Köszvény - okok, patogenezis, tünetek, diagnózis, kezelés
A prevalenciája köszvény szerint epidemiológiai vizsgálatok mozgott 0,1-5,8% Európában és az USA-ban. Beteg főleg a férfiak bármely életkorban, de a legtöbb esetben 40 év után. Azoknál a nőknél, köszvény általában fejlődik a menopauza.
Hyperurikaemia oka lehet, hogy megnövekedett a húgysav képződését (metabolikus formában), csökkentve annak a vizeletben (vese alakúak), és a kettő kombinációja (kevert forma). Két formája van az anyagcsere köszvény: elsődleges és másodlagos.
- Elsődleges köszvény fejlődik megsértése purin-anyagcsere, hibák által okozott enzimrendszer a húgysav-szintézis.
- Másodlagos köszvény által okozott megnövekedett degradációja nukleinsavak vér rendellenességek, alkoholizmus, és elvégzése tumorellenes terápiában után súlyos traumás műveleteket.
Vese formában köszvény kimutatható a betegek 90%. Húgysav kiválasztását az ilyen betegek kevesebb, mint 700 mg / nap. A fő oka lassulás urikozuriás vesék krónikus veseelégtelenség. interstitialis (tubuláris) vesebetegség nélkül veseelégtelenség, diuretikumokat szedő, alacsony dózisú aszpirin és az alkohol, ólommérgezés, hypoparathyreoidismus és a magas vérnyomás. Hyperurikaemia köszvény kivéve detektált lipid (hiperlipidémia típusok a II és IV), valamint a szénhidrát-anyagcsere. Ezért köszvényes betegek gyakran az elhízás. csökkent glükóz tolerancia, és az atherosclerosis.
Ennek eredményeként a tartós hyperurikaemia synoviumban, porc és izületi részei a csontok letétbe kis kristályos csoportok (mikrotofusy) nátrium-monourata. Hatása alatt különböző tényezők (sérülések, hőmérséklet-emelkedés a közös, megváltoztatja a húgysav-koncentráció a vérben vagy ízületi folyadék) mikrotofusy elpusztult, és a kristályokat tartalmazza az ízületi üregben.
A mechanizmus akut köszvényes roham okozta neutrofil fagocitózis urátkristályok sinvialnoy folyadék, ahol a lizoszomális enzimek szabadulnak fel, potencírozza gyulladás. Húgysav elősegíti a felszabadulását sinovalnyh makrofág gyulladásos mediátorok (IL-1, IL-6, IL-8, citokinek), amelyet gyulladás kísér Development Reports más ízületek és a lágy szövetek.
Ez bizonyult immun mechanizmusok patogenezisében részt vevő köszvény, különösen Ig és a komplement komponensek (C3 és C4), és rögzítő húgysav stimuláló fagocita aktivitást a neutrofilekben. Azt is fontos a patogenézisében immunkomplex glomerulonephritis köszvényes.
Szerint a klinikai kép megkülönböztetésére az akut (köszvényes roham) és krónikus formája a betegség.
Köszvényes roham általában hirtelen kezdődik az éjszaka. Alakul rezchayshaya unalmas fájdalom az érintett közös, súlyosbítja a legkisebb mozgás. A legtöbb érintett metatarsophalangeal közös nagylábujj, ritkán érinti a metatarsophalangeal közös a hüvelykujj, boka, térd és más ízületei. Az érintett közös megduzzad és kivörösödik gyorsan. Gyulladás bevételt lágyszöveti duzzanat és kiterjedhet az alsó lábszár. Ezek a tünetek néha kénytelenek különbséget heveny köszvényes ízületi gyulladás otrym thrombophlebitis és orbánc. Test hőmérséklete emelkedik, hogy 38-39 ° C-on, és kíséri erős hidegrázás. Reggelre a fájdalom csökken, de az este felerősödik újra. Az ilyen hullámos fájdalom lehet ismételni, 3 - 8 napon. Ezután az epizód telt kezelés nélkül. A forma és a funkció a közös teljesen helyreáll.
Miután az első támadás bekövetkezik interictalis időszakban. A betegek általában nem panaszkodnak. Ismételt támadások kialakulhat pár nap vagy hónap. Ha fertőzöttség azonos a közös, van egy korlátozott szemcsés duzzanat és alkotó egy szűk, átlátható a bőrön keresztül köszvényes csomópont (tophus uncus).
