozzák a telepítését. Fertőzés megelőzésére a művelet során úgy érjük el, intravénás vezető vancomycin vagy gentamicin. Antibiotikum profilaxis folytatjuk 7 napon orális cefalosporinok.
Annak érdekében, hogy erősítse a stabilitást a BNO után 7-14 nappal a kórházból való kikerülés lehet, hogy újra kell tanulni a küszöböt defibrillációk és programmatsiya. A személyzet tudja, hogyan kell használni egy mágnes, hogy megakadályozzák ICD sokk során előforduló telepítési az elektróda a jobb kamra vagy supraventricularis arrhythmia. Ellenőrzés és tesztelés töltés generátor vezérlés működését a kondenzátor, és az érzékszervi inger ICD feladataikat 1-3 hónap elteltével.
találatok
Kórházi mortalitás a beültetés után, az ICD 1%. Komplikációk közé tartozik a szívroham, szívelégtelenség, ficam az elektróda, fertőzés, és a károsodott vénás elvezetés.
A műtét után a betegek aggódnak a rossz közérzet és szorongást létrejövő kisülés egy defibrillátor. Bár sok beteg teljesen elégedett azzal a lehetőséggel, menekülés malignus ritmuszavarok, mások állandó szorongás, mert az állandó stressz.
ICD az akkumulátor élettartamát - több mint 60 hónap. Csere végezzük helyi érzéstelenítés mellett nyugtatás a mérés során defibrillálás küszöböt.
Megsértése a funkciók az elektródák halad előre tart a ciklus munkájának ICD. A betegek 50% -ánál szükséges cseréje az elektródák alatt a 10 éves megfigyelési periódus. Rendellenességek elektródák okoz az elektróda funkció töredezettek, a magas küszöb defibrillálás megsértése érzékelő funkció és kilépési blokk. Növelése defibrillációs küszöb miatt lehet a dilatáció a szív, ami mozog a bal kamra balra, távol az elektróda. Több mint egy 2 éves megfigyelési periódus az előfordulási gyakorisága a kamrai elektróda diszlokáció 7%, az elektród törés - 6%. Általános szabály, hogy a fejlődés ezen szövődmények diktálja csere elektródákat.
Kezelése kamrai tachycardia ICD elég drága, de a költség az orvosi kezelés is fontos. Szükséges, hogy jelentősen csökkenti a költségeit ICD generátorok, mielőtt ez a kezelés lesz széles körben használják.
Prof. MD Osztrovszkij YP