Az ellenállás értéke a mikroorganizmusok gyermekgyógyászati

VK Tatochenko, MD Bakradzéhez, Állami Tudományos Központ Gyermek-egészségügyi

Különböző mikroorganizmusok természetesen rezisztens bizonyos gyógyszerek, hiánya miatt a mikrobiális sejtet hordozó, amelyen a gyógyszer jár. Azonban az utasítás az egyes antimikrobiális és könyvtárakat általában csak azokat a meghatározott szervezetek, amelyek nem rendelkeznek a természetes ellenállást, így természetesen rezisztens kórokozók ne maradjanak a „színfalak mögött”.

Ezért az orvos kivonat információt kórokozók és érzékenység más típusú kiadványok. Példák a természetes stabilitása sok: Gram-negatív bélbaktérium, és tuberkuiózisbaciiusos nem érzékeny a természetes penicillin, Haemophilus influenzae - a legtöbb makrolidok, Listeria - a cefalosporinokra. Emellett a természetes ellenállás bizonyos osztályokba tartozó hatóanyagok mikroorganizmusok szerzett rezisztencia - a képesség, hogy rezisztencia alakul ki a gyógyszer, amely szemben alkalmazzák, vagy a képességét, az egyes olyan törzsek életfunkciók fenntartására baktériumok koncentrációi antimikrobiális szerek (PMS) katasztrofális a többi a lakosság. Az ilyen egyének a ezen gyógyszerrel végzett kezelés, és így szelektív előnyt, hogy kiszorítsa érzékeny növények.

A fejlesztés a szerzett rezisztencia a különböző baktériumok miatt a különböző folyamatokat. A legtöbb esetben, rezisztencia a baktériumok (kivéve a streptococcusok) a antibiotikumok β-laktám alakul miatt egy enzim inaktiválására antibiotikum - β-laktamázok (1. táblázat). Β-laktamáz gén található plazmidok, ezekben az esetekben azt át „horizontálisan” az egyének saját és más fajok. Kromoszóma laktamázok rezisztenciát bakteriális klónok. Ennek leküzdésére típusú rezisztenciát antibiotikum kombinált inhibitor β-laktamáz, amely lehetővé teszi az antibiotikum, hogy megvédje azt a fellépés és leküzdeni, ezért az ellenállás a mikroba. A mint inhibitorok klavulánsav (kombinálva amoxicillin és tikarcillin), tazobaktám (piperacillin), szulbaktám (ampicillin vagy cefoperazon). Sajnos néhány baktérium termel β-laktamázokat, és ellenáll az inhibitornak (A táblázat. 1).

Gram-negatív baktériumok rezisztenssé, veszít csatornák (porin) a héj, amelyen keresztül a β-laktám antibiotikumok belépését a sejtbe. Pseudomonas (Pseudomonas aeruginosa) által tervezett mellett a képesség, hogy aktívan visszavonja behatolt az antibiotikumokra.

Egy másik mechanizmus a rezisztencia a pneumococcusok ezek módosított penicillint kötő fehérjék (PSV) részt vesz a szintézis bakteriális fal - a fő szubsztrát, amelyek β-laktám gyógyszerek. Módosítása ezen fehérjék csökken az érzékenység a penicillinek, növelve a minimális gátló koncentráció (MIC) 0,02 ug / ml (érzékeny) 1 ug / ml (mérsékelten rezisztens) és a fenti 2 ug / ml (rezisztens). Staphylococcus aureus ellenállás meticillin, és oxa (MRSA) okozza a megjelenése egy adott fehérje - PSV 2a. Sok mikroba képessé enzimes inaktiválja a makrolidok, linkozamidok aminoglikozidok, egyéb módosított cél hatása azonos osztályú kábítószereket, valamint a glikopeptidek kinolonok, szulfonamidok. 14- és 15-tagú makrolidok aktívan kiválasztódik a mikrobiális sejt streptococcusok és számos egyéb kórokozók. Vannak rendszerek többszörös antibiotikum-rezisztencia, mely védelmet nyújt a kórokozók ellen több csoport a kábítószer. A szembeni rezisztencia kialakulása az egyik gyógyszer gyakran csökkenti a gyógyszerek iránti érzékenység más csoportok.

