Gyermek fertőző betegségek a fertőző betegségek a gyermekek hepatitis c, orvosi szakkönyvek
Hepatitis C vírus - egy fertőző betegség, amely által okozott hepatotropikus vírus egy rajong a hosszú távú fennmaradása az emberi szervezetben, és nagy a kockázata a fejlődő krónikus hepatitis.
A hepatitis C-vírus (HCV) egy kis RNS vírus, amelynek átmérője 20-60 nm. Tartozik a flavivirus család. A vírus olyan külső héjjal, hogy áll glikoproteinek (E - burokprotein 1 és 2), a mag protein (C - core protein), egy komplex enzimek, amelyek részt vesznek a vírus replikációját (NS2, NS3, NS4, NS5) és egyszálú RNS-t. A vírus genetikailag heterogén. Jelenleg több mint 10 genotípus és több mint 80 altípust. Klinikai célokra a 6 fő genotípus: 1-es genotípus (1a, 1b, 1c), 2-es genotípus (2a, 2b, 2c), 3-as genotípus (3a, 3b), 4a, 5a, 6a. Különböző genotípusok eltérő földrajzi eloszlása.
járványtan
HCV-fertőzés - komoly közegészségügyi problémát sok országban, mivel a magas aránya a krónikus és meglehetősen magas előfordulása a világ népességének (0,5-1% Európában és 4-10%, Afrikában, Ázsiában, a Közel-Keleten) . Jelenleg mintegy 500 millió. Az emberek fertőzött a HCV.
A fő tartály és a fertőzés forrása - egy személy látens és tünetmentes HCV-fertőzés, általában ezek a betegek krónikus hepatitis minimális aktivitással. A vírus a vérplazmában, vérsejtek a különféle szervek szöveteiben. Átviteli megy végbe a transzfúziós vér és vérkészítmények fertőzött hepatitis C vírus
„Fecskendő módon” fertőzés akkor fordul elő a magas kockázatú csoportok, beleértve az intravénás kábítószer-függők. Az elmúlt években, ebben a csoportban az arány a HCV-fertőzés eléri a 70-80%, gyakran - együtt HBV fertőzés. Az a lehetőség, a HCV-fertőzés terápiás és diagnosztikai manipulációk (például, a hemodialízis központokban) hez képest alacsonyabb a HBV, mert a fertőzőképességét a hepatitis C-kal alacsonyabb, mint a HBV és a fertőző dózis a HCV-fertőzés magasabbnak kell lennie.
Alacsony virémia hepatitis C fertőzés látens szakaszában teszi kevésbé jelentős egyéb átviteli mechanizmusok - a nemek, otthon, profi, amelynek aránya 10 és 15%. Egyes szakértők úgy vélik, hogy a átvitelének kockázatát HCV szexuális érintkezés útján olyan kicsi, hogy az óvszer használata nem kötelező.
Függőleges átviteli mód kisebb szerepet játszik, de a HIV-fertőzött anyák a vírus terjedését a magzat növekszik jelentősen. A százalékos perinatális átvitel nem több, mint 3-5%. Ha az anya HIV-pozitív, a valószínűségét perinatális átvitel nőtt 4% -ról 60%. Fajta csecsemőtáplálásról nem befolyásolja a gyakorisága a HCV-fertőzés átviteli született gyermekek RNS-HCV-pozitív anyák.
A 30-40% a betegek akut vagy krónikus hepatitis C nem elérhető parenterális történelem, nem kaptak vérkészítményeket, nem volt műveletek, stb Úgy gondoljuk, hogy ez lehet a kapcsolati szerzett fertőzés hosszú távú, tartós párbeszédet olyan családokban, ahol van HCV-fertőzött. Ez az úgynevezett „horizontális path” átviteli (gemoperkutannye kapcsolatok). Az azonosító egy család tag az antitestek jelenlétét a hepatitis C vírus kívánatos, hogy ellenőrizze a család minden tagja.
klinikai kép
A lappangási idő átlagosan 6-8 hét. De, attól függően, átviteli eljárás rövidebb is lehet (2-4 hét) és ki kell terjeszteni 52 hét, és néha - több mint 1 év.
