Kalinyin és
Gastrooesophagealis reflux betegség. Tól patológia klinikai és kezelési
Miután feltárása előadás fog tanulni
- a prevalenciája gastrooesophagealis reflux betegség;
- az okok és mechanizmusok fejlesztése refluxbetegség;
- a differenciál diagnózis a mellkasi fájdalom;
- A korszerű elveit gastrooesophagealis reflux betegség és megérteni, hogy mikor kell utalni a beteget a sebész.
A „gyomor-nyelőcső reflux betegség” (GERD) nehéz, mert:
- az egészséges emberek vannak vet a gyomortartalom a nyelőcsőbe;
- elég hosszú savanyítása a disztális nyelőcső nem kíséri a klinikai tünetek és morfológiai jellemzői esophagitis;
- gyakran különálló tünetei GERD nem gyulladásos elváltozásokat a nyelőcsőben.
Mivel a nyomás a gyomorban, mint a mellüregben, reflux gyomortartalom a nyelőcsőbe kell állandó jelenség. Azonban, mivel a cardia torlasz mechanizmusok ritka, hogy egy rövid ideig (kevesebb, mint 5 perc), és így nem tekinthető patológia.
I. elégtelenség az alsó nyelőcső-záróizom (LES)
Sokkal valószínűbb, hogy az abszolút hiba a cardia.
A mechanizmusok, amelyek támogatják a következetesség funkciót területen nyelőcső-gyomor csomópont közé tartoznak (Maher J. Woodward E, 1985):- NPS;
- rekeszizom-nyelőcső ínszalag;
- nyálkahártya "socket";
- hegyesszög ág blokk;
- hasüregi helyét az NPC;
- körkörös izomrostok a gyomor.
A legfontosabb szerepe a „torlasz” mechanizmusa a cardia adott az NPC. Az egészséges emberek, a nyomás területén 20,810,3 Hgmm. Art. V GERD betegek, ez a szám csökkent 8,9 ± 2,3 Hgmm. Art. (Dodds W. et al. 1982).
Az NPS hang befolyásolja jelentős számú endogén és exogén tényezők.
LES nyomás csökken hatása alatt több gasztrointesztinális hormon: a glukagon, a szomatosztatin, a kolecisztokinin, szekretin, vazoaktív intesztinális hormon. enkefalinok.
Néhány általánosan használt gyógyszerek is depressziós hatással a funkció az obturátor cardia: kolinerg szerek, nyugtatók és altatók, a béta-blokkolók, nitrátok, teofillin, stb
LES csökken a használata bizonyos ételek: zsíros ételek, csokoládé, citrusfélék, paradicsom, valamint az alkohol és a dohányzás.
Közvetlen kár a kardiális záróizom (sebészet, hosszú távú adagolása egy nazogasztrikus szondán, tapintás a nyelőcső, scleroderma) okozhat gastrooesophagealis reflux betegség.
Gyakran retrográd behatolása gyomor- vagy nyombél tartalmának a nyelőcsőbe szenvedő betegekben jelentkezik hiatus sérv. Refluxáltatjuk hiatus hernia miatt több okból is:- misplacement gyomorból a mellüregben megszűnéséhez vezet a szög az ő és zavar szelepmechanizmus cardia (Gubareva szelep);
- jelenlétében sérv kiküszöböli reteszelést rekeszsérv lábak ellen cardia;
- Lokalizálása az alsó nyelőcső-záróizom a hasüregbe magában pozitív hatása a hasi nyomás, ami nagyban potencírozza obturátort mechanizmus cardia.
Hiatus hernia meglehetősen gyakori oka GERD szerint W. Wienbeck és j. Bamert (1989), hiatus hernia található 50% -ánál több mint a 50 éves kor, és 63- 84% volt endoszkópos jelei reflux oesophagitis meghatározva.
II. A szerepe reflux gyomor- és nyombél tartalmának a GERD
III. Clearance és ellenállás a nyelőcső nyálkahártyáját.
A nyelőcső van látva egy igen hatékony mechanizmus, hogy megszüntesse intraezofagealnogo pH eltolódik savas körülmények között.