Ellenállás a PIP - egy univerzális jelenség, ez a legfontosabb probléma a tuberkulózis kezelésére, gombás fertőzés. Hlorohinoustoychivyh megjelenése törzsek falciparum malária okozta problémákat sok részén Afrikában és Ázsiában. Stabilitás szerezhet és vírusok - így a legtöbb influenzavírus-törzsek rezisztenssé váltak rimantadine is voltak rezisztens törzsek az új gyógyszer influenza - oseltamivir. Ennek értéke különösen érzékeny a HIV-fertőzés kezelésére.

A gyógyszer-rezisztencia kórokozók kering a kórházban, általában jóval magasabb, mint kering a lakosságnál, és a közösségben szerzett kórokozók fokozatosan egyre stabilabb.

A választás a antibiotikumok légúti betegségek

A ko-trimoxazol (Bactrim, Biseptolum) szerzett rezisztencia 35-60% a pneumococcus-törzsek, tetraciklin - 20-50%, ezek a gyógyszerek már nem alkalmazható légúti betegség. Pneumococcusokat teljesen ellenálló gentamicin és más aminoglikozidok, úgyhogy ezek alkalmazása légúti fertőzések egyedül elfogadhatatlan.

Haemophilus influenzae - a második leggyakoribb bakteriális kórokozó a ARI. Beskapsulnaya alakja - a leggyakoribb kórokozója arcüreggyulladás, középfülgyulladás, kötőhártya-gyulladás és tüdőgyulladás (általában pneumococcus). Ő - a leggyakoribb kórokozó beoltottunk krónikus tüdőbetegség gyermekeknél és krónikus obstruktív légúti betegségben szenvedő felnőttek. Haemophilus influenzae b típus - második frekvencia (20-50%) a kórokozója gennyes agyhártyagyulladás gyermekeknél 0-5 éves, ez bonyolítja tüdőgyulladás, gégefedő-gyulladást, valamint a bakterémia, szeptikus arthritis, gennyes fasciitis és egyéb folyamatok.

Sok országban, Haemophilus influenzae szerzett rezisztenciát aminopenicillinek - 30-50% -kal vagy annál nagyobb. Magyarországon 95-98% törzsek Haemophilus influenzae fogékonyak amoxicillin és 100% - amoxicillin / klavulánsav és cefalosporinok 3-4 generáció. Között a makrolid H. influenzáé ellen in vitro csak akkor aktív azitromicin, klaritromicin aktivitás növeli az aktív metabolit (14-hydroxyclarithromycin), de ezek klinikai hatása sok vitatott. A kórokozó érzékeny aminoglikozidok, kloramfenikol, tetraciklin és a rifampicin. Ellenállás együtt trimoxazole éri el a 30% vagy nagyobb, ami megfosztja viszonyított szerepét, hogy ez a kórokozó.

Staphylococcus aureus okoz mind a helyi (gennyes, kelések, árpa, omphalitis, cellulitis, nyirokcsomó, sebfertőzés) és invazív betegség (szepszis, tüdőgyulladás, mellhártyagyulladás, osteomyelitis, tályog, agyhártyagyulladás, ízületi gyulladás), sokkal gyakoribb a gyermekek első hónapjaiban az élet. Ő az egyik legfontosabb baktériumok fertőzik katéterek, sztentek és más implantátumok. Toxintermelő törzsek okoznak toxikus sokk szindróma, „leforrázott bőr” ételmérgezés. A legtöbb staphylococcusok termelnek b-laktamáz, de továbbra is érzékeny a meticillin (MCHZS), oxacillin, amoxicillin / klavulanát, linkomicin, cefalosporinok (főleg az első generációs és a ceftriaxon), aminoglikozidok és rifampicin. Használja makrolidok megbízhatatlan, mivel a gyors (5-7 nap) készítmény stabilitását. Az Egyesült Államokban és más országokban jelölt a keringés növekedés rezisztens meticillin (MRSA) Staphylococcus, hogy nem kapcsolódik a terjedését kórházi törzsek. Közösségben szerzett MRSA fogékony klindamicin, cotrimoxazole, eritromicin, gentamicin, de amikor egyedül hamar rezisztencia alakul ki. Nozokomiális Staphylococcus fertőzés, leggyakrabban megfigyelt sebészeti osztályokon, MRSA általában csak érzékeny vancomycin linezoliddal.