Heveny tünetekkel járó időszakban nyilvánul meg 20-25% -a fertőzött. HCV-fertőzés még jellemzőbben oligosymptomatic a betegség lefolyását. Határozza meg ezek a formák csak akkor lehetséges, rendszeres megfigyelés és vizsgálat ezen csoportok a gyermekek, akik elfogadják a vérátömlesztést, vagy egyéb vérkészítmények, transzplantált szervek vagy szövetek, a dialízis, akkor fokozott a fertőzés. Ez vonatkozik anyák által szült gyerekek pozitív anti-HCV ellenanyag.
Akut vírusos hepatitis C klinikailag súlyos formája sárgaság általában a transzfúzió utáni fertőzés útját. A kezdeti tünetek a betegség preicteric időszakban expresszált mérsékelten. A hőmérséklet-emelkedés ritka. Panaszok asthenovegetative karakter: gyengeség, levertség, fáradtság, étvágytalanság, levertség, a jobb felső negyedbe. Ez határozza meg a megfigyelt máj, tüdő annak érzékenység, tapintása a máj rugalmas. Preicteric időszak tart 3-5 napig 10-14. A kép világosabbá válik a megjelenése sárgaság. Intoxikáció a megjelenése sárgaság megmarad, de előnyösen enyhe vagy mérsékelt súlyosságú volt. alatt
1-2 nap, sárgaság amplifikálhatók, majd hosszú ideig fenntartjuk 1-3 hét, néha lehetséges opció epepangásos sárgaság időszak elhúzódó sárgaság akár 1-1,5 hónap. Tartósított máj megnagyobbodása, a harmadik a betegek növeli a lép.
Klinikai tünetek, akut hepatitis C közötti közbenső hepatitisz A és hepatitisz B Úgy folyik főleg könnyű és közepes formák. Súlyos fulmináns formája az akut májelégtelenség rendkívül ritka és fordulnak elő főleg kombinálva a HCV és a HBV, azaz amikor vegyes fertőzés.
diagnosztika
Ennek alapján a klinikai és epidemiológiai adatok, ebben az összefüggésben, a nagy fontosságát, hogy lehetőség parenterális fertőzés történetét, valamint a laboratóriumi adatok, amelyek magukban foglalják a biokémiai vizsgálatok és meghatározása HCV markerek (antigének, antitestek).
A 10-30% átesett betegek OVGS, jön az öngyógyító. krónikus betegség a 70-90% -ában, amelynek 20-30% -ában fejleszteni cirrózis és 3-5% - májkarcinóma.
megelőzés
Vezető szerepet megelőzésére akut hepatitis C egy teljes és időben történő azonosítása a fertőzés forrása és célzó intézkedések módon megszakadt továbbítását a fertőzést. A fő forrása a HCV betegek akut és krónikus formái.
Átvizsgálás anti-HCV alá donorok, akik vérátömlesztést az elmúlt 6 hónapban, és kért orvosi segítséget semmilyen arra utaló jelet; Betegek hematológiai osztályok (legalább 1 alkalommal évente); kapcsolatba egy beteg a krónikus hepatitis C a család (legalább 1 alkalommal évente).
A kezelés az akut vírusos hepatitis gyermekeknél
Alapelvei a vírusos hepatitis kezelését gyermekekben alapulnak a tudomány jelenlegi állása a patogenetikai mechanizmusok a betegség, csökkentését célzó fertőző toxikózis, normalizálása metabolikus rendellenességek, a megszüntetése a cholestasis, a vérkeringés javulását a májban, csökkenti morphostructural változások, aktiválási reparatív folyamatokat a májsejtekben, szövődményeinek megelőzésére, és a kialakulása a krónikus hepatitis B cirrózis.