A ellenállása nyelőcső nyálkahártyájának okozott preepitelialnym, epithelialis és postepithelial tényezők. Károsodása epitélium akkor kezdődik, amikor a hidrogén-ionokat és a pepszin vagy epesavak leküzdeni a vizes fázist, mossuk a nyálkahártya preepitelialny védőréteg nyálka és bikarbonát szekréció aktív.
Cellular ellenállás hidrogénionok függ a normál szintű intracelluláris pH (7,3-7,4). Nekrózis lép fel, amikor a mechanizmus kimerül. Fokozott sejtmegújulásának köszönhető, hogy a fokozott terjedési bazális sejt nyelőcső nyálkahártyájának ellenáll a kialakulását a kis felületi fekélyek. Postepithelial hatékony védekező mechanizmus savval szembeni agresszió a vérellátás a nyálkahártyára.
Klinika és diagnosztika
Az első szakaszban a diagnózis - a beteg felmérés. között különösen fontosak a tüneteket GERD a gyomorégés, savas felböfögés, égő érzés a epigastrium és a szegycsont mögött, ami gyakran előfordul evés után, amikor előrehajolt a törzs vagy éjszaka. A második leggyakoribb tünetei a betegség retrosternalis fájdalom. Sugárzó fájdalom a lapockák közötti területről, nyak, állkapocs, a bal oldalon a mellkas, és utánozzák angina. A differenciál diagnosztikájában fájdalom Genesis fontos, hogy provokál, és enyhíti a fájdalmat. A nyelőcső fájdalom jellemzi a kapcsolatukat étellel, a testtartás és enyhítésére figyelembe lúgos ásványvíz és szóda. A vnepischevodnym megnyilvánulásai a betegség tüdő (köhögés, légszomj, ami gyakran a hanyatt fekvő helyzetben), ENT (rekedtség, nyálfolyás) és a gyomor (korai jóllakottság, puffadás, hányinger, hányás) tüneteket.
Különböző módszereket alkalmaznak a kimutatására gastro-oesophagealis reflux.
A röntgen kontraszt a nyelőcső lehet kimutatni a gyomorból belépő a nyelőcsőbe, hogy érzékeli a hiatus sérv.
Egy megbízható és biztos módszer a gastrooesophagealis öntvény folyamatos nyelőcső pH ellenőrzés. amely lehetővé teszi, hogy megbecsüljük a frekvencia, időtartamát és súlyosságát reflux. Az elmúlt években, az értékelés a nyelőcső végső vonatkozik nyelőcső szcintigráfia a radioaktív izotóp technécium. Lappangási kapott izotóp a nyelőcső több mint 10 perc alatt mutatja, lassításában nyelőcső kiürülését. Vizsgálata napi pH és a nyelőcső a hézag lehetővé teszi, hogy azokat az eseteket, a reflux oesophagitis.
A fő diagnosztikai eljárás a GERD endoszkópos.
Az endoszkópia kaphat visszaigazolást reflux oesophagitis és értékelje annak súlyossági fokát.
Összhangban az endoszkópos Savary és Miller besorolási fokozat 4 oesophagitis különböztetünk meg:
I fokú - egyéni undrainable erózió és / vagy erythema a disztális nyelőcső;
Grade II - az összeolvadó, de nem izgalmas az egész felületét nyálkahártya erozív elváltozások
III fokozat - Megromlik alsó harmadában a nyelőcső, koaleszcens és amely a teljes felületen a nyálkahártya;
IV fokozat - krónikus nyelőcső fekély, stenosis, Barrett-nyelőcső (nyelőcső nyálkahártyájának hengeres metaplázia).
Gyomorfekély a nyelőcső fordul elő 2-7% -ánál a GERD, 15% -uk bonyolítja perforáció, leggyakrabban a mediastinum.
Akut és krónikus vérveszteség különböző mértékben megfigyelhető szinte minden beteg peptikus fekély a nyelőcső, és a fele - erős.
oesophagealis stenosis ad több betegség rezisztens jellege: progresszív dysphagia, romló egészségi, csökkentette a testtömeget. A nyelőcső szűkületek találhatók körülbelül 10% -ánál a GERD. Klinikai tünetek a szűkület (dysphagia) jelenik meg, ha szűkül a nyelőcső lumen 2 cm.
