A modern technológia a sebészi kezelése achalasia II-III szakasz - cikkek
Ez az információ az egészségügyi szakemberek és a gyógyszeripar. A betegek nem használja ezt az információt, mint az orvosi tanácsot vagy ajánlást.
GK Vents, AP Pénztárca, DV Zykov, AV Karpovich, TG Vent, NS Ruda
Eljárás sebészeti kezelés az achalasia Stage II-III, amely abból áll, összesen demuskulyarizatsii nyelőcső-szűkületet, szelektív proximális vagotomia és alkotó invaginated szöveti szelep a saját hasi nyelőcső és cardia. Ezzel a módszerrel 39 operált betegek 23 éves 62 év a achalasia II (6) és a III (33) szakaszaiban. A műtét utáni szövődmények okozta módja a művelet nem volt. Időszak kórházi tartózkodás művelet után átlagosan 6,5 ± 1,2 nap. Ezek a megfigyelések közötti időszakban 1,5 hónap és 5 évvel a műtét után azt mutatják, hogy kielégítő eredményt a művelet nemcsak anatómiai, hanem funkcionális szempontból, amit alátámaszt képalkotó vizsgálatok, valamint a tanulmány az életminőség betegek szinten GIQLI skála.
Achalasia (achalasia kardiális; negatív előjellel és + chalasis - relaxáció; Kardia - bemeneti gyomor, görög.) - nyelőcső betegséget jellemzi a zavar reflex közzétételi kardiális nyílás nyelési, motilitási zavarok és progresszív csökkenése hang csőszerű nyelőcsövet. Néha szimbólumok achalasia használja a „cardiospasm”, amely pontatlan, mert az ebben a betegségben igazi görcs nyelőcső alsó záróizma nem fordul elő. Ezt a betegséget először által leírt Th. Willis 1674-ben
Achalasia jelentése 3-tól 20% az összes betegség a nyelőcső, és megtalálható minden korcsoportban, de leggyakrabban ez hajlamos férfiaknál és nőknél év 20 és 50 év, míg a sebészeti kezelés csak 10-15% -ánál [2-4 6, 7].
Általában az első tünetek átmenetiek jelei dysphagia, és a fájdalom a szegycsont mögött vagy a epigastrium után a cselekmény nyelést. Ezután dysphagia betegek állandóvá válik. Tünetei dysphagia növekszik vagy csökken attól függően, az érzelmi állapot. A következő szakaszban a betegség tüneteinek dysphagia és a fájdalom csökken, de ugyanakkor van egy új szenvedés - öklendezés fárasztó első reflex jellege megjelenő magasságában nyelési nehézség, illetve később okozta a beteg.
Mivel a nyelőcső során bizonyos betegség is változik. Akadályok jelenléte a térségben a cardia vezet a terjeszkedés és a nyúlást. Ha a kezdeti szakaszában a betegség a nyelőcső 150-200 ml térfogatú, azután növekedni 2-3 liter. Továbbá, jelzett nyúlás és nagyon specifikus (orsó alakú, S-alakú, SAC) nyelőcső deformáció [1].
És ha betegeknél achalasia IV szakaszában kérdése radikális sebészi kezelés szubtotális reszekció a nyelőcső és egyidejű képlékenységét, általában nem kétséges [2, 4] tekintetében a betegek co II-III a betegség stádiuma próbálja igénybe egy kevésbé súlyos és traumatikus műveleteket. A leggyakoribb módosítása a művelet által javasolt B. Heller (1913), melyet először elő vneslizistuyu ezofagokardiomiotomiyu. A lényege a művelet, hogy a hasi hozzáférési mozgósítani keskenyebb szakasz a nyelőcső és utalja be a hasüregbe. Ezt követően, az izomréteget a szűkült szegmensben a nyelőcső hosszirányban bemetszettük az elülső és a hátsó fal a nyálkahártyára. Geller művelet magában dehiscence boncolt nyelőcső izmok, a nyálkahártya prolapsus és bővítse a szűkült lumen a nyelőcsőbe. Ahhoz, hogy hatékony legyen, ki kell töltenie a kereszteződésekben a körkörös izomrostok. A működés hatékonyságát is igen magas - a jó és a kiváló eredményeket elért 79-91% -ában. Mortalitás, a kumulatív mennyisége 0,7-1,5%. Sok kiújulás (36-50%), és nincs hatása (9-14%), a különböző komplikációk a közvetlen és hosszú távú utáni időszakra Heller társított műveletet hiányos boncolása cardia izom károsodás kockázata a bélés a nyelőcső. Visszaesés következik be, mert a heg élei közötti keresztbe izmokat a helyreállítás a hang [5].
