Thyreoidectomián és posztoperatív hipotireózis - Medicine 2

Thyreoidectomián és posztoperatív hypothyreosis

AE Kovalenko, Ph.D. Vezetője a sebészeti osztály Intézet Endokrinológiai és Anyagcsere. VP Komissarenko Orvostudományi Akadémia Ukrajna, Kijev

Pajzsmirigy - műtét típusa a pajzsmirigy, ami magában foglalja a teljes eltávolítása a fejlesztési tartós posztoperatív hypothyreosis. A növekvő diagnózist a pajzsmirigy betegségek Ukrajnában továbbra is növekszik, és a számos elvégzett műveletek a pajzsmirigy, amely eléri a 10-12 ezer. Évente. Természetesen, egyrészt, mert lehetővé teszi az eltávolítását a pajzsmirigy enyhíti a beteg számára számos súlyos betegség, másrészt - szükségessé kártérítési élettartam hormonális endokrin szerv funkciója elveszett.

Pajzsmirigy, annak ellenére, hogy a viszonylag egyszerű anatómiai és morfológiai szerkezete, azzal jellemezve, hogy a legkülönbözőbb különféle betegségek patogenezisében, mint például kolloid, proliferáló golyva, adenoma, krónikus autoimmun pajzsmirigygyulladás, Graves-betegség (Basedow-kór), a rosszindulatú daganatok, a pajzsmirigy, amelyek eltérő terápiás megközelítések és bizonyos esetekben - a döntés sebészeti kezelés.

A történelem a korszerű műtéti a pajzsmirigy nem több, mint 130-140 éve. A veszély és a műveletek összetettségének a pajzsmirigy sebészek tárgyalt minden generáció számára. Vissza 1928-ban, a sebész de Quervain mondta: „Bárki, aki anélkül, hogy a jó sebészi képzés, éppen csábította, hogy működik minden” könnyű „golyva, el ne felejtsük el, az esetek, hogy tapasztalatlan keze végződött halállal a vérveszteségtől a műtőasztalon ”.

Sebészi kezelése pajzsmirigybetegség kapott gyors fejlődése, a második felében a XIX században, bevezetése miatt módszerek altatásban. Az alapítók a modern pajzsmirigy műtét, ami jelentősen hozzájárult a fejlődéséhez egy osztrák sebész Albert Theodore Billroth és svájci sebész Emil Theodor Kocher.

Theodor Kocher (1841-1917) volt aktív támogatója teljes pajzsmirigy betegeknél golyva. A készség hagyjuk, miközben csökkenti a mortalitást ezeket a műveleteket 38-0,3%. Elvégzése után az első művelet 1874-ben ő klinikán, amíg 1882 volt az egyik fő egészségügyi központ Európában, a műtétet a pajzsmirigy. Ő volt az, aki 1883-ban írta le a állapotában myxedema fejlődő eltávolítása után a pajzsmirigy, amely az úgynevezett Kachexia thyreopriva. 1909-ben Kocher-ben elnyerte a Nobel-díjat fiziológiai vagy orvostudományi elismeréseként ő jelentős mértékben hozzájárul a kórélettana és műtét a pajzsmirigy.

A technika műtét a pajzsmirigy idővel javult. Kifejlesztett különböző módszerek megakadályozza az ilyen súlyos posztoperatív szövődmények, mint például a gége paresis Károsodott gége funkciók és tartós mellékpajzsmirigy-elégtelenség.

Sok éven át az egyik legfontosabb nyitott kérdések pajzsmirigy műtét volt a választás a mértéke sebészeti beavatkozás a pajzsmirigy. Ebben az esetben a komplexitás a kompenzáció posztoperatív hypothyreosis volt a fő akadálya a teljes eltávolítása a pajzsmirigy. Hosszú ideig, a hiánya magas minőségű gyógyszerek összetettségét adagolás helyettesítő terápia nem hagyjuk, hogy a stabil euthyrosis műtét után. Ez vezetett a választott megtakarító műtéti technika, ha olyan műveletet végez, a pajzsmirigy.

1914-ben, a Nobel-díjas amerikai biokémikus Edward Calvin Kendall (1886-1972) azonosított, tisztított és kristályosított tiroxin hormon elért koncentrációk növekedése pajzsmirigy kivonat 100-szor, hogy volt a fordulópont, hogy a korszerű gyógyszerek tiroxin. Létrehozása pontos dózisa szintetikus pajzsmirigyhormon kábítószerek radikálisan megváltozott a kép a pajzsmirigy kezelésére betegségek, és vezetett a forradalom thyroidology, bővülő lehetőségeit pajzsmirigy műtét.

Bővítési lehetőségek pajzsmirigy műtét köteles sebészek Endocrinology súlyos, jelzések sebészi kezelés pajzsmirigy betegségek elkerülése érdekében szükségtelen működési tevékenység.

Abszolút indikáció pajzsmirigy minden formája pajzsmirigyrák. Tekintettel a helyzet poslechernobylskogo időszak és a baleset utáni következmények teljes pajzsmirigy elismerten a választandó kezelés, még ha minimálisan invazív jól differenciált pajzsmirigyrák. Kötelező preoperatív citológiai diagnózis ellenőrzés lehetővé teszi, hogy meghatározza az összeget a tervezett beavatkozás. Végrehajtása teljes pajzsmirigy jól differenciált pajzsmirigyrák nyitott lehetőséget a hatékony áttételek kezelésére izotópok 131i és lehet elérni kedvező eredményekhez.

A leggyakoribb műtét a pajzsmirigy folynak át a csomóponti formái golyva. Meg kell jegyezni, hogy a modern thyroidologists széles körű diagnosztikai módszerek (ultrahang, citológia, hormonális, radiológiai), amely lehetővé teszi, hogy a kezelés, hogy meghatározzuk a patogén és morfológiai alapon a betegség, és a legtöbb esetben, elkerüljék a műtét, elismerve minimális rák kockázatát azonosított gócos pajzsmirigy-elváltozásokat. A legtöbb esetben ez képviselte kolloid nodosus struma, változó mértékben szaporodó golyva (90%), amelyre a konzervatív kezelés és a megfigyelés. Műtéti beavatkozás szervi kolloid jellegű többhelyszínű szaporodó struma általában vezet a betegség kiújulását, és pajzsmirigy kell jó objektív okok miatt.

Jelzések sebészeti betegek kezelésére pajzsmirigy göbök a következők:

- citológiai megerősítette karcinóma;

- daganatok, tumorgyanú;

- Olyan esetek komplex citomorfológiai diagnosztika (follikuláris és B-sejt tumorok - rosszindulatú arány ebben a csoportban eléri a 30%);

- a helyi hatóságok kompressziós szindróma nyak nagy jóindulatú daganatok;

- pajzsmirigy-túlműködés csomós golyva és multinoduláris nagy.

A legvitatottabb kérdés a választás a térfogata műtéti beavatkozás Basedow-kór. Mielőtt már felderítették patogenezisének Graves-kór, sebészeti kezelés az ideológia a betegség a következő volt: egy beteg hyperthyreosis gyakran kiderült növekedése a méret a pajzsmirigy, és normalizálja a pajzsmirigyhormonok szintjét a test eltávolítjuk. A leggyakoribb művelet volt, és még ma is a részösszeget eltávolítását a pajzsmirigy O. Nikolaev. Később nyilvánvalóvá vált, hogy a Basedow-kór - egy szisztémás autoimmun betegség, amely alakul miatt a generációs antitestek pajzsmirigy-stimuláló hormon (AT-rhTSH), és az onnan a subtotalis reszekció részét pajzsmirigy - elhagyja a testet célokat stimulálta az antitest, ami a visszaesés thyreotoxicosis. Következésképpen csak a várható következménye, és a cél sebészi kezelése Basedow-kór az eltávolítása az összes pajzsmirigy. Szerint a modern koncepciók, a pajzsmirigy megszűnt tekinthető szövődményeként műtét Basedow-kór és valójában a cél a kezelés.

A szakirodalom szerint az utóbbi években, kezében a részösszeget eltávolítását a pajzsmirigy a Basedow-kór logikailag (alapján a betegség patogenezisében), és gyakorlatilag megalapozott. A legtöbb külföldi klinikák működését választás Basedow-kór, az aranystandard volt a pajzsmirigy. Azon üzemeltetésre szakosodott sebészeti klinikákat kialakulásának kockázatát specifikus szövődmények pajzsmirigy nem sokkal nagyobb, mint a részösszeg ellátjuk.

Az elmúlt évtizedben, a nagy művek száma szentelt a probléma a pajzsmirigy, amely átalakította képünket a pajzsmirigy betegség. Ez elsősorban annak köszönhető, hogy a bevezetése a klinikai gyakorlatba a modern készítmények a pajzsmirigy hormonok. Valóban, a háttérben viszonylag maloobremenitelnogo akik ezeket a gyógyszereket, a pajzsmirigy válik a beteg számára, sőt, nem egy betegség, hanem egy életforma, hogy szinte nem jelent semmiféle különösebb megkötések.

