Orvosi Könyvtár - Reference Harrison Internal Medicine
57. fejezet
anaerob fertőzések
Tetanusz, bár korlátozott immunizálás elosztva az egész világon. Az Egyesült Államokban a leggyakoribb körében a nem immunizált vagy hiányosan immunizált idősek, valamint a sérülések utáni, például szúrt sebek, vetélést vagy sérülés miatt érintkezik a talajjal.
Alacsony redox potenciál a sebet szennyezett spórák Clostridium tetani, spórák csírázását történik, képződése kíséri toxin. A toxin jut a szervezetbe az idegsejt átszivárog az szinapszis a preszinaptikus terminál, felszabadulásának gátlására gátló neuro-mediátorok. Általános izommerevség eredményeként keletkezik a megnövekedett aktivitását a-motoneuron többi, miközben csökkenti az inhibitorok hatását.
A lappangási idő - átlagosan 7 nappal a sérülés után. Kezdeti tünetek - fokozott hang és a merevség az alsó állkapocs (merevgörcs és „állkapocs-lock”), majd a dysphagia, hipertónia vagy izomfájdalom, a nyak, a váll és a hát. Görcse arcizmok egy gúnyos mosollyal, izomgörcs opisthotonus vissza. Izomgörcs is nagyon erős, okozta még az enyhe stimuláció. Láz nem kötelező, a tudat nem romlik. Súlyos esetekben van zavar a vegetatív idegrendszert. Szövődmények: pneumonia, törések, szakadások az izmok, a mélyvénás trombózis, tüdőembólia, sebek, rhabdomyolysis. Vérmérgezést az újszülött akkor jelentkezik, ha nem steril kezelését a köldökzsinór születéskor, a gyerek nem vakcinázott anyák.
Diagnózis a tetanusz végezzük klinikailag. Kórokozók gyakran vetik a sebek a betegek, és a tetanusz találhatók sebek a betegek, akik nem rendelkeznek a tetanusz.
A kezelés célja - eltávolítása a forrás kialakulásának toxin semlegesítése kötetlen toxin, megelőzésére izomgörcsök és biztosítja szupportív kezelés (különös tekintettel a légutakat) előtt és után fellendülés. A beteget a csendes elkülönítőben az intenzív osztályon. Benzilpenicillin (10-12 millió. U / nap intravénásan 10 napon keresztül) adjuk, hogy megszüntesse a vegetatív formák. Beadott tetanusz immunglobulin G (TIG) dózisban 3000-6000 NE intramuszkulárisan gyorsan semlegesíteni keringő toxin és nem kötött. Equine tetanusz antitoxin lehet beírni egy adag 10 000 NE izomba, de gyakran a túlérzékenység, és az átmeneti időszak a felezési idő rövidebb, mint a TIG. Kezelésére izomgörcs használt diazepam kifejezve mutatja görcs neuromuszkuláris blokádot. Amikor laryngospasmus lehet szükség gépi lélegeztetésre, hogy megszüntesse a hiperaktivitás a szimpatikus NS. Optimális terápiás túlzott szimpatikus aktivitást nem fejlődött ki, alkalmazzák labetalol, eszmolol, klón din és a morfin-szulfát. A betegek aktív immunizálás tetanusz ellen, mint egy természetes a betegség lefolyását nem serkentik az immunrendszert. Profilaktikus rendszer felnőtteknek - 3 adag tetanusz toxoid, egy első és egy második intramuszkuláris injekció időközzel 4-8 hét, és a harmadik a 6-12 hónap után a második. Kiegészítő dózist adunk be minden 10 év. Megelőzése jelenlétében sebek: tetanusz toxoid beadhatók bármely seb, ha: 1) a beteg immunológiai állapota ismeretlen, 2) az elmúlt 3 adagok kevesebb, vagy 3) már több mint 10 éve beadása után 3 adagot. Ha a nehéz és erősen szennyezett sebek immunizálást végezni, ha több mint 5 év után az utolsó epizód az oltást. A minden sebet kell beadni tetanusz immunglobulin 250 mg intramuszkulárisan, ha az immunrendszer állapotát a beteg bizonytalan vagy hiányos; Kivételt képeznek a kis, tiszta seb.
A botulizmus, mint egy emberi betegség széles körben elterjedt. Élelmiszerből botulizmus akkor történik, amikor az élelmiszer fogyasztása szennyezett toxin képződik bennük (gyakrabban ezek az ételek házi származású). Sebek, forrásaként szolgáló a betegség, kell fertőzött C1. A botulinum: ezek közé tartozik a seb földdel szennyezett, a sebeket az emberek, akik fogyasztanak kábítószert, és a seb után császármetszéssel. A botulizmus előfordulhat, ha a gyerek elnyeli spórákat és toxin megjelent neki a bélben. Fertőzés a gyermekek a felnőtt botulizmus típusú megjegyezte idősebb korban.