Tekintettel arra, hogy a virális hepatitisz egy sokoldalú patológiai folyamat, amely egy gyűrűs áramlás, egy bizonyos sorrendben előfordulása és a fejlesztés a tünetek minden szakaszában kell használni patogenetikai ésszerű és megfelelő gyógyszereket. Megőrizte az elvet gyermekgyógyászati fertőző betegségek: ne terhelje túl a páciens gyógyszereket. Nincs konkrét célú felhasználására egy gyógyszer kell tekinteni, mint egy ellenjavallat a rendeltetési helyére.
A hagyományos alap kezelés a vírusos hepatitis közé rezsim, diéta, iszik sok folyadékot.
Az akut fázisában a betegség kell követni a diétát. Fontos helyet klinikai táplálás kellene növényi olaj, élelmiszerek, tartalmaz fehérjét, amelyek lipotropic akció (zabpehely, túró, zsírszegény fajta hal), emészthető szénhidrátokat (méz, gyümölcs, gyümölcs italok, gyümölcsitalok). Alkalmazása egy zsíros, sült, fűszeres, füstölt, fűszeres ételek, gomba, tartósítószerek, csokoládé, fokhagyma, hagyma, nedves, olajos krémek jelentősen rontja a betegség. Egy lényeges része az étrend a vitaminok - aktív szabályozók az anyagcsere folyamatok fontos májsejtekben. A szükséges vitaminokat a rendes ciklikus GPB növekszik szenved a metabolizmust, abszorpciós elromlott, és a formáció a májban. Ez elegendő ahhoz, hogy a hatalom, add, hogy a diéta friss gyümölcslevek, gyümölcsök és zöldségek. Hozzárendeléséhez vitamint gyógyszereket kell óvatosan kell kezelni, mert vezethet feleslegben toxikus és allergiás reakciókat okozhat egyensúlyhiányt a testükben. Vitamin komplexek GPB csak akkor van szükség a téli-tavaszi szezonban, mérsékelt és súlyos formája a betegség, ha nincs étvágya egy betegben.
Enyhébb formában a betegség lehet korlátozni ezeket a javaslatokat (az alapvető terápia). A teljesítmény, a legtöbb esetben elegendő, ha a kedvező a betegség lefolyását. Gyógyszeres kezelés elsősorban a súlyos formák az akut vírusos hepatitis.
mérsékelt formában
• Alapvető terápia;
• Orális méregtelenítés térfogatban 30-50 ml / testtömeg-kg (lé, gyümölcs teák, zöld tea, tejtermékek, étkezési alacsony mineralizált víz opcionális irányítást a víz egyensúlyát és diurézis;
• kelátképzőket (Enterosgel) 1-2 hét (kolesztatikus formában - a
3 hét);
• epehajtó szerek előnyös holekineticheskogo lépésben - csak a lábadozás után hólyag válság (helyreállítás vizelet színe).
Súlyos forma (jele nélkül májelégtelenség)
• Alapvető terápia;
• méregtelenítés - Orális térfogat 40-50 ml / kg testsúly, és intravénás a térfogata 30-40 ml / testtömeg-kg;
• laktulóz készítmények - 15-30 ml szájon naponta kétszer, 10 napon keresztül;
• kelátképzőket (enterosorbent) - legfeljebb 3 hétig
• Ha vannak jelei a cholestasis - urzodezoxikólsav készítmények a 10 mg / kg testtömeg.
