Táplálkozási támogatás a betegek az intenzív osztályon
Táplálkozási hiány vezet súlyos anyagcsere és az immunrendszer állapotát, ami jelentősen csökkenti a hatékonyságát a betegek kezelése kritikus körülmények között, növeli a kórházi tartózkodás időtartamát az intenzív osztályon (ICU) és a kapcsolódó kezelési költségeket.
Azt találtuk, hogy táplálkozási támogatást (NP), a módszerek, amelyek enterális és parenterális táplálás kell foglalnia helyét mellett a légzési, infúziós és inotrop támogatás, racionális antibiotikum terápia komplex IT kritikus állapotú betegeknél.
American Society parenterális és enterális táplálás (American Society for parenterális és enterális Nutrition - nyárfa) NP ajánlja kiindulási lehető leghamarabb (az első 24-48 órában) stabilizálódása után a beteg.
Ahhoz, hogy a kívánt hatást a NP szükséges, hogy megfelelően állítsa be a dózist beadott gyógyszerek és meghatározzák összetételüket. Kiszámításához napi adag:
- egyenlet Harris - Benedict;
- meghatározására nitrogén egyensúly megbecsülni orientációját a fehérje-anyagcsere, időt hagyva a betegségek diagnosztizálására katabolikus fázis:
Nitrogén egyensúly (g / nap) = N Postup - N veszteség = [(0,16 x élelmiszer fehérje) - (karbamid-nitrogén a vizeletben) + g 4]
A pozitív mérleg alapján az anabolikus állapotát negatív katabolikus;
- dinamikus ellenőrzését metabolizmus hardver módszerekkel (például, „DATECS Omeda” készülék);
- Eljárás indirekt kalorimetria.
Az enterális táplálás intenzív osztályon a betegek
Az enterális táplálás (EN, a görög entericos -. «Bél, bélben” - az egyik, hogy található a vékonybélben, vagy hozzáér) - ez a módja a táplálkozási támogatás, amelyben a táplálkozási összetevők a belekbe egy csövön keresztül abban az esetben lehetetlen megfelelő orális táplálkozás.
A pozitív tulajdonságait (élettani, alacsony a szövődmények, a viszonylagos egyszerűsége tápanyagellátást és a viszonylag alacsony költség) már korábban ismert. Ma EA kezdett fontos szerepet töltenek be a komponens gondozás a betegek kritikus körülmények között.
Azt találtuk, hogy a bél központi szerepet játszik a genezise metabolikus változások kritikus körülmények között. Azon kívül, hogy a test alapvető tápanyagok, a bél elvégzi az immunrendszer, az endokrin és a barrier funkciót.
Megőrizni a nyálkahártyák, a bélrendszer integritásának mellett számos endogén tényezőket meg kell adnunk a lumen táplálkozási összetevők. A bélnyálkahártya folyamatosan frissítjük, hogy van egy magas metabolikus aktivitás, és így jobban ki van téve, hogy ischaemia és hypoxia.
Ezen felül, ha nincs megfelelő mennyiségű tápanyagot a hámsejtek, csökkenti a képességüket, hogy elvesztette a bél barrier funkciója, főleg elleni védelem rengeteg mikroorganizmusok, amelyek ott „élni és dolgozni”.
Ezek az adatok lehetnek kórélettani alapja a használata enterális táplálás intenzív ellátás alkatrész kockázatának csökkentése érdekében a többszörös szervi elégtelenség és vérmérgezés.
Ugyanakkor, hogy egy prioritás módja táplálkozási támogatás, enterális táplálás kell felelnie az alábbi három követelménynek:
- hogy biztonságos legyen, vagyis használata nem vezet súlyos mellékhatások és szövődmények;
- teljes mértékben megfelelnek a szervezet szükséges makro- és mikroelemek;
- biztosítják módosítása komponensek élelmiszer-étrendek, attól függően, hogy a klinikai, a beteg állapotától.
Mastering alapvető energosubstratov használatához szükséges mikrotápanyagok (vas, folsav, B-vitamin, C, D, nyomelemek).