Moraxella catharralis fordul elő 5-10% betegek otitis media és sinusitis. Kórokozó kibocsátások b-laktamáz, megfertőzésére kezelt betegek penicillin. Ez ellenáll a amoxicillin, de érzékeny a védett penicillinek, cefalosporinok második és harmadik generációs, aminoglikozidok, kloramfenikol, makrolidok.

Többek között a kórokozók ARI kell említeni mycoplasma pneumonia és chlamydia pneumonia. A rendelkezésre álló adatok azt mutatják, hogy a legtöbb törzsek érzékenyek maradnak a makrolidok, a tetraciklin, doxiciklin.

A szakértői csoport megvizsgálta a kérdést érzékenységi légúti kórokozók, az alábbi ajánlásokat:

• Szájon át történő alkalmazásra ampicillint és ampicillin / oxacillin praktikusak, mivel a nem megfelelő abszorpció.
• Mivel orális ajánlott első vonalbeli szerek az amoxicillin és az amoxicillin / klavulanát, míg az atípusos kórokozók - makrolidok.
• Célszerű 2x figyelembe orális aminopenicillinek a napi dózis 45 mg / kg / nap 2 egyenlő részre elosztva.
• A kockázati csoportok gyógyszer-rezisztencia a pneumococcusok dózis amoxicillin / klavulanát kétszeresére növelhető.

érzékenységének csökkenése feltételezni lehet, a „szervezett” a gyermekek, különösen a magán intézmények, valamint a gyermekek, az utóbbi időben (1-3 hónappal a betegség) antibiotikumokkal kezelik. Mivel klavulánsav zavart okozhatnak a szék, a nagy dózisú gyógyszerek kell alkalmazni a komponens aránya 7: 1, például 2-Augmentin (875/125 mg-os tabletta, szuszpenzió és 200/5 400/5 ml) Amoksiklav (0,875 tabletta / 0,125 g). Alkalmazásakor a hatóanyagot egy aránya 4: 1 jobb növelheti az adagot a szokásos dózis amoxycillin adunk 90-100 mg / kg / nap.

A választás a antibiotikumok akut bélfertőzések

A helyzet érzékenysége antimikrobás szerekkel bélfertőzések komolyabb. Így, a legtöbb Shigella van valamilyen fokú rezisztencia (plazmid), hogy az ICP. A legtöbb régióban Magyarország rezisztens S. flexnery (90-100%), hogy az ampicillin, ampicillin / szulbaktám, kloramfenikol, tetraciklin, és ko-trimoxazol. S. sonnei rezisztens ampicillinre, ampicillin / szulbaktám 10-38% törzsek kloramfenikol - 27-66%, a ko-trimoxazol - 75-96%. Shigella érzékeny cefalosporinok a harmadik és negyedik generációs (cefotaxim, ceftriaxon, ceftibuten, cefixim, tsefipim), ciprofloxacin, az azitromicin. Részben Shigella érzékeny nalidixsavra.

Salmonella többségében is érzékenyek harmadik generációs cefalosporinokkal, fluorokinolonokkal, valamint a ko-trimoxazol, de leírják és rezisztens törzsek őket. Ampicillin, amoxicillin, nem haladja meg az egyes régiókban 3-6% elérheti a 16%.

A kezelés coli enteritis antibiotikumok általában csak a legsúlyosabb esetek nagy gonddal (kialakulásának kockázatát HUS). Drug érzékenysége a kórokozó gyakran csökken, ami megnehezíti a választott antibiotikum.

A legtöbb akut vizes hasmenés által okozott vírusok, így antibiotikumok nem jelezték. