Sebészi kezelése iszkémiás szívbetegség - szív kezelésére
Sebészi kezelése a szívkoszorúér-betegség (CHD)
A műtéti eljárás, mindenütt jelen volt, és szilárdan beépült a arzenáljának eszközök a komplex betegek kezelésére szívkoszorúér-betegség. A létrehozásának ötlete bypass shunt között az aorta és a koszorúér bypass az érintett területen, és szűkült atherosclerosis klinikailag végre 1962-ben David Sabiston, használva a érprotézisekkel a vena saphena, amivel egy sönt között az aorta és a koszorúér. 1964 Leningrád sebész VI Kolesov először létre anastomosis között a belső emlő artéria és a bal koszorúér. Korábban számos javasolt műveletek kiküszöbölése, angina, most muzeális (eltávolítása szimpatikus ganglionok kereszteződés hátsó gyökér a gerincvelő, periarterial sympathectomia szívkoszorúerek, pajzsmirigy együtt nyaki sympathektomia köpölyözés epicardiális kardioperikardiopeksiya, varrást epikardiumába mirigy lebeny Shank, belső mellkasi artéria lekötése). A koszorúér műtét lépésében teljes arzenáljának diagnosztikai diagnosztikai módszerek széles körben használják, szokásosan alkalmazott kardiológiai gyakorlatban (EKG, beleértve a minta a testmozgás és a kábítószer-minták, radiológiai technikák: X-ray a mellkas, radionuklid technikák, echokardiográfia, terheléses echokardiográfia). Katéterezése bal szívfél lehetővé teszi, hogy az intézkedés vég-diasztolés nyomás a bal kamra, amely elengedhetetlen az értékelés a funkcionális kapacitás, különösen, ha ez a tanulmány párosul shift-rénium perctérfogat. Bal ventrikulográfia falak lehetővé teszi, hogy tanulmányozza mozgás és kinetika, valamint térfogatának kiszámításához és a bal kamra falvastagsága, hogy értékelje kontraktilis funkció kiszámításához ejekciós frakció. Szelektív angiográfia, fejlesztettek ki és vezettek be a klinikai gyakorlatba F. Sones 1959 tervezték objektív vizualizációs a koszorúerek és a nagyobb ágakat, a tanulmány az anatómiai és funkcionális állapot, mértékét és jellegét az atherosclerosis, a kompenzációs kollateráliskeringés, távolabbi ágy a szívkoszorúerek, stb . d. szelektív angiográfiával 90-95% -ában meglehetősen és pontosan tükrözi az anatómiai feltétele a koszorúér-ágy. Javallatok angiográfia és a bal ventrikulográfia:
- Miokardiális ischaemia, azonosított végzett nem-invazív diagnosztikai módszerek
- A jelenléte bármilyen angina pectoris, vizsgálatok megerősítették invazív módszerekkel (EKG változás egyedül a vizsgálat terheléses EKG monitorozás)
- Szívinfarktus a későbbi postinfarctusos angina
- Szívinfarktus bármely fázisában
- Tervezett ellenőrzés az állam a koszorúerek az átültetett szív
- Preoperatív értékelése koszorúér betegek 40 évnél idősebb szeleppel betegség.
Az utóbbi évtizedekben a kezelés a koszorúér-betegség által használatra szívizom revaszkularizációs transzluminális ballon dilatációt (angioplasztika) beszűkült koszorúerekben. A kardiológiai gyakorlatban módszer került bevezetésre 1977-ben, A. Gruntzig. Javallatok angioplasztika hemodinamikailag szignifikáns koszorúér proximális (kivéve kútfej stenosis) hiányában a kifejezett kalcifikáció elváltozások és a distalis csatorna az artéria. Csökkentése érdekében a relapszusok gyakoriságát ballon angioplasztika komplement beültetés helyére stenosis speciális athrombogenic vázszerkezetek - stent (1. ábra). Ennek szükséges feltétele, angioplasztika a szívkoszorúerek a rendelkezésre álló kész működési és sebészeti csapat vészhelyzeti koszorúér bypass műtét szövődmények esetén.
Az anyaghasználat ezen az oldalon teljes egészében vagy részben írásos engedélye nélkül szigorúan tilos.
Sebészi kezelése ischaemiás szívbetegség
Kábítószer-kezelés krónikus CAD főleg két módon: 1) fokozott véráramlás a szívkoszorúér artériákban, hogy növelje perfúziós az ischaemiás szívizom; 2) csökkenése oxigénigény iszkémiás szívizom. Nitrátok hatásos koszorúér értágítók, értágító hatás elsősorban a vénás ágyban. Csökkent vénás visszaáramlás csökkenti a szívizom oxigénigénye. A béta-blokkolók csökkentik a gyakoriságát és erősségét szív összehúzódásai, ami szintén hozzájárul a csökkentést a szívizom anyagcseréjét. Kalcium antagonisták hatásos koszorúér értágítók, és előnyösen hatékonyak görcse a szívkoszorúerek. Ezen túlmenően, a fenti csoport a gyógyszerek csökkentik a vérnyomást, ezáltal csökkenti afterload. A bevezetése a gyakorlatban a kezelés a szívkoszorúér-betegség-ellenes gyógyszerek blokkoló béta-adrenerg receptorokat, hosszú hatású nitrátok és a kalcium-antagonisták jelentősen javult a kezelés eredménye. Mindazonáltal van egy nagy csoport szoruló betegek sebészeti kezelés. Fejlesztés közvetlen revascularizációs műveletek hozzájárult a bevezetés a koszorúér-angiográfia. A módszer a szelektív koszorúér angiográfia használta először a Cleveland Clinic (US) kardiológus F. Sounes 1959. Alapvetően most, hogy végre angiográfia segítségével hozzáférés révén a combi artéria Seldinger. Egy speciális katétert a szájában tartja a koszorúér. Mivel a oldalsó nyílás a katéter nem okkluzív szívkoszorúér artériák és megáll a vér áramlását bennük a vizsgálat során. Ezután radiopaque anyagot fecskendeznek, és viszont tette a rendszer jobb és bal koszorúér. Kutatást végzett speciális angiográfiás berendezések ( „Siemens” és mások). Ezen eljárás során, meghatározva számos különböző indikatív paraméterek állapotban szívműködés (ejekciós frakció, kardiális index, a szívizom kontraktilitását, természetesen - a diasztolés nyomás a bal kamrába, és mások), valamint a tartott bal ventrikulográfia. Az utóbbi lehet diagnosztizálni jelenlétében bal kamrai aneurizma vagy trombózis oldalakon.
CABG műtétet használatával extracorporalis cardiopulmonalis bypass és kardioplégia kikapcsolt ( „száraz”) szív. Hozzáférés a szív tele van hosszanti sternotómiát. Majd egy kanülön felszálló aorta, vena cava (konzol, vagy a jobb pitvar), és összeköti a tüdő gép (AIC). Együtt az alsó végtagok az üzemeltetett származik a törzs a rózsaeréből. Aztán szorított aorta ascendens és cardioplegiás szívmegállás végezzük. Szuperponált disztális anasztomózisok out a koszorúér. Számos egymásra söntök (2-9, átlagos - 4) állapotától függ a koszorúér-ágy. Végrehajtásához emlő koszorúér anastomosis bal belső mellkasi artéria szabadul együtt a környező szöveteket és vénák, mint egy ér-izom csappantyú (in situ) vagy vázkijelölés. Úgy mozgósított útján koaleszcenc és kis oldalágak vagy kauterizálására klippiruyutsya elektrokoagulátor. A jobb oldali belső mellkasi artéria főleg felszabaduló vázkijelölés. Vége előtt az elzárás, alaposak intézkedések profilaktiruet előfordulása légembóliát. Ezután a bilincset eltávolítjuk az aorta. A háttérben a folyamatos megelőzésére légembóliát segítségével defibrillátor szívműködés helyreáll. További egymásra proximális anasztomózisok és az aorta és a növekvő le AIC. Miután rétegezés végezzük decannulation sebek lezárására hagyva csatornába a perikardiális üreg.
CHD - jelzések sebészi kezelés
1962-ben a Duke Egyetem (USA) D. Sabiston első közvetlen sebészeti revascularizatio segítségével autovenous CABG végeztünk. Sajnos, a beteg meghalt a 2. napon a műtét után a löket.
1964-ben Dr. Garret M. DeBakey a klinikán először sikeresen elvégezte a autovenous CABG jobb koszorúér. 7 év után a műtét után a sönt volt járható.
Hazánkban nagy hozzájárulása a fejlesztési ezek a műveletek
MD Knyazev BV Shabalkin, B. C. Workers, RS Akchurin, Y. Belov.
I. osztályba betegség, amiről általános egyetértés van, hogy egy adott eljárás vagy kezelés hasznos és hatékony.
Class II: betegség, amiről vannak különböző vélemények hasznosságáról vagy megfelelőségének a műveletek vagy eljárások.
Class II és. a legtöbb nézetek szerint a hasznosságát vagy megfelelőségének végzett eljárások.
Class II b: hasznavehetetlenségét vagy hiánya eljárások elterjedt vélemények többségének ebben a kérdésben.
III: az állami, amiről általános egyetértés van, hogy az eljárás haszontalan, sőt káros a beteg számára.
A cél az, hogy megszüntesse végre CABG IBS tüneteinek (angina pectoris, aritmia, szívelégtelenség), a megelőzés az akut miokardiális infarktus és a megnövekedett élettartam. Az előnyök végző CABG nagyobbnak kell lennie, mint a sebészi beavatkozás kockázata és mérlegeli az esetleges jövőbeni tevékenysége az egyes betegeknél. A különböző formák és a CHD lehetőségek együtt számos kapcsolódó tényező igényel több gondos mérlegelése jelzések CABG.
Javallatok CABG tünetmentes vagy angina pectoris I-II funkcionális osztály:
1. Hiteles sztenózisok (> 50%) a bal koszorúér (LCA).
2. Ekvivalens bal fő koszorúér szűkület -> 70% szűkület a proximális részének elülső interventricularis ág (LAD) és circumflexágához (OB) LCA.
3. A három-érrendszeri betegség (leolvasás tovább fokozódik, ha az ejekciós frakció - EF <0.50).
Proximális elzárása a LAD (> 70%) - önmagában vagy kombinációban stenosis másik fő ága (a jobb koszorúér - PKA - vagy OM). Class II b
Szimpla vagy ér betegség a koszorúerek, ide nem értve a LAD-ban.
Minden beteg sztenózisuk a fő ágak koszorúerek <50%.
Javallatok CABG betegeknél stabil angina III osztályú-IV'funktsionalnogo következők:
1. Hiteles sztenózisok (> 50%) a bal koszorúér.
2. Ekvivalens LMCA stenosis -> 70% proximális LAD lézió és az OS.
3. A három-érrendszeri betegség (hatás ügyletek nagyobb azoknál a betegeknél az EF <0.50).
4. Az érbetegség érvényes proxy-formális LAD szűkülete és EF <0.50 или с очевидной ишемией миокарда при неинвазивных тестах.
5. Egy vagy véredény betegség anélkül proximális LAD stenosis-TION, de egy nagy terület az ischaemiás szívizom-CIÓ és tünetei a nagy a kockázata a halálos szövődmények által feltárt nem invazív vizsgálatok.
6. A folytatódó súlyos angina ellenére maximális terápiát. Ha az angina tünetei meglehetősen jellegzetes, más bizonyítékait szerzik súlyos ischaemiát.
1. A proximális LAD stenosis egyetlen edényben betegség.
2. Egy vagy véredény betegség koszorúerek anélkül, hogy jelentős proximális LAD stenosis, hanem egy átlagos területe miokardiális sérülés és ischemia által meghatározott non-invazív vizsgálatok.
1. Egyszerű vagy véredény betegség bevonása nélkül a proximális szegmensben a LAD betegeknél nem fejezett megnyilvánulásai a koszorúér-betegség, akik nem kaptak megfelelő kezelést, van egy kis érintett terület infarktus vagy nem-megerősítést a miokardiális ischaemia a nem invazív vizsgálatok.
2. Border stenosis a koszorúér-betegség (50-60% konstrikció, kivéve a bal fő koszorúér) és hiányában szívizom-ischaemia során nem invazív vizsgálatok.
3. szűkületek a koszorúér-ágy kevesebb, mint 50% átmérőjű.
1. A hiteles bal fő koszorúér szűkület.
2. Az ekvivalens baloldali fő koszorúér szűkület.
3. A szívizom-ischaemia ellenére maximális terápiát.
A proximális LAD stenosis szimpla vagy érrendszeri betegség.
Egyszeri vagy ér betegség anélkül proximális LAD stenosis.
Minden más lehetőség.
Az elmúlt években, köszönhetően a sikeres thrombolysis és primer PTCA jelzések sebészi kezelése akut transzmurális myocardialis infarktus (AMI) már szűkült. Tagadhatatlan indikációi sebészeti beavatkozás akut miokardiális infarktus transmuralnom mechanikai komplikációi - akut mitrális regurgitáció, kamrai septumdefektus, és törés a bal kamra falában.
A jelzések a műtét betegeknél AMI trasmuralnym nélkül mechanikai szövődmények:
Folyamatos ischaemia / infarktus rezisztens
1. A progresszív szívelégtelenség ischaemiás szívizom infarktus.
2. Az a lehetőség, szívizom reperfúzió korai szakaszában (<6 до 12 часов) от развития ОИМ.
Perfúziós időben több mint 12 órán át a fejlesztés megkezdése AMI.
A közelmúltban, az újonnan nőtt a figyelmet a kezelésére bolnyhy CHD alacsony szívizom kontraktilitását, több tanulmány kimutatta, hogy ezek a betegek a többér betegség gyakran reverzibilis szívizom-ischaemia és koszorúér bypass beültetési vezethet stabilizálása és javítása, a CHD ezekben a betegekben. Meg kell különböztetni olyan állapot, amikor a beteg alacsony ejekciós frakció súlyos tünetek angina és az iszkémia és a minimális megnyilvánulásai szívelégtelenség. Ezekben az esetekben a jelek arra mutatnak a szívizom revaszkularizáció. Másrészt, ha a beteg kifejezett megnyilvánulása szívelégtelenség, alacsony funkcionális osztályú angina, kell kiegészítő vizsgálatok elvégzésére (terheléses echokardiográfia) annak ellenőrzése érdekében, hogy a beteg úgynevezett „alvó” miokardiális revaszkularizáció, amely javítja a páciens állapotától. Azonban ez a pácienseknél, akiknél a funkciója a szívizom és a bal fő koszorúér lézió, három- és dvuhsosudistoy betegség (különösen a bevonásával a proximális LAD folyamat) kell várni, megelőző hatása sebészeti kezelés összehasonlítottuk a hatóanyaggal. Ha figyelembe vesszük, hogy a nagy randomizált vizsgálat az Egyesült Államokban és Nyugat-Európában, a melyek alapján fejlesztettek fenti jelzések khirurgicheskomu különböző formáinak kezelésére ischaemiás szívbetegség, szinte nem tartalmaznak betegek ejekciós frakció kisebb mint 0,30, akkor meg kell várni az ilyen betegeknél további műtéti beavatkozást előnyök összehasonlítva a terápiás.
A pozitív hatás sebészeti szívizom revascularizációs azt is kimutatták betegeknél kamrai ritmuszavarok szenvedett kamrafibrilláció a szív, vagy okozhatnak kamrai tachycardia vagy kamrafibrilláció a elektrofiziológiai vizsgálat. A tse-
CABG törmelék hatékonyabb a ventrikuláris fibrilláció megelőzésére, mint kamrai tachycardia, mert a mechanizmus az utóbbi aritmia inkább csak a „reentry” -Mechanism forradáshoz módosított infarktus, mint iszkémia a szívizom. Ezekben az esetekben általában pótlólagos beültetés de fibrillyatora-cardioverter.
Aneurysm a bal kamra jelzések sebészeti kezelés jelenléte az alábbi állapotok:
1. Angina II-IV funkcionális osztályú besorolás kanadai Heart Association vagy instabil angina.
2. Szívelégtelenség II-IV funkcionális NYHA.
3. Súlyos szívritmuszavarok formájában gyakori kamrai aritmiák vagy ventricularis tachycardia.
4. morzsalékos trombus a bal kamra üregébe.
A jelenléte a lapos szervezett trombus az LV üreg maga nem jelzi műtét. Kapcsolódó LV aneurizma koszorúér szűkület> 70% szolgálnak jelzi reszekció az aneurizma több kamrai szívizom revaszkularizációs.
Vita abban a pillanatban az a kérdés, jelzések korrektsiimitralnoy elégtelensége II fokú átesett betegek CABG. Ennek alapján elégtelenség jelentése a diszfunkciójával papillyar-NGH izmok eredő szívinfarktus vagy tranziens iszkémia, és tágulásának a rostos gyűrű a mitrális billentyű eredményeként a remodelling és bővítése a bal kamra üreg esetén mitrális billentyű-elégtelenségben III-IV fokú indikációi beavatkozás a mitrális vált abszolút a II fokú mitrális elégtelenség, ezek a jelek kevésbé nyilvánvaló. Azt mutatta, hogy 70% -ánál jelentős mértékben csökkentené a mitrális regurgitáció lehet elérni egy izolált szívizom revaszkularizációs. Csak akkor, ha közben stresszteszt együtt echokardiográfia növeli a mértéke a mitrális billentyű, a betegek általában azt mutatják, a plasztikai sebészet a mitrális billentyű.