Élelmiszerből botulizmus. A lappangási idő 18-36 órával étkezés után a szennyezett élelmiszer toxin. A betegség kezdete kapcsolódik a megjelenése traumás agyi tünetek, általában kettős látás, dysarthria, és (vagy) dysphagia. Bénulásszerű szimmetrikusan, lecsökken, ami a légzési elégtelenség és halál. Bénulás vagy a rajt után okozhat hányingert, hányást és hasi fájdalom. Jellemző szédülés, homályos látás, szárazság a szájnyálkahártya, valamint a szárazság és torokfájás. Láz szokatlan.
Van ptosis gyakran; fix és kitágult pupillák volt megfigyelhető 50% -ánál. Gag reflex lehet depressziós mély ínreflexek voltak normális vagy csökkent. Paralitikus ileus, hangsúlyos székrekedést, vizelési nehézségeket - mindez jellemző.
Seb okozta botulizmus. Festés Ennél a kiviteli alaknál a betegség hasonló a megfigyelt élelmiszer eredetű botulizmus, de hosszabb inkubációs időszak (10 nap), és nem jellemző gyomor-bélrendszeri rendellenességek.
Diagnózis, hogy azonosítsa a toxin a szérumban; ugyanakkor jelenlétében nyílt fertőzés teszt negatív is lehet, de annak végrehajtása igényel speciális laboratóriumi felszerelés. Egyéb biológiai környezetet, amelyben a toxin lehet kimutatni - a hányadék, gyomornedvek és az ürüléket. Próbálják azonosítani a kórokozót élelmiszer diagnosztikai egészségtelen.
Szükséges ellenőrzési funkciók a beteg, különösen a légzési. Amikor az alak a élelmiszer-előállítás után a laboratóriumi minták azonnal adja háromértékű ló antitoxin (A típus, B és E). Adagolás: két ampullát (egyik vagy mindkét intravénásán intravénásán, intramuszkulárisan egyéb). Ismételt dózis szükséges lehet 2-4 óra után. Lehet, hogy hatásos hashajtó. Value megkérdőjelezhető antibiotikumok. Amikor seb okozta botulizmus: sebkezelés, benzilpeni-tsillin (a fertőzés megszüntetésére), és a lovak antitoxinnal. Karbantartás terápiát alkalmaznak botulizmus gyermekeknél.
Egyéb clostridium fertőzések
Annak ellenére, hogy a gyakori vetés clostridium sebek súlyos trauma, előfordulása súlyos fertőzések okozta őket kicsi. A súlyos betegség-két meghatározó tényezők: szövetelhalás és alacsony redox potenciál. Clostridium-fertőzés közvetíti a mérgeket.
Élelmiszer otravleniya.Cl perfringens - az egyik leggyakoribb oka a ételmérgezés az Egyesült Államokban. Forrásaként szolgálhatnak a húst a második annak előkészítését, hús és baromfi termékek. A tünetek 8-24 órával étkezés után az ételt, és tartalmazza gyomortáji fájdalom, hányinger, vizes hasmenés tartó 12-24 óra. Láz és hányás gyakori.
Colitis kapcsolódó antibiotikum-használat. Toxint termelő törzsek Cl. difficile- talált a széklet, - a fő oka a colitis betegeknél hasmenés okozta antibiotikumok. Különböző antimikrobiális szereket (beleértve a metronidazol és a vankomicin, amelyek kezelésére használják ezt a fertőzés) is okozhat ez a szindróma, definiált hasmenés, amelynek nincs más ok, és előfordul az antibiotikus kezelés vagy 4 héten belül befejezése után. Vizes széklet általában, jelentős térfogatát anélkül főbb szennyező vér, vagy nyál. Sok betegnél hasi görcsök, érzékenység, láz és leukocytosis.
Gennyes fertőzés a mély szövetekben. Clostridium gyakran megtalálható kombinálva más mikrobák vagy izolált, de általában nincs közös jelei okozott betegség toxinjaik. Ezek közé tartozik: hasüreg: szepszist, empyema, tályog a kismedencei üreg, szubkután tályogok, fagyás gáz gangréna, fertőzés a Stump amputációt követően, agytályog, prosztata tályog, kötőhártya-gyulladás, fertőzés a aorta-graft. Cholecystitis clostridium okozott fertőzést, legalább 50% -ában.