Modern pontosan kimért szintetikus készítmények levotiroxin (L-T4) a szerkezet nem különböznek tiroxin (T4) és lehetővé teszi a személy, hogy könnyen és hatékonyan fenntartani a stabil euthyreoid azok használatát naponta csak egyszer.

Ennek előfeltételei vannak a következő tényezők:

• az egyetlen alapvető funkciója a pajzsmirigy a termelés a pajzsmirigy hormonok;

• cirkadián ritmus szekréció pajzsmirigyhormonok gyakorlatilag hiányzik (a variáció napról napra kevesebb, mint 15%), és ezért a napi levotiroxin (L-T4) ugyanabban a dózisban könnyen utánozza ezek endogén termelés;

• stabil szervezet szükséges a pajzsmirigy hormonok (ritka esetekben, amikor a kívánt változást kiválasztott adag L-T4 fejezzük dinamikája testsúly, a terhesség és párhuzamos hozzárendelés bizonyos gyógyszerek);

• magas biológiai L-T4 orálisan;

• hosszú felezési L-T4 a plazmában (körülbelül 7 nap);

• jelenléte egzakt teszt (TSH), amely teljes mértékben tükrözi a kompenzáció hypothyreosis minőségét hosszú ideig (2-3 hónap);

• a relatív olcsóság gyógyszerek L-T4;

• Az életminőség javítása a betegek hypothyreosis, folyamatosan kap helyettesítő terápia L-T4, szinte nem különbözik jelentősen az egyének nélkül hypothyreosis.

A cél a terápia hypothyreosis, hogy fenntartsa a szervezet pajzsmirigy hormon szintjét, kielégíti a fiziológiai szükségletek. A fő mutatók, hogy értékelje a megfelelőségét helyettesítő terápia hipotireózis, a TSH szintjét határozzuk meg módszerekkel nagy funkcionális érzékenységet.

Az alapelvek a helyettesítő terápia hipotireózis jól ismert, részletesen tárgyalja sok tankönyvében, és ismerni kell nemcsak endokrinológusok, hanem sebészek, működik a pajzsmirigy. Elég találóan összegzi a nemzetközi vezető a laboratóriumi diagnózis pajzsmirigy betegségek:

- helyettesítő terápia hipotireózis előnyös készítményekben a levotiroxin (L-T4);

- euthyreoid felnőttek általában elért megnevezése L-T4 dózisban 1,6 mg / kg testtömeg naponta. A kereslet az L-T4 szignifikánsan magasabb a gyermekeknél, és lehet legfeljebb 4 mg / kg per nap. A kezdeti dózis a hatóanyag és az idő a teljes pótlási dózis határozza meg egyénileg, attól függően, hogy a kor, súly és a jelenléte egyidejű szívbetegség;

- szükség van a L-T4 az életkorral csökken. Néhány idős emberek kapnak kevesebb, mint 1 mg / kg L-T4 naponta;

- szükség van a L-T4 növekszik a terhesség alatt. Assessment pajzsmirigyfunkciós terhes nők körében, ami azt jelenti, a tanulmány a TSH és a szabad T4, alkalmas minden trimeszterében. A dózisú L-T4 biztosítania kell a karbantartási normál TSH és szabad T4;

- hipotireózis postmenopausalis ösztrogénpótló terápia hozzárendelve a normális szint fenntartásához a TSH szükség lehet nagyobb dózisú L-T4;

- a céllal helyettesítő terápia, hogy fenntartsa a primer hypothyreosis TSH szintjét 0,5-1,5 mE / l;

- TTG szint változik lassan változás után a dózis vagy L-T4 kijelöli egy másik annak előkészítését; megvizsgálta legkorábban 6-8 hét teljes felíró helyettesítés adagot;

-, hogy értékelje a megfelelőségét dózis L-T4 2-3 hónap beadása után a teljes adag helyettesítés szükséges szint meghatározásához a TSH. Ha TSH szint megemelkedik, egy adag L-T4 kell növelni, hogy 25 ug a későbbi kontroll TTG 6-8 hét;

- kapó betegeknél megegyezett a dózisú L-T4, ajánlott évente, hogy vizsgálja meg a szint TSH. A TTG szinten nem befolyásolja a vérvétel időintervallumot, és amint megkapja az L-T4. Amikor megfelelősége értékelésének kezelés eltekintve ezt használják, hogy meghatározzák a szint a szabad T4 reggel a vérvétel előtt a gyógyszer nem fogadható el, mert, körülbelül 9 órával a beadás után az L-T4 T4 vérszint szignifikánsan magasabb (15-20%);

- Ideális esetben L-T4 kell bevenni éhgyomorra 30-40 perccel étkezés előtt, ugyanabban az időben, és legalább minden 4 órában beadása előtt vagy után más gyógyszerek vagy vitaminok;

- kapnak ilyen gyógyszerek és vegyületek, mint például kolesztiramin, vas-szulfát, szójaproteineket, az antacidok és szukralfát tartalmazó alumínium-hidroxid, amely csökkenti a felszívódását L-T4, mert szükség lehet egy nagyobb adag.

Ma közül farmakológiai szerek legelterjedtebb szintetikus levotiroxin készítmények, nevezetesen az eredeti gyógyszer Eutiroks cég „Nycomed”. Jól teljesített a gyakorlati alkalmazás, könnyen adagolható, ha megfelelően kiválasztott dózis nem okoz mellékhatásokat. Ismeretes, hogy ez sokkal rosszabb, mint kövesse az orvos ajánlásait, amennyiben szükséges, a komplex zúzás tablettát. Például, amikor egy korlátozott számú dózisok levotiroxin, hogy a betegnek az egyes adag 75 és 125 ug okoz jelentős kényelmetlenséget. Az USA-ban és számos európai ország számolt be a 12 dózisú L-T4. Szabad Eutiroksa dózisban 25, 50, 75, 100, 125 és 150 ug jelentősen megkönnyíti helyettesítő terápia a pajzsmirigy.

Különös figyelmet érdemel, hogy miután a radikális kezelést a jól differenciált pajzsmirigyrákban szenvedő betegek kell végezni szuppresszív terápia pajzsmirigy hormonok, amely korrekcióját célzó posztoperatív hypothyreosis és elnyomása TSH-függő növekedési maradék tumorsejtek. A gyógyszer a választás levotiroxin (L-T4); alkalmazás trijód-tironin (Liothyronine L-T3) elfogadhatatlan hosszú távú kezelés és a beteg korlátozza rövid ciklusú felkészülés szcintigráfia 131I.

A betegek többsége bebizonyosodott, hogy TSH elnyomás, hogy a legalacsonyabb meghatározott számjegy tartományban 0-0,05 mIU / L. TSH által vezérelt legalább 3 hónappal a kezdeti kezelés után. A dózisú L-T4 tovább szabályozzuk csökkentésével vagy növelésével, hogy 25 mg / nap a kontrollszérummal TSH megismételjük 3 hónap. Amikor az optimális dózis L-T4 ellenőrizniük kell a szintet a szabad T4 és T3 a szérum nincs, és a TSH követjük minden 6-12 hónapban. Azoknál a betegeknél, kétségtelen elérését elengedése a betegség kezelés alatt elnyomó terápia javasolt 3-5 évre.

Mellékhatások A szubklinikai hyperthyreosis általában nyilvánvaló kardiális szövődmények és csontvesztés. Retrospektív vizsgálatok kimutatták, hogy ezek a hatások minimálisak, ha a megfelelő dózisú L-T4 és gondosan nyomon követjük, hogy elkerüljük meghaladó szabad T4 és T3 szintet a vérben. Azonban, idős betegeknél vagy olyan betegeknél jelenlétében szívbetegség, terhelné a beteg állapota, lehetséges, hogy tartózkodjanak a szuppresszív terápia. Meg kell jegyezni, hogy abban az időben a szubklinikai pajzsmirigy-túlműködés, a legtöbb beteg trombózis- profilt.

A fontos az, hogy szabályozza a kalcium anyagcserét átesett betegeknél thyroidectomia. Bizonyos esetekben átmeneti mellékpajzsmirigy elégtelenség fordul elő az első 6-12 hónappal a műtét után, kompenzálni kell figyelembe kalcium kiegészítők (kalcium-D3 Nycomed) kombinálva aktív formában D-vitamin (Tahistin) egy egyedileg kiválasztott dózisokban.

Összefoglalva, meg kell jegyezni, hogy az eredmények a modern farmakológia a létrehozása a hatékony gyógyszerek, az új működési technológiák lehetővé teszik sebészek széleskörű tapasztalattal (legalább 100 művelet évente), hogy távolítsa el a pajzsmirigy minimális zavarásával a beteg anélkül, hogy az életminőség. De ugyanakkor a sebész nem szabad elfelejteni tárgyát szigorúan szabályozott ésszerű útmutatásokat elvégzésére ezt a műtétet, emlékezve a régi bölcsesség, hogy „a legjobb működés, amelyikről a sebész képes volt, hogy tartózkodjon.”