Kiújulásának visszeres betegség oka, diagnózisa, kezelése
Mielőtt a klinikán egyesített safenektomiya ez végeztünk 94. betegnél Linton művelet (Felder) - 14 beteg, ligálási safenobedrennogo anasztomózis majd vénába szúrt scleroobliteration - 7 beteg lyukassza kompressziós flebosklerozirovanie - a 11 betegnél.
Survey komplex tartalmazza óvatosan összegyűjtött történelem (beleértve a specifikáció az orvosi intézmény, amelynél a művelet végrehajtásra kerül); klinikai vizsgálat és műszeres vizsgálatok. A fő módszere műszeres diagnosztika, amely lehetővé teszi, hogy objektíven értékelni az állam a mélyvénás rendszer és anatómiai jellemzői visszatérő visszér, forrásait azonosítani vér reflux, úgy színes kétoldalas beolvasás. Berendezés a Philips EnVisor. A 11 gyanús betegek mélyvénás trombózis, miokardiális radiopaque venográfia végeztünk. Átfogó klinikai és műszeres vizsgálat lehetővé teszi nem csak, hogy a helyes diagnózis, hanem választani a legjobb kezelési módszer.
A legtöbb esetben a kiújulás visszerek fejlesztett az első 2-3 évvel a műtét után vagy szkleroterápiával. A leggyakoribb panasz kell jegyezni behozni:
- fájdalom, viszketés, égő érzés a működtetett végtag - 47 (37,3%) betegnél;
- alsó végtag ödéma - 44 (34,9%) betegnél;
- nehéznek érzi, éjszakai rohamok - 68 (53,9%) betegnél;
- trofikus bőrelváltozások - 50 (39,7%) betegnél;
- nyitott vagy gyógyult trofikus vénás fekélyek - 36 (28,6%) betegnél.
Az okok a kiújulásának visszerek. alapján állapították meg a színes kétoldalas szkennelést, a következők voltak:
- A felesleges vena saphena csonk - 65 perces (51,6%) betegnél. Meg kell jegyezni, hogy a 43% a maradék hossza elérte az 5 cm-es, és annak átmérője 6-10 mm. A csonk meghosszabbodik esett mellékfolyói, amelyek közül a legnagyobb volt oldalsó felületén Bécsben.
- 14 (11,1%) beteg megváltoztatta hálózat visszér az ágyéki területen, a vena saphena csonk nem láthatóak. Ilyen állapotban a világirodalom minősülnek neoangiogenézise.
- Eltávolítása egyetlen szegmens vena saphena a comb - a 21 (16,7%) betegnél.
- Így csak a törzs a vena saphena ellenére a történelem és a rendelkezésre állás, a posztoperatív heg az ágyéki területen, - a 15 (11,9%) betegnél.
- Reflux át a vér a módosított kis visszér véna saphena - a 9 (7,1%) betegnél. Meg kell jegyezni, hogy a 7 beteg visszerek kis saphena véna azonosítható az 3-5 hónap után megszűnik a vena saphena, ami egyértelműen mutatja, hogy a nem megfelelő preoperatív vizsgálat a betegek.
- Visszaesés visszér származó vér reflux a hosszú vena saphena csonkot kicsi, ha annak torkolatánál magas - 2 (1,6%) betegek;
Egy 55 perces (43,7%) betegnél visszaesnek a visszér miatt kialakult megtöltése rózsaeréből keresztül inkompetens perforáló vénák, mind önállóan és kombinálva néhány a fenti okok miatt. Ezekben az esetekben a vér reflux perforálására véna Dodd diagnosztizált - y 5 (9,1%) a betegek, Hunter - 4 (7,3%) esetben. Failure Cockett perforáló vénák, visszerek okaként relapszus a láb, találtak 42 (76,4%) betegnél, amelynek 12 esetben 6 hónapon belül a műtét előtt. A 4 (7,3%) alakult ki rekurrens visszerek miatt mentesítés a vért a vénából közvetett izom perforansok.
Okai kiújulásának visszér
Kezdetben a fő oka a kiújulás a visszér nem tartja megfelelőnek a preoperatív diagnózis és a műtéti technikai hibák álló elégtelen elkötése a vena saphena [15, 18]. Azonban, meglepő módon sebészek, még azután is, gondos ligációs saphenofemoralis anasztomózist kifejlesztett reflux át a vér a korábbi anastomosis, ami bővítése a saphena vénák. Szerint a két randomizált vizsgálatokban véna eltávolítása trunk csökkenti a kiújulás kockázata 2/3 képest a szája a ligációs, de még ezekben az esetekben, visszaesés következik be a 6-25% -ánál a időszakban 2-5 év [4, 13 ].
Ultrahang vizsgálatok azt mutatják, hogy körülbelül a fele a kiújulásának visszerek az elégtelen elsődleges műtét [6]. Mindazonáltal, az új reflux-forrásokat eredhet vagy progresszióját neoangiogenezis [1, 3, 10, 13, 19].
Meghatározás szerint a «konszenzus dokumentum visszatérő visszér műtét után» [20, 21], okoz visszatérő visszértágulat van:
- Visszaesés a nem megfelelő vagy nem teljes elsődleges kezelés:
- taktikai hibák - Nem megfelelő diagnosztikai patológiai műtét előtt;
- technikai hibák - technikailag nem elsődleges kezelés;
- teljes kezelés - elmulasztása az eredeti kezelési tervet.
- Visszaesés eredményeként progressziójának visszerek vagy neoangiogenezis.
Azonban, a nem megfelelő kezelés a betegek elsődleges visszértágulat nem zárja ki a betegség előrehaladásának, valamint a neoangiogenezis. A kockázati tényezők közé a nemek, az öröklődés, hormonális állapot (pl terhesség), foglalkozás, sport, táplálkozás, túlsúly, a vér reflux mély rendszert.
Véleményünk miatt a betegség kiújulását, különösen taktikai és technikai okok miatt:
- Téves értékelésére hemodinamikai és anatómiája a vénás rendszer visszértágulat minden beteg, beleértve a nem megfelelő preoperatív betegek vizsgálata eredményeként ahol az azonosítása a különböző szervezetek, amelyek klinikailag megnyilvánuló visszér.
- Hibás végrehajtása műtéti beavatkozások:
- így a törzs a vena saphena a comb / láb;
- így a hosszú véna saphena csonk nagy;
- így a szája a mellékfolyói a saphena véna;
- remisszió „oldalirányú” vénába (beleértve kimenő közvetlenül a femorális vénába);
- nerazobschenie rendszer vena saphena és a kis vena saphena a lábát;
- így egy kis csonk hosszú véna saphena;
- recanalisatio hordó vena saphena (kis vena saphena) után sklerohirurgii;
- elhagyása inkompetens perforáló vénák és perforáló egy tipikus formája visszér.
- Hiánya útmutatás kezelésére visszértágulat kezdeti megnyilvánulásai, elutasította a használata vagy alkalmazása ésszerűtlen szklerotizálószert technikákat.
- A természetes a betegség progresszióját, valamint a neoangiogenezis.
- Kiemelkedő ajánlásokat a posztoperatív időszakban, különösen a megtagadása kompressziós terápia.
- Hiánya nyomon követése betegek visszér.
Annak megállapítására, a kiújulás a visszér használatra CEAP osztályozására, azonban, hogy meghatározzuk az A pont (anatómia) szükséges finomítás [20, 21]:
T - lokalizációja visszatérő visszerek: az ágyék (Tg), a comb (Tt), a térdhajlati fossa (Tp), tibia (T1), egyéb (To);
S - a forrása a relapszus: S0 - nincs forrás reflux, S1 - kismedencei vénák és a vénák a has, S2 - sapheno-femoralis anasztomózis, S3 - perforáló vénák comb, S4 - sapheno-térdhajlati anasztomózis, S5 - perforáló a térdhajlati fossa, S6 - borjú izmok, S7 - perforáló vénák distalis részét a sípcsont;
R - milyen mértékű reflux: R + - klinikailag jelentős reflux, R- - klinikai jelentősége reflux nem valószínű, R? - a klinikai jelentősége reflux ismeretlen;
N - természet kiújulásának forrás, azaz a kapcsolatban az előző művelet: a zóna működési területe:
NSS - kiújulás elsődleges működési terület (1 - tartós patológia 2 - új patológia, 3 - bekövetkeztének időpontját visszeres ismeretlen), NDS - visszaesés az első operatív övezet (1 - technikai hiba, 2 - taktikai hibát, 3 - neovaszkularizáció 4 - okozhat ismeretlen, 5 - több okból is);
C - kitöltése nem sikerült a csomagtartó kitartó kicsi vagy nagy véna saphena; C0 - hiányzik;
F - a lehetséges kiváltó tényezők: Fg - általános (családi anamnézis, a túlsúly, a hormonális gyógyszerek). Fs - (elsődleges elégtelenség az alsó végtagok mélyvénás trombózis).
A klinikai megnyilvánulások jelennek relapszus, általában 6 hónapon belül a műtét után [8, 9], és gyengén korrelált az eredménnyel a műszeres vizsgálatok és intraoperatív megállapítások.
Diagnostics tartalmaz egy folytonos hullámú Doppler (diagnosztikai szint 1), amely azonban nem lehet pontosan meghatározni az okát, és prevalenciája visszatérő visszerek. Ebben az összefüggésben, szükség van használható színes kétoldalas beolvasás (diagnosztikai 2. szint), mint módszer kiválasztása és / vagy a venográfia (diagnosztikai szint 3) [20, 21].
Venográfia látható esetekben, amikor a színes kétoldalas szkennelés nem teszi eléggé pontos diagnózist, ha ismételten a betegség kiújulását ismételt műveletek gyanúja mélyvénás rendszer meghibásodása.
Lehetséges, hogy csökkentsék a kiújulás aránya a visszerek?
Meggyőződésünk, hogy ez az a célja, előfeltételei. Ez mindenekelőtt a megszüntetése diagnosztikai és sebészeti hibákat. A tanulmány az anatómia a vénás rendszer az alsó végtagok, fokozott műtéti készség - a fő irányok javítása eredményeit a visszértágulatok kezelésében. megelőző intézkedések A tervnek tartalmaznia kell:
- Kötelező preoperatív vizsgálata mély és felszíni rendszerek és a kommunikáció erek színes duplex szkennelés, amely lehetővé teszi, hogy hozzon létre egy differenciált, egyénre szabott kezelési terv.
- Gondos kezelése saphenofemoralis safenopoplitealnogo és vénás anastomosisai eltávolításával furatot.
- Elkötése összes mellékfolyói, beleértve áramló közvetlenül a mély rendszer.
- Ultrahang feltérképezése és elkötése inkompetens perforáló vénák.
- A posztoperatív időszakban - kinevezése kis molekulatömegű heparin megelőzésére mélyvénás trombózis, elasztikus kompressziós lábát.
- Abban az esetben, panaszok, a betegek kell értékelni színes kétoldalas beolvasás azonosítani tartós reflux maradék vér és vénák.
Dinamikus ellenőrzés alatt kell tartani, legalább 5 év.
A kezelési módszerek a kiújulásának visszerek közé elasztikus kompressziós végtag phlebotropic preperaty és invazív eljárás - szkleroterápia és újra hirugicheskoe veshatelstvo. Az invazív eljárások ugyanazt a célt -, hogy megszüntesse reflux a vér a mély rendszer a felszínre, és megszünteti visszér szubkután vénák.
Sebészeti módszereket lehet két csoportra oszthatók: hogy megszüntesse reflux a vér a mély rendszer a felületes (vagy saphenofemoralis safenopoplitealnoe fisztula, kismedencei vénák, perforálókkal combcsont és a sípcsont), és az eljárás eltávolítására kibővített szubkután vénák. A mai napig nem határoztuk jelzések szkleroterápiára önmagukban vagy kombinált kezelés. Indikációit függ a beteg panaszai, valamint az adatok a klinikai és műszeres vizsgálatok.
Meg kell jegyezni, hogy a műtét kiújulásának visszerek technikailag bonyolultabb és szükségük van egy nagy képesség a sebész. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy:
- műveletet végezzük heg-megváltozott szöveti (heg után az előző művelet).
- Nem mindig tudja, az összeg az előző beavatkozás, amely megköveteli a gondos tanulmányozása jellemzői hemodinamikai az alsó végtagok.
A helyes választás a kötet a beavatkozás kritikus optimális eredmény biztosítása érdekében, interferencia, így műtét kiújulásának visszerek csak akkor kell elvégezni szakosodott intézményekben tapasztalt sebészek.
A mi klinikán, minden beteg visszatérő visszér-betegség végzett állapot kezelésére, amely a következő lépéseket - kombinált safenektomiya, beleértve ligáljuk a perforáló vénák - 79 (62,7%), safenektomiya csípő ligálással perforáló vénák - 12 (9,52%), eltávolítása visszerek módosított ligálási perforáló vénák - 35 (27,78%).
Betegek aktív trofikus fekélyek egyidejűleg korrekciós műveletet végre az erek kimetszését trofikus fekélyek, 1-2 hét autodermaplasty bőrlebenye. A 58-E (46,03%) a betegek, három hét után üzemeltetése során a punkció flebosklerozirovaniya eljárás G. Fegan. A 14 beteg további vezetékek mikroskleroterapiya.
Komplikációk a korai posztoperatív időszakban történt az egyik (0,79%) a betegek formájában közös hematóma a területen a mediális comb. Hosszú távú eredmények vizsgáltuk 73-s (57,94%) a betegek közötti időszakban 1-3 év. Varicositas relapszus volt megfigyelhető 3 (4,1%) betegnél és a felszámolása sikeresen flebosklerozirovaniem szúrás.
Kiújulásának visszértágulat felmerülő legtöbb esetben a hibák miatt tett a műtét során vagy szkleroterápiával. Operations visszerek kell elvégeznie képzett sebészek után létrehozásának célja egy függőleges reflux vérforrásokból egy felületen rendszer feltérképezése inkompetens perforáló vénák meghatározza átjárhatóságát és állapotától mélyvénás szelep segítségével színes kétoldalas szkennelést, és amennyiben szükséges - a radiopaque phlebography.
Átfogó klinikai és műszeres vizsgálata betegek a színes kétoldalas beolvasás esetén megismétlődik a visszér lehetővé teszi, hogy válassza ki a legoptimálisabb módszer a műtéti kezelés.
Szenvedő betegek kezelése visszatérő visszér-betegség kell átfogó, beleértve venotonicheskie kábítószerek és elasztikus kompressziós, betartását munka és a pihenés, SPA kezelés, járóbeteg megfigyelés.