fulmináns forma
• Mode - szigorú ágy;
• Diet - kivéve az állati fehérjék, fehérjék korlátozás 40% naponta;
• a központi vénás katéterezés és intravénás méregtelenítés alapú 50-60 ml per nap ellenőrzése alatt diurézis, hematokrit (Ringer-oldat, Ringer-laktát, izotóniás nátrium-klorid-oldattal, nátrium-hidrogén-karbonát 2,4%, attól függően, hogy az indexek a sav-bázis állapotban vért ( CBS));
• prednizolon intravénásán 3-5 mg / testtömeg-kg per nap, egyenlő dózisokban 6 óra alatt 3-7 napig;
• plazmaferezis;
• intravénásán inhibitorok proteolízis;
• aldoszteron-antagonisták, kombinálva negepatotoksichnymi saluretikami (furoszemid) szabályozása alatt központi vénás nyomás, vizelet, CBS;
• Napi - szifon beöntés, majd a bevezetése enterosorbents gyomorszondán át vagy beöntés;
• gyógyszerek laktulóz 3-4 órával az alkalmazás után enterosorbents, 7-10 napig;
• ha a tünetek a bakteriális komplikációk (pneumonia, pyelonephritis, cholangitis, szepszis) - antibiotikumok.
további módszerek
• A jelentős manifesztációk vérzéses szindróma (vérzés) - további 12,5% -os nátrium-etamzilata, 5% -os oldatot amino szájon minden 6-8 órában, 10% kalcium-glukonát naponta 1-2 alkalommal, 5% aszkorbinsav oldat, 1% 1 vikasol intravénásán naponta egyszer, friss fagyasztott plazma életkor dózisban;
• hiperbár oxigén terápia;
• csökkenteni keverés - 20% -os nátrium-hidroxi-butirát, a sibazon korban dózis.
Krónikus virális hepatitisz gyermekeknél
Javallatok alfa-interferon gyermekeknél krónikus vírusos hepatitis
1. amennyiben az aktív vírus replikációja egy betegben.
2. Nagy biokémiai aktivitás (emelkedett ALT aktivitás 1,5-2-szor több) 3-6 hónapig.
3. Szövettan A májbiopszia minták jellemző tulajdonságaival CVH gyulladásos aktivitás (kívánatos).
4. Az nincs ellenjavallat.
Ellenjavallatok az interferon CVH gyermekek
abszolút
1. jelei dekompenzált cirrhosis.
2. Klinikailag jelentős társbetegségük (rosszindulatú betegségek, súlyos obstruktív tüdőbetegség, dekompenzált szívbetegség).
3. ellenőrizetlen autoimmunitás.
4. A jelen neuro-pszichiátriai rendellenességek, görcsök, koponyasérülés jelenlegi vagy korábbi depresszió az öngyilkosság kockázatát.
5. kifejezve leukopenia, neutropenia, thrombocytopenia, anémia (a hemoglobin kezelés előtt kell több, mint 120 g / l a férfiak és a 110 g / l a nők számára, az abszolút neutrofilszám - 1,5 x 10 9 / l, a leukociták - 2,0 x 10 9 / l, thrombocyta - 70 x 10 9 / l, kreatinin-clearance - 50 ml / perc.
6. Terhesség.
7. a gyermek életkorától, legfeljebb 3 év.
8. Amennyiben a szülők a kezelés, a képtelenség, hogy elvégezhessék a szükséges ellenőrzéseket.
9. képtelenség önálló szerv vagy szervezet megfelelő a gyógyszer beadása.
10. A drog vagy alkohol idején a találkozó az antivirális terápia.
viszonylagos
1. A jelenléte autoimmun betegeknél.
2. A történelem súlyos allergiás reakciókat.
3. A jelenléte a szív, vese és tüdő elégtelenség.
4. Súlyos formája van.
5. pajzsmirigy betegség.
Ellenjavallata ribavirin kinevezés
1. túlérzékenység ribavirin.
2. Akut máj- és vesebetegségek.
3. hyperthyreosis.
4. Súlyos szívbetegség.
5. Hemoglobin (többek között thalassemia, sarlósejtes vérszegénység).
6. Súlyos depresszió.
7. cirrózis.