Súlyos szövődmények GERD közé Barrett-nyelőcső, mivel ez meredeken növekedett (30-40-szer) a rák kialakulásának kockázatát.
A kezelés célja - a tünetek enyhítésére, az életminőség javítása, a kezelés a nyelőcső, megakadályozása vagy megszüntetése szövődmények. GERD kezelése lehet konzervatív és sebészi.
- ajánlása a beteg egy bizonyos életmód és táplálkozás;
- antacidok és származékai alginsav;
- szekréciót gátló szerek (H2-receptor blokkolók, a hisztamin és a protonpumpa-inhibitorok);
- prokinetikumok, normalizáló motilitás (perisztaltika aktiválás, amplifikációs NPC aktivitás, gyorsulása gyomorürülés).
1. Általános ajánlás a rezsim és az étrend
Az alapvető betartandó szabályokat a beteg:
- étkezés után, hogy elkerüljék előrehajolt, és nem megy az ágyba; aludni a fej emelkedett;
- nem viselnek szűk ruhák és feszes övek;
- Kerülje a nehéz ételek;
- Nem eszik éjjel;
- korlátozzák termékek fogyasztásának okozó NPC nyomáscsökkentő és irritáló (zsírok, az alkohol, a kávé, csokoládé, citrus gyümölcsök);
- hagyja abba a dohányzást; hogy elkerüljék a felhalmozódása a túlsúly; hogy elkerüljék a drogok okozó reflux (antikolinerg szerek, nyugtatók és szorongásoldók, kalciumcsatorna-gátlók, béta-blokkolók, teofillin, prosztaglandinok, nitrátok).
2. Antacidák és alginát
A savlekötő terápia célja, hogy csökkentse a savas gyomornedv fehérjebontó agresszió. Növekvő intragasztrikus pH, ezek a gyógyszerek megszünteti a patogén hatás sósav és a pepszin a nyelőcső nyálkahártyáját. A jelenleg rendelkezésre álló lúgosítóanyag, jellemzően formájában komplex készítmények, ezek alapján az alumínium-hidroxid, magnézium-hidroxid vagy -karbonát, t. E. A nem felszívódó antacidok (alumínium-foszfát gél, Maalox, magalfil et al.). A legkényelmesebb gyógyszerforma GERD vannak gélek. Jellemzően gyógyszereket venni naponta 3-szor után 40-60 perccel étkezés után, amikor gyakran vannak gyomorégés és retrosternalis fájdalom, és éjszaka. Ajánlása is tartsák be a következő szabályokat: Minden támadás a fájdalom, gyomorégés kell rövidre, mivel ezek a tünetek jelzik a progresszív kárt a nyelőcső nyálkahártyáját.
A Reflux oesophagitis kezelésére jól megalapozott készítményeket tartalmazó alginsav. Ezek a gyógyszerek tárgya topalkan (topaal) által forgalmazott, „Pierre Fabre” (Franciaország), amelyek együtt az alumínium-hidroxid és magnézium-karbonátot tartalmaz alginsav. Alginsav képez habos antacid szuszpenzió, amely felszínén úszik a gyomortartalom a nyelőcsőbe, és abban az esetben, gastro-oesophagealis reflux betegség által terápiás hatást biztosít.
Adataink szerint, a reflux oesophagitis topalkan 1 fok lehet használni monoterápiában visszafolyató hűtő alatt ezefagite II - III fokozat hozzáadandó topalkanu szekréciót gátló gyógyszerekkel.
3. gátló gyógyszerekkel
A cél a antiszekréciós terápia GERD -, hogy csökkentse a károsító hatását savas gyomortartalom a nyelőcső nyálkahártyáján a gyomor-nyelőcső reflux. A legszélesebb körben használt reflux oesophagitis talált blokkolók hisztamin H2-receptor antagonisták (ranitidin, famotidin). Számos klinikai vizsgálatok blokkolók H2-receptor azt mutatta, hogy a 8 hetes kezelés a gyógyulás a nyelőcső nyálkahártyájának hibák fordulnak elő 65-75% -ánál.
Mi használt kvamatel (famotidin) cég által forgalmazott „Richter Gedeon” (Magyarország), 27 betegnél a reflux oesophagitis I-II fokozat, társult nyombélfekély, minden esetben, hogy jó eredményeket 4-6 hetes kezelést követően.
Az elmúlt években, alapvetően új szekréciót gátló gyógyszerekkel - blokkolók H +, K + -ATP-áz inhibitor (omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol.). Gátlása protonpumpa, ezek biztosítják a súlyossága és időtartama elnyomása gyomorsav-szekréciót. A protonpumpa inhibitorok különösen hatékonyak peptikus fekély, erozív nyelőcsőgyulladás, amely után 4-5 héttel a kezelés hegesedés elváltozások 90-96% -ában. Azonban gátló gyógyszerekkel, elősegítve a gyógyulást eróziós és fekélyes elváltozások a nyelőcső, nem szüntetik meg a reflux, mint olyat.
Antirefluxmûtét prokinetikus hatás. Az egyik legkorábbi gyógyszerek ebben a csoportban volt a blokkoló a központi dopamin receptorok a metoklopramid (Reglan, Raglan). A metoklopramid fokozza az acetilkolin felszabadulását a gasztrointesztinális traktusban (stimulálja a motilitás a gyomor, a vékonybél és a nyelőcső) blokkoló központi dopamin receptorok (hatás a hányási központ és a központ a gasztrointesztinális motilitás szabályozásában). Metoklopramid LES növeli, gyorsítja a gyomor kiürülését, pozitív hatással van a nyelőcső-clearance, és csökkenti a gyomor-nyelőcső reflux.
A hátránya, metoklopramid vannak a nemkívánatos központi hatásai (fejfájás, álmatlanság, gyengeség, impotencia, gynecomastia, megnövekedett extrapiramidális rendellenességek).
Nemrégiben, ahelyett, metoklopramid át reflux oesophagitis sikeresen használják Motilium (domperidon), amely antagonistája perifériás dopamin receptorok. Hatásosság Motilium mint prokinetikus szer nem magasabb, mint a metoklopramid, de a gyógyszer nem halad át a vér-agy gáton, és a szinte nincs mellékhatása. Motilium által gyártott „Janssen,” ő előírt 1 tabletta (10 mg) 3-szor egy nap, 15 - 20 perc étkezés előtt, kaptunk pozitív eredményt Motilium monoterápiaként 1 - II fokú oesophagitis. Amikor reflux esophagitis III fokozat szükséges beadását szekréciót gátló gyógyszerekkel (famotidin, omeprazol).
Ígéretes gyógyszer a reflux oesophagitis jelentése prepulsid (cisaprid) - gyomor-bélrendszeri prokinetikus. Ő meg van fosztva a dopamin tulajdonságok alapján tettei közvetett kolinerg hatása a neuromuszkuláris berendezés a tápcsatornában. Prepulsid javítja LES, növeli az amplitúdó nyelőcső összehúzódások és gyorsítja a kiürítést a gyomortartalom. Ugyanakkor, a hatóanyag nincs hatása a gyomorsav-kiválasztásra, így prepulsid a reflux oesophagitis legjobban kombinálható szekréciót gátló gyógyszerekkel.
A reflux oesophagitis okozott dobott a nyelőcsőbe duodenális tartalmat (elsősorban epesav), amely általában megfigyelhető epekövesség, egy jó hatás érhető el, ha kap egy nem-toxikus epesavak urzodezoxikólsav (ursofalk), amely ebben az esetben célszerű kombinálni prepulsidom.
A cél a műveletek, amelyek célja a megszüntetése reflux, hogy visszaállítsuk a normális működéséhez a cardia.
A jelzések sebészi kezelés: 1) a hiba a konzervatív terápia; 2) szövődményei GERD (szűkület ismételt vérzés); 3) a gyakori aspirációs tüdőgyulladás; 4), Barrett-nyelőcső (miatt a malignitás veszélye). Különösen jelzések műtét gyakran merülnek fel együtt GERD hiatus hernia.
A fő tipusa a műtét reflux oesophagitis a Nissen LF. Ez terén megvalósított módszerek laparoscopos antireflux.
A kezelési lehetőségek