Vérnyerési centrális vénás katéterezés
Vérnyerési:
centrális vénás katéterezés
Akhmedova Ch.M.
Private Medical Center medservis
Megfelelő hemodialízis betegellátás szenvedő végstádiumú vesebetegség, állandó figyelmet igényel az állam a érbe. Annak szükségességét, hogy az érbe ilyen betegek lehetnek átmeneti vagy tartós. Az ideális hozzáférési felismeri az ilyen, amely biztosítja, hogy az áramlási sebesség az előírt dózis dialízis működik ameddig lehetséges, és kevésbé bonyolult fertőzés, stenoticus, thrombosing, képződése kíséri aneurizma vagy vezet végtagi ischaemia.
Szükség van az ideiglenes érbe változik néhány óra és néhány hónap. Ideiglenes perkután hozzáférés van kialakítva bevezetésével a katéter centrális vénába (belső nyaki, femorális vagy kevesebb - subclavia). Az építkezés állandó érbe lehetővé teszi, hogy a kapcsolat a beteg a készüléket hónapokig, évekig.
Centrálisvénakatéterek osztva:
a) időtartamától függően a használatuk:
- akut (ideiglenes)
- krónikus (tartós)
b) a modell szerint:
- egyszeresen vagy Dupla lumen;
- egyenes vagy ívelt;
- Dacron gallérral vagy anélkül;
- párosítva egy Dacron gallérral;
- impregnált antiszeptikumok (ezüst-szulfadiazin vagy klór-hexidin)
c) a katéter anyag legyen kémiailag inert, kellően rugalmas, átlátható és radiopak lehetséges. Kémiailag inert katéterek a szilikonelasztomer és a poliészter a réz fluoroplastic. Rövid használat katéterek használt polietilén, polivinil-klorid, a polipropilén (szilikonelasztomer nagyon rugalmas, és így adja be az edénybe oobenno a kulcscsont alatti vénába, ez gyakorlatilag lehetetlen). Az a képesség, hogy okoz a helyi változások koaleszcenc (trombogenezis) közvetlenül befolyásolja a kémiai jellege a katéter anyag. A leginkább trombogén aktivitással rendelkezik polietilén és polivinil-klorid, rövid szénláncú - szilikon, teflon, és poliuretán.
g) a katéter hossza
- A jobb oldali belső nyaki vénába, ami 15 cm-es
- Bal belső nyaki véna - 20 cm,
- femoralis - legalább 19 cm.
Ez minimálisra csökkenti az újrahasznosítás. A hemodialízis katéterek kell használni átmérőjű 1,6-1,8 mm.
A jelzéseket a készítmény a katéter ideiglenes hozzáférés:
- akut veseelégtelenség (ARF)
- betegeknél, akiknél a kábítószer-túladagolás vagy mérgezés
- krónikus veseelégtelenségben (CRF), amely külön felső hemodialízis
- betegek folyamatos hemodialízis, akik nem tudnak hatékonyan alkalmazható meglévő érbe
- peritoneális dialízis utáni betegekben súlyos peritonitis eltávolítása peritoneális katéter
- Szervátültetettekben igénylő hemodialízis során súlyos válság az elutasítás
- A betegeket, akiknek szükségük van, hogy végezzen hemosorption vagy plazmaferezis.
Centrálisvénakatéterek használt azonnali felhasználásra, és nem kell előre meghatározott. Katéterezés végrehajthatjuk hagyományos Seldinger technikával.
Egy előnyös lokalizációja dialízis katéterek a megfelelő belső juguláris Bécs (belső juguláris vénák), mint flebograficheskie vizsgálatok kimutatták, 50% jelentése stenosis és elzárását a kulcscsont alatti vénák használó betegeknél ez a lokalizáció. Amennyiben nem megkatéterez a kulcscsont alatti véna azoknál a betegeknél, akiknek szükségük van további AV fistula. Továbbá, mivel a nagy a kockázata a szövődmények (pneumothorax, haemothorax, perforáció subclavia, plexus brachialis sérülés) és ami a legfontosabb, mert a nagyfrekvenciás (40%) vénás trombózis kakteterizatsiya vena subclavia kevésbé előnyös. Femoralis katéter alternatívaként rendelkezések csak feküdt beteg időtartamra legfeljebb 5 napig.