Fertőzés a bőr és a lágy tkaney.Lokalizovannaya. Megnyilvánulások fájdalommentes, és nem a mérgezés jelei és ödéma. Tipikus elváltozások: cellulit, peri-rektális tályog, diabéteszes lábfekélyek. A gáz lehet a sebet, és a szomszédos szövetekben, de nem az izomban. Gennyes izomgyulladás előfordul szenvedélybetegek, akik heroint.
Spreading cellulitis. A szindróma egy akutan a gyors terjedése gennyes folyamat gáz és fascia. Nekrózis izomszövet hiányzik, hanem kifejezett toxémia, ami végzetes lehet. A vizsgálat során azt látjuk, a kifejezés crepitus helyi fájdalom kifejezett kicsit. Ez a szindróma leggyakoribb betegek körében karcinóma, különösen a lokalizáció a szitán vagy a vastagbél.
Klostridialny myonecrosis (gázgangréna). Ez akkor fordul elő, amikor a mély szöveti elhalás sebek, gyakran már trauma vagy műtét után. A lappangási idő mindig kevesebb, mint 3 nap, gyakran legalább 24 órán keresztül. Ezzel ellentétben, a gáz gangréna szaporító cellulit kezdődik egy hirtelen fájdalom a sebet. Van egy helyi duzzanat kisebb vérzéses váladékot. Kötelező toxémia, csökkenti a vérnyomást, veseelégtelenséget és crepitus.
Klostridialnaya vérmérgezésben. Clostridium szeptikémia nem gyakori, de ez szinte mindig halálos, és után alakul clostridium INFI-Tsirovaniem méhben (különösen azután, a szeptikus abortusz), vastagbél- és epeúti. Azoknál a betegeknél, fejlődő szepszis festés után 1-3 nappal az abortusz után, láz, hidegrázás, gyengeség, fejfájás, súlyos izomfájdalom, eu, hasi fájdalom, hányinger, hányás, és (néha) hasmenés. Gyorsan követi hemolízis, fejleszteni oliguria, csökkent vérnyomás, sárgaság, hemoglobinuria. Mint gázgangrénát betegek vérmérgezésben clostridium mutatnak fokozott éberséget, hogy egy esemény. Azoknál a betegeknél, lokalizált fertőzés a bélben vagy epeúti betegség gyakran válik a szisztémás. Sze Di tünetekkel jelentkezik kell hívni a láz, hidegrázás, a fele a betegek intravascularis hemolízis. A rákos betegek, Cl. septicum okoz gyors halálos szepszis láz, tachycardia, vérnyomáscsökkenés, hasi fájdalom, émelygés, hányás. Csak 20-30% -a betegnél hemolízis; elhalálozás 12 órán belül.
Diagnózis a clostridium fertőzés alapján kell elsősorban a klinikai képet. A gáz jelenléte a röntgenfelvétel az orvos ad a legfontosabb, hogy a diagnózis, de ez is előfordul vegyes aerobic-anaerob fertőzések. Diagnózis clostridium myonecrosis tudunk a vizsgált gyógyszer fagyott izom töredékek. Colitis okozta Cl. difficile, lehet telepíteni a pontosítás a forma a toxin a fekália kultúra tanulmányok elleni megfelelő semlegesítő antitoxinnal.
Benzylpenicillin (20 millió NE / nap.) - antibiotikum választás, ha szövet clostridium fertőzés. At allergia penicillin lehet rendelni más antibiotikumokkal, de értékelni kell, hogy érzékeny gyógyszerek. Amikor clostridium myonecrosis fő kezelés vízelvezető és sebészet a fertőzött területen. A gyors fertőzés terjedését molset végtag-amputáció megkövetelik; a myonecrosis hasfal elülső izmok néha szükséges, hogy újra debridement és működtetni méheltávolítás uterin myonecrosis. Amikor enterocolitis kapcsolódó Cl. difficile-, mint gyógyító intézkedések megszünteti antibiotikum, amely váltott ki szövődmény. Hozzárendelése metronidazol (250 mg, 4-szer vagy 500 mg naponta háromszor orálisan) vagy vancomycin (125 mg négyszer naponta szájon át) 7-10 napig, amely lágyítja, és lerövidíti a megnyilvánulása tüneteket. vankomicin dózis növelhető, maximum 500 mg naponta négyszer súlyos befelé. A reagáló esetekben vagy kiújulás kezelésére abban, hogy a stratégiai változások: hozzátéve rifampacinnal vancomycin, vancomycin adagjának csökkentése metronidazol menetben vancomycin vagy alternatív gyógyszereket.