A betegség progresszióját betegeknél fordul elő, akik nem kapnak kezelést. Az akut arthritis lesz nehezebb, rövidebb időszakokra a rohamok között, a változó helyét az elváltozás, aszimmetria jellemzi az ízületi károsodás. Develop krónikus (tofusnaya) formában köszvény, köszvényes ízületi gyulladás jellemzi a krónikus ízületi előnyösen egy hangsúlyos stop és a defiguratsiey diszfunkció.
Az elegyet 3 - 4 év képződött köszvényes csomók, amelyek a klaszterek urátkristályok körül gyulladásos sejtek és rostos tömegek. Tipikus lokalizáció csomók - fülek, a hátsó felületén a könyök, legalábbis a lábujjak, a Achilles és megbénít. Köszvényes csomók lehet nyitni, hogy egy sipoly és izoláljuk fehér massza álló urát kristályok. Köszvényes csomók kiszoríthatja normális szövet, amely ezt követően alakul ki a gyulladás, ami az erózió a izületi porc és a mögöttes csont.
A köszvény gyakran bonyolult vesebetegség. Gyakran alakul urolithiasis. Cluster urát a kötőszövetbe, és a vese piramisok vezethet urát nephropathia, megnyilvánuló proteinuria, csökkent vese koncentráló képessége, a magas vérnyomás és a krónikus veseelégtelenség.
A hirtelen a húgysav képződését amplifikáció és hirtelen megnő a koncentrációja a vizeletben is kialakulhat akut mochekisloy nephropathia. Ebben az esetben, a kristályosodás a húgysav a vesetubulusok és gyűjtő csatornák, amely kíséri elzáródás vezet akut veseelégtelenség.
diagnosztika
A szinoviális folyadék talált urát kristályok elrendezve főleg neutrofilek. Tű kristályok és kettősen törő fény, amikor tanult polarizáló mikroszkóp alatt. Száma leukociták ízületi folyadék tartomány 10 és 60h10 9 / l.
Vizsgáljuk meg a húgysav kiválasztásában után három napos diéta nélkül purinokhoz (húslevesben, baromfi, hal, bab, kávé, kakaó, alkohol). Normális kiválasztódik 400-600 mg naponta. Fokozott kiválasztása több mint 600 mg jelzi túltermelés a húgysav, legalább 400 mg - abuse való kiválasztására. Aspirációs tartalom csomók kimutatására húgysav kristályok formájában.
Röntgen vizsgálat az érintett ízületek felfedje „ütéseket” (magas erózió), a porc alatti csont, leggyakrabban az első metatarsophalangeal közös, de lehet bármilyen más ízületek. Az élek mentén erózió tipikus esetben jelei csontképződés témához.
A diagnózis a köszvény megbízható jelenlétében 2. az alábbi kritériumoknak:- anamnesztikus feltüntetése miokardiális heveny köszvényes ízületi gyulladás,
- jelenlétében köszvényes csomók (köszvényes csomók), hiperurikémia több 0,42 mmol / l a férfiak és a 0,36 mmol / l nőknél
- kimutatására urát kristályok az ízületi folyadékban vagy szövetben (római és a New York-i diagnosztikus kritériumok).
Alátámasztotta a diagnózist a jelenléte húgysav Nephrolithiasis és tubulointersticiális nephritis.
Differenciál diagnózis. Köszvény különbséget a álköszvény, azzal jellemezve, lerakódása kristályok kalcium-pirofoszfát a perifériás nagy ízületek. Clinic hasonlít heveny köszvényes ízületi gyulladás. Ellentétben a köszvény és pszeudoköszvény észlelt, amikor kristályok kalcium-pirofoszfát az ízületi folyadékban, amely pozitív kettős törést. Jellemző jelenlétében lineáris álköszvény elmeszesedése ízületi porc, különösen rostos porc meniszkusz a mellkasi röntgen.
Ízületi betegség hasonlító köszvény alakulhat, ha egy palindrom reuma. De ez sokkal gyakoribb a férfiak középkorú vagy idősebb. Ízületi gyulladás kifejlődik gyorsabb, mint az ízületi fájdalom lehet, mint az intenzív. Attack spontán teljesen át 1-3 napig. Amikor palindrom reuma a szérumban gyakran felfedi reumatoid faktor. Az ízületi folyadék nehéz beszerezni.
Téves diagnózis heveny köszvényes ízületi gyulladás, lehet egy akut szeptikus arthritis, de a arthritis szinoviális folyadék beoltás baktériumok kimutatására. Néhány köszvényes betegek különbséget a fiatalkori rheumatoid arthritis. A legfontosabb szempont egy olyan tanulmány, az ízületi nedv által mikroszkópia.
A kezelés középpontjában enyhítsék az akut köszvényes arthritis, kiújulásának megelőzése akut rohamok, megakadályozza a további urátkristályok lerakódása, valamint a meglévő köszvényes csomók.
A kezelés az akut köszvényes arthritis. Szükséges, hogy a pihenés és rögzítését az érintett ízület. Kifejezett hatása volt megfigyelhető a kezelés kolchicin, amely által előírt 0,5-1,0 mg orálisan minden előtt 2 órával artritisz tüneteit alábbhagyott, vagy amíg fejleszteni hasmenés vagy hányás. Súlyos rohamok javíthatja bevétele után 4-7 mg kolchicin, ez nem alkalmas több mint 7 mg-ot 48 órán át. Amikor jelentős mellékhatásokat a gyomor-bél traktusban a kezelés elején kolchicin intravénásán adagoljuk. Az 1 mg dózis hígítjuk 20 ml 0,9% -os NaCl-oldattal, és lassan, keverés, a napi dózis a beadás módja nem haladhatja meg a 2 mg. A kolchicin ellenjavallt terhesség és súlyos vese- és / vagy májelégtelenség. Óvatossággal alkalmazható idős májbetegségben szenvedő betegeknél, a gyomor és a szív.
NSAID-ok (indometacin, ibuprofen, naproxen, diclofenac-nátrium) alkalmazunk teljes napi adagban, étkezés közben több mint 2 vagy 3 nap. Nem javasoljuk a kinevezését szalicilátok, amelyek befolyásolják a húgysav kiválasztásában. NSAID alkalmazásakor elővigyázatosság szükséges idős betegek és a betegek elváltozások a gyomor-bélrendszer, a máj és a vese. Kortikoszteroidok hatásosak az intraartikuláris injekció leszívása után az ízületi folyadékban. Használt prednizolon dózisban 10 és 50 mg.
A betegeket arra ösztönzik, hogy igyon sok (akár 3 liter / nap). Urikostatiki és húgysavhajtó gyógyszerek akut fázisában az arthritis nincs előírva, mert a változás a tartalom a húgysav a vérben Meghosszabíthatja köszvény.
Interictalis időszakban. Rendeljen alacsony kalóriatartalmú étrend korlátozás és kötelező ételek gazdag purinok (erőleves, máj, vese, sült édesség, szardínia, szardella). Szeszes italok, diuretikumok, aszpirin és a tartós koplalás ellenjavallt. A gyakori köszvényes rohamok kolchicin profilaktikusan adjuk be 0,5-0,6 mg orálisan, 1 - 2-szer naponta. Ha támadások betegeknél fordulhat elő perzisztens hyperurikaemia és hyperuricosuria, kimutatták, hogy csökkenti a húgysav szint a vérben.
A kezelési rend. Néhány nappal a rendeltetési gipourikemicheskih és húgysavhajtó gyógyszerek ajánlott hozzárendelés kolchicin 0,5-0,6 mg orálisan naponta 2-szer 6-8 héttel, hogy megakadályozza az akut artritisz rohamokat. Ha a ezen időszak végéig normalizálás után a húgysav szintjét nem fejlődik ki akut ízületi gyulladás, a kolchicin felborult.
A leghatékonyabb eszköze gipourikemicheskoe - xantin-oxidáz inhibitor allopurinol. A kezdő dózis 100 mg naponta egyszer szájon át 1, majd fokozatosan növekvő dózisban akár 300-600 mg / nap (osztott adagokban), 2 - 3 héttel csökkentése előtt a vér húgysav szintjét. Ezután, minden 2 - 4 hét napi dózis csökkenthető a minimális karbantartást, amely normál koncentrációja húgysav a vérben. Allopurinol néha lehet oldani a kialakult húgysavköveket.
A mellékhatások ritkák. Körülbelül a betegek 5% az allergiás reakció lehet a bőrkiütés, láz, ritkán - hörgőgörcs. Betegek máj és a vese növeli a mellékhatások kockázatát: lehetséges hámló bőrgyulladás kíséri láz, viszketés purpura, ízületi fájdalmak és eosinophilia.
Uricosuriás szerek csökkentik lithemia blokkoló tubuláris reabszorpciója a húgysav a vesében. Uricosuriás gyógyszerek hatástalanok, ha a glomeruláris filtrációs kisebb, mint 50 ml / perc, és a ellenjavallt megnövekedett renális kiválasztódását húgysav (800 mg / nap). Fokozott húgysavkiválasztást hatására probenecid vezethet kockázata a kialakulását urát kövek, amelyek csökkenthetik a találkozó folyadékbevitel és a vizelet lúgosítása. Uricosuriás hatás rendelkezik angiotenzin II receptor antagonista - a lozartán.
A leggyakrabban használt probenecid. A kezelés kezdő adagja 250 mg 2-szer / nap egy hónapban. Egy héttel később, a dózis növelhető, hogy 500 mg / nap. A kis hatása dózis növelhető 500 mg minden hónapban, hogy legfeljebb 2 g / nap. Ha, 6 hónapon belül a fogadó probenecid nem volt akut artritisz rohamokat és urát-koncentráció normál plazma, fokozatosan csökkenti az adagot (500 mg minden 6 hónap) a minimális hatásos. Probenecid ellenjavallt során akut köszvényes roham, urolithiasis (különösen jelenlétében urát kövek), porfiria, terhesség, a másodlagos hyperurikaemia okozott tumoros folyamat vagy a kemoterápiás szerek alkalmazásában. Mellékhatások: allergiás bőrkiütés, enyhe gyomor-bélrendszeri zavarok, szédülés, kipirulás.
Szulfinpirazonnal biztosít urikózuriás fellépés és rendszeres alkalmazása csökkentheti a köszvényes csomók képződését. De nagy dózisban sérti vérlemezke-aggregációt. A kezdeti dózis 50 mg-2-szer naponta. Később növelik a dózis 100 mg / nap heti, hogy normalizálják a vér húgysav szintjét. A maximális dózis 800 mg / nap 3-4 osztott dózisban, fenntartó adag - 200 mg.
A szekunder köszvény kezeljük alapbetegség kombinációban allopurinol. Kezelés anti-köszvény gyógyszerek elsődleges köszvény hajtjuk élet, a kezelés megszakítása általában vezet a visszaesés. A szekunder köszvény kezelésében végezzük hatékonyságától függően a kezelés a kiváltó tényezők.
Krónikus köszvényes arthritis. Krónikus köszvényes ízületi gyulladás során alakul ki a folyamatos hyperurikaemia és visszatérő rohamok arthritis, képződése kíséri a köszvényes csomók. Képződése jellemzi a csont eróziók, alakjának megváltozása, az ízületi felületek az ízületek és a károsodott mobilitást. A krónikus köszvényes arthritis kombinációs terápia végezzük: kolchicin 0,5-0,6 mg szájon át naponta kétszer megelőzésére támadások artritisz, NSAID-ok, az allopurinol vagy urikózuriás szerek szopogatható köszvényes csomók. Ajánlása végző fizioterápia, gyógytorna és jelzések - műtéti korrekció.
A prognózis a korai felismerés és a hatékony kezelés kedvező. A jó vese kiválasztását urát köszvényt nélkül fordul elő arthropathia, képződése köszvényes csomók és vesebetegség. De a tömeges elpusztítása a csomók a közös fejlesztése vesebetegség, érelmeszesedés, a koszorúér és agyi erekben, magas vérnyomás és a cukorbetegség évekig jön a beteg fogyatékosság. A leggyakoribb halálok a betegek köszvény urémia, amelyek eredményeképpen kifejlesztett köszvényes nephropathia, ischaemiás szívbetegségek, valamint agyi komplikációk.