A fő hátránya a nyaki hozzáférés, hogy nehéz, hogy rögzítse a katétert a bőrt a külső helyzetben. Ez a hátrány lehet legyőzni létrehozásával alagút felett kulcscsont és visszavonja a katétert az első láda.
Három hozzáférést a belső nyaki vénába (hátul, elöl, központi):
Amikor hátsó tűt bevezetik a sterno-kluchichno-mastoid (GCS) izom közötti középső és alsó harmadában oldalsó rész és irányítani nadgrudnoy fossa.
Első módszer magában megszorítva mediálisan bal nyaki artériát, a tűt bevezetik középpontjánál elülső széle GCS izmok, és irányítjuk a kereszteződés IV parasternalis összhangban az élek, ami egy kerék szöge 30-450.
A legkényelmesebb és gyakori módja a központi katéterezés. A tűt egy pontot a csúcsa által alkotott háromszög a lábak GCS izom 45-600 szöget zár be a bőr felszínén, és irányítja a tű végén a mellbimbó azonos oldalon. Amikor az összes ajánlott elérni a Trendelenburg helyzetbe, fej fordult a másik oldalon, a vállak lesimított, amely zárt vállak között feltűrt egy törülközőt hosszúságú.
A jellemzője torkolati véna katéterezés az egymás utáni beadása két tű a vénába: kicsi (keresés tű) és nagy (bevitelére karmester) részben.
Katéter behelyezése is perkután és nyitott utakat aszeptikus (transzdermális) és operatív (kültéri) körülmények között, figyelembe véve az anatómiai, ultrahang (US) kontroll, vagy anélkül, de mindig követi X-ray. Amikor a katéter ultrahang számának szabályozását szövődmények minimálisra csökken. Ezen túlmenően, a mellkas röntgen után katéterezés biztosítja, hogy a vége a katéter található a cava-predsernogo anasztomózis vagy a vena cava superior.
Katéterek lehet telepíteni egy bilincsben nephrologists, sebészek vagy radiológus.
A halmozott előfordulása komplikációk ez általában nem haladja meg az 5% -ot. Szerint NKF-DOQI,
2% -os teljesíthető sok központok, meg kell törekedni rá.
Az ajánlások szerint NKF-DOQI, hogy szükség esetén hosszabb hemodialízis alternatívájaként folyamatos hozzáférést, kívánatos használni az alagutat a katéter a mandzsetta, amely egyrészt, hogy magasabb áramlási sebesség, a másik - kevésbé fogékony a fertőzésre, mivel bezmanzhetochnye katéterek Ezt fel lehet használni akár 3 hétig.
Azon betegek aránya, akik állandó hozzáférést a krónikus hemodialízis használt katéterek legyen kevesebb, mint 10%. Végstádiumban veseelégtelenségben tájékoztatni kell az előnyöket és kockázatok a katéter alkalmazása.
Használata dialízis katéterek mandzsetta, mint a hosszú távú érbe társítva van egy jelentős növekedése a szövődmények száma. Bilincsben katéterek bonyolult lehet szisztémás és lokális fertőzéseket. Ha tonnellnyh bilincsben katéterek törekedniük kell arra, hogy az arány a szisztémás fertőzések nem haladja meg a 10% a 3 hónap és 50% -kal a végén az egyik évében.
Hozzáférést fertőzés a vezető oka a morbiditás és a mortalitás interkurrens bolnyh.Chastota dialíziskatéter fertőzés nagymértékben változik, és függ a tartamát.
A végén a 2. hét után katéterezést száma fertőzéses szövődmények központi katéter mandzsetta nélkül általában kevesebb, mint 8%. Ha a katétert használják egy mandzsetta legalább 3 hónapig, bacteriaemia aránya 5% alatt. Ugyanakkor, ha az időszakban a munka a következő katéterek 12 hónap, amikorra 50% -uk eltávolított fertőzés miatt.