Így az eddig a probléma a betegek kezelésében achalasia II-III szakasz továbbra is sürgős és további vizsgálatot igényel.
Anyag és módszer
Megfigyeltük 39 beteg achalasia Stage II-III (lásd. Táblázat), beleértve a 16 (41,0%) a férfiak és a 23 (59,0%) éves nők 23-62 éves (átlagéletkor 34 1 ± 6,2 év).
Táblázat. Megoszlása a műtéten átesett betegek számára achalasia, attól függően, hogy a nemek és súlyosságát achalasia
Az elosztó függően a betegség stádiumától végeztük az osztályozás alapján BV Petrovszky (1962):
I. lépés - időszakos pillanatnyi működési hibát táplálék áthaladását az alsó záróizom miatt relaxációs zavar a folyamat az utolsó változások és a nyelőcső mozgékonyság;
Stage II - egy élelmiszer-késés jelentős miatt görcs stabilitást, ami mérsékelt bővítése a nyelőcsőszűkület az alap feletti;
Stage III - heges szűkülete a kardiális részleg egy stabil bővítése a fedő földet;
Stage IV - kifejezettebb stenosis tágulat cardia fedő osztályok, a fejlesztés a nekrotizáló oesophagitis, periezofagita és rostos mediastinitis.
A betegség időtartama között mozgott 3-25 éves (átlagéletkor 12,4 ± 3,6 év).
A fő tünetek a betegség voltak dysphagia, megfigyelt 36 (92,3%) betegnél, regurgitáció - 32 (82,1%), mellkasi fájdalom nyeléskor - 21 (53,8%) betegnél.
Diagnózis achalasia végezzük klinikai és műszeres technikák (radiográfia, fibroezofagogastroskopiya, endoszkópos és transabdominalis ultrahang, nyelőcső manometriát és a pH-metria intragasztrikus) [4], az életminőség értékeltük tanulmányozásával GI index - GIQLI.
Minden betegnél a műtét eredeti eljárást.
Eredmények és értékelésük
A művelet előtt minden beteg átesett egy átfogó vizsgálat, amelynek eredményeit finomítottuk szakaszban achalasia és a jelek sebészi kezelés és válassza ki a módot annak végrehajtását.
Amikor endoszkópos vizsgálat stádiumú II achalasia nyelőcső nyálkahártyájának a felső és középső harmadában nem változott. Tone fal kitartott egész addig, amíg a keskenyebb szakasz, ahol jegyezni suprastenoticheskoe mérsékelt növekedés. Cardia szorosan lezárjuk, és nem szabadul fel, amikor a levegő légzésre. Cső gép, függetlenül attól, az átmérője a szabadon át a gyomorba, megkerülve a sztenotizált része nyálkahártya amely szintén ép.
Amikor achalasia szakaszban III szignifikáns tágulása a nyelőcső, amely tartalmazta éhgyomorra nyálka és ételmaradékokat. A nyálkahártya a nyelőcső volt területein atrófia alsó harmadában volt ödémás, hyperaemiás, néha kapcsolatba vérzés. Cardia lezárták, amikor befúvással nem hozták nyilvánosságra, és a cső átmérője 11 mm gép bejut a gyomorba erőfeszítés nélkül.
Endoszkópos ultrahangvizsgálat mutatja sűrítő körkörös izomrétegben az oesophagus alsó harmadik (ábra. 1).
Ábra. 1. USA nyelőcsövet. Megjegyzés. és - a normál vastagságú az izom réteg; b - az izom réteg megvastagodott, hogy 3,5 mm-es területén a nyelőcsőszűkület.
A vastagsága az izomréteget achalasia korrelál Stage II és elért szakasz 3-4 mm, a III B lépés - 5-6 mm. A III lépésben achalasia a legtöbb esetben megfigyelhető diffúz hyperechogenicity izomrétegbe a szűkület, jeleként heges kötőszövet és az izom réteg változások.
Nyelőcső manometria Minden betegnél volt növekedés srednerespiratornogo nyomás az alsó nyelőcső-záróizom 40 Hgmm amplitúdójának csökkenéséből perisztaltikus hullámok a test a nyelőcső vagy a disztális részét a kevesebb, mint 35 Hgmm.; pihenés a nyelőcső alsó záróizma nyeléskor kevesebb, mint 60%.
Szerint rövid intragasztrikus pH-metria 31 (79,5%) 39 beteg mutatott savtúltengés közepette bazális szekréciót. A háttérben stimulálása a betegek aránya savtúltengés elérte 92,3% (36 beteg).
Amikor fluoroszkópiát rögzített rezisztens restrikciós cardia 3-4 cm. A proximális szűkület által meghatározott egy henger alakú hosszabbítással egész nyelőcső, érünk el szakaszában II 3-5 cm, a III lépésben 5-6,5 cm csökkent fali hang (Fig. 2 ).
Ábra. 2. Radiográfiai nyelőcső achalasia B lépés III. Megjegyzés. 1 - nyelőcső szűkítő részt; 2 - suprastenoticheskoe meghosszabbítása
Perisztaltikus hullámok lelassult nőtt a kúpos cardia és az ebből következő gyengülése. Kezdeti evakuálási történik a nyelőcsövön át 5,8 ± 1,3 perc (4,5 és 7,5 m) kis részletekben és ritka.
Meghatározása után a jelzéseket az műtét és lebonyolítása pre-operatív készítmény a beteget operáltunk.
A jelzések sebészi kezelés a javasolt eljárás alkalmazhatóságát achalasia II lépés B:
- alacsony hatékonysága vagy eredménytelensége konzervatív kezelés (relapszus kevesebb, mint 6 hónap), ahol a konzervatív kezelés közé végző pneumatikus cardiodiosis 4-6 munkamenetek időközönként 4-5 nap, és 3-5 perces expozíció, majd hozzárendelés vagy Nitrosorbid corinfar (1 tabletta étkezés előtt) és nyugtatók;
- páciens visszautasítása elvégzésére cardiodiosis;
- a klinikai tünetek (dysphagia, fájdalom, öklendezés);
- Mentése perisztaltikus aktivitást a fal a nyelőcső fenti a szűkülő szerinti X-ray és nyelőcső manometriával.
Ha a művelet szakaszban III achalasia javallt:
- alacsony hatékonysága vagy eredménytelensége konzervatív kezelés (relapszus kevesebb, mint 3 hónap);
- páciens visszautasítása elvégzésére cardiodiosis;
- heges változásának jelei izom réteg a nyelőcső a helyszínen a szűkülő szerinti endoszkópos ultrahangvizsgálat;
- megőrzése perisztaltikus aktivitást a fal a nyelőcső fenti a szűkülő szerinti X-ray és nyelőcső manometriával.
A kifejlesztett eljárás magában műveleteket összesen demuskulyarizatsiyu szűkült nyelőcső szelektív proximális vagotomia (SPV) és képező invaginated szelep cardioesophageal zónába, és a következőképpen hajtjuk végre. Kevesebb légúti érzéstelenítés verhnesredinnuyu elvégezni Laparotomiás. Felülvizsgálata után termék SPV, a mozgósítás hasi, vnutrihiatusnogo nyelőcső. A zónában az átmenet cardioesophageal kiad egy teljes demuskulyarizatsiyu nyelőcső és cardia a gyomor egész szűkült területen megőrizve a vagus idegeket. Ahhoz, hogy ez miotomnye kör keresztmetszetűek: az egyik 10 mm-re proximálisan a restrikciós hely, és a másik a 10 mm-es disztális cardioesophageal átmenet serosa és izomrostok boncolgatni submucosalis réteget. Szólva az irányt miotomnyh vágások kell jegyezni, hogy ellentétben a disztális szakasz, amely hagyományosan ismétli cardioesophageal átmenet körvonala, hogy található 10 mm-rel a proximális kör keresztmetszetű található szögben 60-70 ° koronális síkban (3A.) .
Ábra. 3. Az áramkör működése. Megjegyzés. és - az irányt miotomnyh szakaszok: 1 - miotomny kör alakú bemetszéseket a nyelőcső, 2 - a felső széle a szűkület 3 - cardioesophageal átmenet 4 - serozomiotomny metszést a gyomorban; b - alakítás invaginated szelepet, amikor csomózással varratokat
Egy ilyen iránya vágások során szöveti térképezés hegyesszögben térhálósításával képezett ág blokk (közel anatómiai), amely egy másik komponens alkotó antireflux mechanizmus. Felnyitása nélkül a nyelőcső lumen termelnek teljes eltávolítása a körkörös izom fedelet, és adventitia savóshártyák a nyelőcső és a gyomor; majd az alsó széle izomrétegének nyelőcső és a szérum-izmos gyomor nyálkahártyáját alkalmazott nodális-ragasztva varratok, miközben felváltva árukapcsolás termelő immerziós submucosa nyálkahártya-lumen hüvelyt a gyomorban, ezáltal invaginated areflux szelep (ábra. 3b).
Formation invaginated areflux szelepet és visszaállítási anatómiai szögben elágazó blokk van szükség, hogy megakadályozzák kapcsolatos komplikációk reflux savas gyomortartalom a nyelőcsőbe.
Minden 39 beteg kedvező a korai posztoperatív időszakban. Az átlagos tartózkodási idő a kórházban a műtét után 6,5 ± 1,2 nap.
A korai posztoperatív időszakban 1 (2,6%) beteg jött bénulással a hangszálak válaszul intubálnak, amelyet dokkolt az első 3 nappal a műtét után használata nootrop szerek, vitaminok B csoport A másik kapcsolatos komplikációk a technikával a művelet , nem láttunk. Az enterális táplálás minden betegnél indult a 3. napon a műtét után, jelei dysphagia fogadására válaszul egy folyékony vagy szilárd étel észleltek.
Minden beteget vizsgált időszakban 1,5 hónapos és 5 évvel a műtét után.
A betegség kiújulásának számoltak be. Minden beteg munkaképes korú visszatért korábbi munka abban az időszakban 12-16 nap. Időtartam fogyatékosság átlagban 14,2 ± 1,3 nap.
Fibroezofagogastroskopiya a 6. napon a műtét után: a nyelőcső volt szabadon Elfogadható, a hiatus invaginated van egy szelep, amely lezárja szabadon Elfogadható, nyálkahártya hibák nélkül. A gyomorban, a kis mennyiségű folyadékot. Amikor nézett cardia retrográd látható jellemző körkörös invaginated szeres magassága, és 11-15 mm-es mérsékelt vérbőség, ödéma, nyálkahártya-rendellenességek nem határoztuk meg.
Ezek az ellenőrző 3 év és 5 évvel a műtét után: nyelőcső nyálkahártyájának az egész nem változik, a szív-osztály lezárja, amikor annak a retrográd vizsgálata látható jellemző invaginative körkörös szeres akár 15 mm-es formájában egy kúp, amely szűk cső endoszkóp - halvány rózsaszín, fényes látható hibáktól mentes. Gastrooesophagealis reflux nem rögzített bármely nyomon követő (ábra. 4).
Ábra. 4. areflux szelep (nyilakkal jelölve). Megjegyzés. Endofotografiya (retrográd vizsgálat)
X-sugarak a hosszú távú (1 év és 5 év): tömegáramának kontraszt a gyomorba keresztül nyelőcső-kardiális átmeneti részek. nincs kiterjesztése a nyelőcső. Cardia nyit 15-17 mm, teljesen kötődik minden vizsgált. A gázbuborék a gyomorban jól expresszálható minden betegnél. A betegek vizsgálata a Trendelenburg helyzetben kontraszt öntési tömegek figyelték meg (ábra. 5) a nyelőcsőbe.
Ábra. 5. röntgenfelvétel 5 évvel a műtét után a Trendelenburg helyzetben a gyomorban. Megjegyzés. Gastrooesophagealis reflux hiányzik. A nyilak jelzik a szelep áramköri
Ábra. 6. dinamikája életminőség műtéti kezelés után az achalasia Stage II-III
Ily módon olyan eljárást fejlesztettek sebészi kezelése achalasia Stage II-III, amely abból áll, összesen demuskulyarizatsii keskenyebb szakasza a nyelőcső megnyitása nélkül a test lumen, ez kiküszöböli annak lehetőségét, az egyik legsúlyosabb komplikáció - anastomosis szivárgás; invaginated alakú szelep fenntartja a szerves és funkcionális összhang, súlyosbodásának megelőzésére és a minőségi élet a betegek a késői posztoperatív időszakban.