8. Autoimmun hepatitis.
9. Terhesség, szoptatás.
Mielőtt antivirális kezelés HVG gyermekek, valamint felnőttek, javasoljuk kötelező vizsgálata:
1. Orvosi történetében.
2. Pszichiátriai történetében.
3. A depresszió szűrése, alkohol vagy kábítószer.
4. biokémiai markerei májkárosodás és májfunkciós teszteket (meghatározását ALT, bilirubin, albumin, protrombin index, alkalikus foszfatáz).
5. számának meghatározása vérlemezkék, fehérvérsejtek, a hemoglobin szint, hematokrit.
6. meghatározása pajzsmirigyműködés (szint a pajzsmirigy stimuláló hormon (TSH), szabad tiroxin (T4)).
7. A szérum kreatinin, a vér glükóz.
8. A terhességi teszt (gyermekeknél gyanúja áll fenn, a szülőképes korú nők).
9. meghatározása a HIV-fertőzés (gyerekeknek jelzések).
10. HBs Ag, anti-HBc anti-HAV-teljes.
11. HBeAg antitestek HBeAg DNS HBV (a CHB).
11. mennyiségi HCV RNS-t (a CHC).
12. A genotípus a hepatitis C-vírus (HCV).
13. Az előző antivirális terápia és annak hatékonyságát.
14. EKG.
kívánatos
1. Abban az esetben, a magas vírusterhelés és a fennmaradó alacsony vagy normál értékek az ALT 3-6 hónapon belül a CHB, májbiopszia ajánlott.
2. Abban az esetben, magas vírusterhelés és a fennmaradó alacsony vagy normál értékek az ALT 6 hónapon belül a májbiopszia ajánlott CHC (különösen 1-es genotípus).
3. A vizsgálat szemfenéki a cukorbetegek és a magas vérnyomás.
4. Az antinukleáris antitestek, a szérum vas.
A kezelést csak akkor kezdődik, amikor a megfelelő teljesítményt laboratóriumi és műszeres vizsgálatok és kielégítő a beteg állapotától.
Előrejelzői hatékonyságának IFN-terápia a krónikus hepatitis B gyermekeknél
1. A vízszintes átvitel.
2. A női nemi.
3. A rövid ideig tartó betegség (legfeljebb 5 éves).
4. Magas transzamináz-aktivitás (2-szeres vagy több).
5. Az alacsony vírusterhelés (legalább 2 x 105 kópia / ml).
6. "Wild" vírustörzs (HBE Ag pozitív).
7. A hiánya immunszuppresszió.
Előrejelzői hatékonyságának interferon gyermekek CHC
1. Nem 1. genotípus.
2. A viszonylag kis (maximum 3 év), a fertőzés időtartamától.
3. Nagy ALT kezelés előtt (több mint 1,5-2 normák).
4. Az alacsony vírusterhelés (legalább 2 x 106 kópia / ml).
5. A horizontális átvitel.
6. hiánya immunszuppresszió.
Beállítása az adag vírusellenes szerek (interferon alfa, ribavirin), a folyamatos kezelés szükségességét érjük, attól függően, hogy a rendelkezésre álló klinikai és laboratóriumi paraméterek.
Hatékonyságának értékelése IFN-terápia
1. Elsődleges válasz (a kezelés végén természetesen - 6-12 hónap)
Full:
- csökkenést a szérum HBV DNS-szintje a kimutathatósági szint;
- ALT érték normalizálódott;
- csökkenését szövettani aktivitás 2 vagy több pontot, és nem a fibrosis progressziója ismételje biopsziák.
Részleges remisszió:
- csökkenése vírusterhelés;
- normalizálása vagy csökkentése ALT-szintet a 2 vagy több alkalommal;
- javítása máj szövettani.
Stabil remisszió:
- megőrzése komplett remisszióban 6-12 hónapos kezelés abbahagyása után.
2. hiánya elengedés (6 hónapig a kezelés kezdetén):
- megőrzése virális replikáció;
- nem csökken az ALT-szint;
- hiánya pozitív dinamika a máj szövettani.
3. Relapse:
- korai (ez fordul elő a kezelés során);
- Késői (történik a kezelés befejezése után).