Ha a fertőzést korlátozott, csak a konnektorba, mint egy katétert általában is tisztán tartható és tárolni. Bakteriémia, által okozott fertőzés katéter, a fő jele annak eltávolítását.
Lumen katéter trombózis a leggyakoribb oka annak diszfunkció. Katéter diszfunkció szerepel azokban az esetekben, amikor a testen kívüli vér áramlását nem elegendő a hatékony dialízis kell lennie jelentős kiterjesztése az eljárás. A vér testen kívüli áramlási sebességet tekinthető megfelelőnek, ha egyenlő 300 ml / perc. Intralyumenalnoe beadását fibrinolítikus (urokináz, sztreptokináz) a 70-90% -ában vezet a trombus oldódását. Mivel ez a módszer kevésbé invazív és előírja, hogy a legkisebb pénzügyi költségeket kell kezdeni vele.
Szabályzata beadása fibrinolitikumokat / NKF-DOQI /.
1), hogy egy kísérlet szívja tartalmát oklyuzirovannogo katéterben eltávolítani heparin.
2) zárványos katéterben kis fecskendőt lassan adja fibrinolitikus térfogatban 1 ml, vagy úgy, amely elegendő, hogy kitöltse a katéterben.
3) Ha szükséges, ugyanolyan módon, hogy töltse ki a maradék térfogat a katéter fiziológiás sóoldattal (például, ha a katéter belsejébe befogadja 1,3 ml, 1 ml fibrinolitikus be és 0,3 ml sóoldat).
4) Pipettázzunk tartalmát katéter.
5) Ismételje meg az eljárást, ha szükséges.
Feltételek fibrinolyticus adagolás a gyártó által javasolt.
1), hogy egy kísérlet szívja le a tartalmát az elzárt lumen katéter eltávolítására heparin.
2) zárványos katéterben kis fecskendőt lassan adja fibrinolitikus térfogatban 1 ml vagy elegendő, hogy kitöltse a katéterben.
3) belső ürege teljesen megteljen a katéter.
4) 30 perc múlva, leszívása a tartalmát a katéter. Ha szükséges, az egész eljárást meg lehet ismételni.
A gyakorlatban a különböző adagolási módok fibrinolitikumok. Íme két példa.
Ha nincs hatása kell elvégezni, hogy a röntgen-kontraszt katéter bevezetése, majd eltávolítjuk a fibrin film vagy egy dugót. Helytelen elhelyezése a katéter lehet korrigálni áthelyezésével annak hurkokat vagy cseréje vezeték. Mindkét módszer hatékonynak tekinthetők. A nem megfelelő hosszúságú katéterek kell helyettesíteni a vezető vagy újratelepíteni.
Így fertőzés bújtatott katéter mandzsetta egy komoly probléma. kivezető katéter fertőzésének nyilvánul vérbőség, izzadás és képződését kérgek a kilépő hiányában szisztémás megnyilvánulásai a fertőzés és negatív vér kultúrák.
Ilyen esetekben azt mutatja, helyi antibakteriális kezelés, gondos ellátás a konnektorba. Amikor a kisülés a bőr alatti alagút antibiotikumokat parenterálisan. A katétert nem távolítják, amíg amíg nem válik látszólagos hiánya a kezelés hatását. Az érvénytelenség a kezelés katétert el kell távolítani, és helyébe egy másik, amely egy alagúton neki egy másik, és egy másik konnektorba.
Amikor bacteremia okozta katéter, nem számít, mennyire fordul elő (szisztémás tünetekkel jelentkezik, vagy anélkül) vannak hozzárendelve antibiotikumot parenterálisan. Ebben az esetben, ültetés előtt az eredményeket kell használni ható gyógyszerek ellen a legvalószínűbb ezekben az esetekben flóra (staphylo- és streptococcus). További kezelés határozza meg az eredményeket a kultúra. Kezelésére a bakterémia kapcsolódó jelenléte a katéter használatát igényli, parenterális antibiotikumok 3 hétig. A katétert el kell távolítani minden olyan esetben, amikor a tüneteket, a fertőzés tart hosszabb ideig, mint 36 óra. Új állandó hozzáférést nem szükséges, így amíg a vér kultúrák tett után 48 órán belül a megszűnő antibiotikumok, nem lesz negatív.
fertőzések gyakorisága legyen a lehető legalacsonyabb, amely csak akkor érhető el, szigorú figyelmet a részletekre és az ismertetett ajánlások dialízis központ személyzete. Ebből az alkalomból mi különös figyelmet kell fordítaniuk a képzés ápolók és a betegek maguk.