Vegyes anaerob fertőzések
A fej és a nyak. Fertőző betegségek, a fej és a nyak által okozott anaerobok közé ínygyulladás, a gyulladás a torokban (ideértve az anginát Ludwig), fertőzés fascia terek, amikor garatból flórának a nyálkahártyákon vagy a területén fogászati beavatkozás eloszlik a fej és a nyak, okozva, különösen, otitis media és sinusitis. Szövődmények Ezen fertőzések: osteomyelitis a koponya vagy az állkapocs, koponyaűri fertőzés (agytályog) mediastinitis vagy plevropulmonalnaya fertőzés.
A központi idegrendszer. Alkalmazása során az optimális bakteriológiai eljárásokkal találtak anaerob 85% agyi tályogok. Uralja Gram-pozitív anaerob coccus; fuzobakterii és Bacteroides ritkábbak.
Tüdő és mellhártya üreg. Négy klinikai szindrómák anaerob mellhártya által okozott fertőzés aspirációs: aspirációs tüdőgyulladás, nekrotizáló pneumonia, tüdő tályog, empyema. Aspirációs tüdőgyulladás alakul meglehetősen lassan, alacsony láz, gyengeség, produktív köhögés betegeknél a hajlam, hogy törekvés. Azoknál a betegeknél, tüdőtályog megfigyelt tipikus mintázata láz, hidegrázás, gyengeség, fogyás, szétválasztás bűzös köpet fordul elő, hogy több mint hét. Empyema -proyavlenie hosszú meglévő anaerob tüdőgyulladás, klinikailag hasonlít a kép a tüdő tályog. Lehetnek mellhártyagyulladásos mellkasi fájdalom és tapintásra a mellkas területén. Poddiafragmal-záció nehezíthetik mellhártya empyemára.
Intraperitoneális folyamatok (lásd. Fejezet. 44)
Medencét. Gyakran anaerob fertőzés okozhat a petevezeték és petefészek tályog, szeptikus abortusz, tályogok a medence, méhnyálkahártya fertőzése műtéti sebek, különösen azután, hogy a méheltávolítás.
A bőr és a lágy szövetek. Néha lehet izolálni anaerob amikor krepitiruyuschie cellulitis, szinergikus cellulitis, üszkösödés, nekrotizáló fasciitis, bőrtályogok, rektális tályog, fertőzések a hónalji verejtékmirigyek. A szinergetikus üszkösödés krétásodás (Meleney) - halad nagyon fájdalmas betegség bőrpír, ödéma, induratio, nekrózis a központi zónában. Általában anearob coccusokat és Staph. aureus. Bár nekrotizáló fasciitis általában okozta csoportú streptococcusok, ez okozhatja anaerobok, beleértve a Peptostreptococcus és Bacteroides.
Csontok és az ízületek. Anaerob osteomyelitis általában fejlődik, mint a folytatása a lágyszöveti fertőzések; szeptikus arthritis gyakran hematogén eredetű.
Bakteriemiya.B.fragilis - csak anaerob, gyakran oltottuk a vérből. Abban az időben, a klinikai bemutatása anaerob bacteriaemia hasonló szepszis okozta Gram-negatív aerob baktériumok, az első nem jellemzi a szeptikus thrombophlebitis és szeptikus sokk.
Ha a fertőzés alakul ki, közel a nyálkahártya felszínén, jellemzően lakott anaerob, és figyelembe kell venni, mint kóroki tényezők. Kultúra kifejezetten meg kell vizsgálni jelenlétére anaerob shskolku a laboratóriumi szelekciója időt igényel diagnosztika számos esetben hipotetikus.
A sikeres kezelés anaerob fertőzések adagolását teszi szükségessé megfelelő antibiotikus debridement a sérülés és a vízelvezetés. Gyanúja anaerob fertőzések kell szinte mindig végezzen empirikus terápia, mint az A kórokozó érzékenységének kiszámítható. Benzilpenitsil-ling ajánlatos kezelni a legtöbb orális anaerob fertőzések és anaerob tüdőgyulladás. A kezelés tüdőtályogban klindamicin, úgy tűnik, a leghatékonyabb. Amikor kapcsolatos fertőzés B.fragilis, Metron-cianoetil előírt, de lehet alkalmazni a klindamicin, cefoxitin, imipenem, APECS-tsillin-szulbaktám, tikarcillin-klavulánsav. Ha anaerob fertőzések nem találtunk megfelelő terápiát kell elemezni a klinikai helyzetet, beleértve az antibiotikumokkal szembeni rezisztencia, a szükséges kiegészítő vízelvezető kamra, a lehetőséget a felülfertőződés aerobic.