Ezen kívül az is ismert, hogy a betegek az intenzív osztályon, az enterális táplálás jobban nyomon követhető, a vércukorszintet, és meggátolja a szövődmények magas vércukorszint által okozott súlyos betegeknél a cukorbetegség vagy a betegek stressz növekedése vércukorszint.
Meg kell jegyezni, hogy számos vizsgálat demonstrálta a kockázata a stressz hiperglikémia és degradációs hatások kritikus Államok cukorszinttől 6,1 mmol / l. Ahhoz, hogy a vércukorszint további terápiás intézkedések:
- A szint glükóz 15 mmol / l anélkül, hogy egyidejűleg kompetitív hipertrigliceridémia egy javallata mint donor energia során a teljes parenterális táplálás zsíremulziók előnyösen.
- A koncentrált oldatok használatát a glükóz parenterális táplálás csak akkor lehetséges, amikor a szint glikémia alatt 15 mmol / l.
- Korrekciójára hiperglikémia szükséges, hogy csak az intravénás beadása inzulin (via infúziós pumpa vagy adagoló).
Ellenjavallata enterális táplálás
- paralitikus ileus és mechanikus;
- ellenőrizetlen hasmenés (> 500 ml naponta, vagy olyan mennyiségben meghaladó térfogatú folyadék formájában teljesítmény);
- ellenőrizetlen hányás;
- sipolyok gyomor-bél traktus egy nagy mennyiségű veszteség;
- folyamatos gasztrointesztinális vérzés;
- sokk, hemodinamikai instabilitás.
Célszerű figyelembe venni alkalmazásának lehetőségét gastral enterális táplálás minden betegnél ha nem ellenjavallt.
Ellenjavallata gyomorszondán keresztül történő táplálás:
- ellenállhatatlan hányinger / hányás;
- kifejezett reflux (nyelőcső-gyomor);
- gastroparesis;
- műtét a nyelőcső vagy a cardia a gyomor.
Ha gyenge tolerancia gyomor tápláló használata ajánlott a promoter szerek. A gyógyszer az első választás a metoklopramid. Úgy működik, mint egy antagonista egy dopamin-2 receptor, növekvő kolinerg összehúzó aktivitás kilép a gyomor, duodenum és jejunum.
Ahhoz, hogy a második vonalbeli szerek közé tartoznak az eritromicin, ami növeli a a motilin felszabadulását entero-kromaffin sejtjei a duodenum, és növeli a kontraktilitást d venadtsatiperstnoy belekben. Az eritromicin A egyszeri adag 100-200 mg intravénásán.
Parenterális táplálás intenzív osztályon a betegek
Parenterális táplálás (PP) (görög para -. «Korábbi», enteron - «gut") - a módszer a mesterséges teljesítmény, amely tápanyagokat szállítanak a szervezet számára, mint a gyomor-bélrendszer, és intravénásan.
A parenterális táplálás indikációi
- betegek operáció előtti előkészítésére műtét javítása eredmények;
- lehetetlensége bevezetésének szonda EPO;
- az működésképtelen gasztrointesztinális (hányás leküzdhetetlen, erősebb hasmenés);
- expresszált fehérjét vagy fehérje-energia alultápláltság egy páciensben;
- GI szükség ideiglenes kizárás;
- a képtelenség, hogy megfelelő energiával ellátni keresztül a próbán;
- kemoterápia és sugárkezelés a rák;
- máj- vagy veseelégtelenség;
- posztoperatív időszakban, amikor nem kapcsol át a gyomor-bél traktus;
- katabolizmus kifejezett, amikor csak az EP nem teszi lehetővé, hogy megbirkózni a veszteség és hiány fehérjék.
Ellenjavallatok
- tűzálló sokk;
- súlyos kardiális dekompenzáció (tüdőödéma fenyegető);
- kezeletlen magas vérnyomás (hipertenzív krízis);
- jelentős kiszáradás vagy hiperhidráció;
- jelentős megsértése a sav-bázis egyensúly, az ionos egyensúly és vér ozmolaritása;
- dekompenzáció diabetes mellitus;
- anafilaxia komponensekre tápanyag ezek keverékei;
- embólia;
- intolerancia egyes komponensei az étrendben.
Szeretnénk felhívni a figyelmet arra a tényre, hogy az általunk különválasztják dőlt ellenjavallat PP, amely főként a cukorbetegek, nem tekinthető a relatív és átmeneti. És a kiszáradás, és a sav-bázis egyensúly, ionos egyensúly és a vér ozmolaritása - megnyilvánulásai dekompenzáció cukorbetegség. A háttérben az intenzív osztályon normalizálása ezeket a paramétereket, és így csökkenti a ellenjavallata parenterális táplálás.
Ha az EP ellenjavallt, vagy annak célja nem valósul meg, és továbbra is szükség van a táplálkozási támogatás, a munkacsoport azt ajánlja az Aspen PP. Ha PP látható, a célcsoport ajánlja tápanyag szállítás segítségével egy lument központi katéteren keresztül egy perifériás vénába.
Centrális vénás általában szükséges rendelni vysokoosmolyarnyh keverékei PP hogy biztosítsák a teljes táplálkozási igények (ajánlás C). Perifériás vénás katétert lehet használni, hogy adjon meg egy alacsony ozmolaritás keverékek (<850 мОсм/л), предназначенных для частичного удовлетворения питательных потребностей и уменьшения негативного энергобаланса (рекомендация С).
PP lehet adni, ha együtt használják egy próbával vagy orális táplálkozás, és a teljes, ha az összes tápanyagot adagoljuk csak intravénásán. Előnyei és hátrányai a PP kritikus körülmények táblázatban mutatjuk be.
Az alapelvek célja parenterális táplálás
A kompozíció a készítmények alkalmazható parenterális táplálásra, tartalmazza ugyanazokat a tápanyagokat, mint a hagyományos FL. Azonban meg kell jegyezni, hogy a tápanyagok természetes módon felosztására összetett anyagok szükséges hozzávalókat, ezek már bevezetett formájában aminosavak, a zsírok lebontását és a szénhidrátok.
Teljes PP teljesnek kell lennie: az összes szükséges tápanyagot (aminosavak, szénhidrátok, zsírok, víz, elektrolitok, vitaminok és ásványi anyagok) kell benyújtani a szükséges számot. Azonban PP lehetőséget ad arra, hogy személyre szabott tápanyagbevitel a betegek igényeinek kiigazításával tápanyag keverék összetételére:
- a metabolizmus rendellenességek által okozott betegségek és / vagy szervi diszfunkció;
- együttélő hiányosságok vagy túlterhelés
- indikációi szubsztrátok, amelyek befolyásolhatják a hatását a betegség miatt farmakológiai tulajdonságai (pl, glutamin, antioxidánsok, elágazó láncú aminosav).
A pontos tervezése parenterális keverék összetétele rendkívül fontos:
- meghatározására anyagcsere állapotát a páciens betegségének és a hatása anyagcserét;
- kiszámítása a beteg szükségletei;
- meghatározása a kezelés céljait.
Számos mód parenterális táplálás:
- mosodai beadását tápanyagokat (optimálisan beteg a kórházban, jobb tolerancia és hasznosítása szubsztrátok);
- egy hosszúkás infúziós 18-20 órán (jó tolerancia; a időközönként intravénásán kell beadni 5% glükóz);
- ciklikus üzemmód - infúzió 8-12 óráig (célszerűen otthon parenterális táplálás).
Minden tápanyag elválasztjuk a donator anyagot energia (szénhidrátok, lipidek) és donator műanyag (aminosavak és fehérjék). A klasszikus szabály parenterális táplálás kimondja, hogy csak a kombinált használata donor energia és műanyag lehetővé teszi, hogy a fehérje-szintézis, mint a végső eredmény táplálkozási támogatás.
A minimális mennyiségű szénhidrátot a PP kell lennie körülbelül 2 g / kg glükóz-naponta. A hiperglikémia (glükóz> 10 mmol / l) volt a megemelkedett mortalitás a kritikus állapotú betegek, és a növekedés a fertőzéses szövődmények.
Ahogy csökkentése és javítja a mortalitás a ICU volt megfigyelhető, amikor tartja a glükóz koncentrációja a vérben 4,5-6,1 mmol / l. Jelenleg végleges ajánlások ebben a kérdésben nem. Azt találtuk, hogy az előfordulási gyakorisága a súlyos hipoglikémia (<2,2 ммоль/л) увеличивалось у пациентов со строгим контролем гликемии. На сегодняшний день проведено несколько мультицентровых исследований (например, NICESUGAR), которые показали, что строгий контроль нормогликемии приводит к тяжелым осложнениям, связанным с гипогликемией, без улучшения выживаемости пациентов.
A zsíremulzió része kell legyen PP, hogy az energia és esszenciális zsírsavak beadása betegeknél, amilyen hosszú az intenzív osztályon. Zsíremulziók infúziós (LCT, MCT vagy vegyes) is használhatók (hozzárendelt) mennyiségben 0,7 és 1,5 g / testtömeg-kg közötti 12-24 óra.
Ha PP látható kiegyensúlyozott aminosav keverék beadandó mennyiségben 1,3-1,5 g / kg ideális testsúly per nap, együtt megfelelő bevitele energosubstratov. Ezek az aminosav oldatok kell tartalmaznia 0,2-0,4 g / kg / nap L-glutamint (körülbelül 0,3-0,6 g / kg / nap-alanin-glutamin dipeptid).
Parenterális glutamin javítja a glikémiás kontrollt több lehetséges mechanizmusok:
- révén a glutamin metabolizmusa a glükóz glükóz-glutaminsav ciklusban;
- inzulin-szekréció fokozása;
- növelik az inzulinérzékenységet a vázizomszövetet;
- növelik a szabad zsírsav oxidáció;
- csökkenti a gyulladásos válasz reakciót.
Bebizonyosodott, hogy a glutamin javítja az inzulinérzékenységet a kritikus állapotú betegek. 2 multicentrikus klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy a szedő betegek teljes parenterális táplálás kiegyensúlyozott, amely tartalmazza glutamin, csökkenés volt a fertőző komplikációk és javítja a metabolikus paramétereket.
Az elmúlt években számos kutató megjegyezte az új lehetőségeket a PP eredményeként az új infúziós alapok. Különösen, ez egy lehetséges kombinált alkalmazása aminosavak keveréke és gyógyszerek alternatív energiaforrások. Érdekes és ígéretes kombináció megoldások bevezetése a hazai és Elyuksil amino.
A szerepe a glükóz a PP fent említett programok. De sok klinikai helyzetben a betegek intenzív osztályokon kerüljék a túlzott glükóz adását és súlyos hiperglikémia. Éppen ezért érdekes, hogy nézd meg a másik - alternatív - energiaforrások.
Egyikük lehet xilit - pentahidroxid alkoholt, amely, amikor a bevezetett gyorsan kapcsolva az anyagcserében pentóz-foszfát-ciklusban. Ellentétben a fruktóz és szorbit xilitol nem okoz csökkenést a máj adenin nukleotid (ATP, ADP, AMP) biztonságos beadva rendelkező betegek érzékenysége enzim hiány fruktóz vagy fruktóz-1,6-difosfatazy.
Úgy tartják, hogy a xilit nagyobb a antiketogén, azotosberegayuschee hatása, mint a glükóz és ugyanolyan jól szívódik fel a preoperatív és posztoperatív. Tekintettel arra, hogy a xilit egy energiaforrás független az inzulin-anyagcserét antiketogén és lipotropikus értelemben lehet használni együtt parenterális táplálás betegeknél.
Azonban az igény még további kísérletes és klinikai vizsgálatok ezek kombinációja anyagok annak érdekében, hogy végül meghatározza a helyét és szerepét ezeknek a gyógyszereknek a kezelési programok és parenterális táplálás intenzív ellátásra szoruló betegek.
A probléma a megfelelő és hatékony klinikai táplálás kezelésben részesülő betegek az intenzív osztályokon, középpontjában marad sok klinikus. A komplexum modern enterális és parenterális táplálás meggátolja a szövődmények és mellékhatások a betegek az intenzív osztályon.