Katéter ellátást és hozzáférést biztosít az érrendszerben a beteg igényel aszeptikus körülmények között. Kétféleképpen katéter fertőzés: fertőző (kézzel) és a levegőben. Hemodializált betegek arany stafilokkok a vezető oka a fertőzés kivezető katéter és bacteremia. Az viszont, bakterémia, és a fertőzés a bőr alatti alagút a fő okai a katéter veszteség. Hemodializált betegek esetén ESRD kockázata az orrváladék-hordozás nagyon emelkedett. Elhelyezés a katéter közel az orr és a száj a beteg, ez alatt katéterezés subclavia vagy nyaki vénába, pózol a veszélye esetén a bőr körül a kilépő orrváladék vagy légi fertőzés. Ez a veszély csökkenthető, ha a manipuláció során a katéter, a beteg és az ápoló hozott egy sebészeti maszk.
Megváltoztatása kötszerek és a manipuláció a katéter, a beteg ki van téve a fertőzés veszélye. A frekvencia fertőzés fokozódik, ha végzik kellően képzett személyzet. Az egyes hemodialízis katéter kilépési helyén kell elkötésére.
Ha lehetséges, az öltözködés a kilépés helyén a katéter kell használni száraz géz kötszerek és fertőtlenítő kenőcs (povidon-jód). Impermeábilis bevonat vagy nem-légzés ki kell zárni, mivel azok kedvezőbbek a mikrobiális kolonizáció a szájban, mint a száraz kötszerek. Bármilyen infúziós katéteren keresztül történő interdialytic időszakban.
utasítások:
- Védősapka katéter vagy a vér vonal csatlakozók elválasztás előtt kell feldolgozni povidon-jodid 3-5 percig, majd száraz.
- A lumen a katéter steril marad.
- A szennyeződés elkerülése a lumen a katéter vége, és soha nem nyitottnak kell maradnia, és a levegővel érintkezve. Equip a kupak végén a katéter vagy ha belsejébe vezetjük be a fecskendő szükséges annak biztosítása, hogy a térben a csatlakozó a katéter tiszta maradt.
- A betegeknek kell viselniük a sebészeti maszk alatt olyan manipulációk, amelyek kapcsolatban vannak a kupak eltávolítását a katéter.
- Amikor egy katétert eltávolítjuk, és a kupak nyitottá válik a hozzáférést a beteg keringési, dialízis személyzetet kell kesztyűben, egy maszk egy védőpajzs az arcán.
- Miután minden egyes dialízis katéter holttér heparin oldattal töltöttük át a portok. A térfogatot az egyes holttér a katéter függ a gyártó és az a katéter hossza. Fontos rögzíteni az információkat egy térképet a beteg úgy, hogy a személyzet rendelkezésére bocsátja.
- Mielőtt az elején minden hemodialízis heparin leszívjuk egyes portok, a katétert mossuk heparinizált sóoldattal (100 U / ml), ami után a start eljárás.
Változatossága miatt a tervezés katéterek és a különbségek a használatát NKF-DOQI hisz Jelenleg nem kell értékelni azok kumulatív túlélési. Különleges esetek kivételével, a használata bilincsben katéterek állandó érbe kell kerülni. Átlagos összesen katéter túlélés 18,5 hónap, 1 éves túlélési arány - 30%, de a publikációk száma, eléri a 65%. NKF-DOQI nem támogatja a használatát bilincsben katéterek állandó érbe, mivel ez együtt jár növekedése a szövődmények száma. Ennek fő oka a veszteség mandzsetta katéterek mint érbe egy fertőzés.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _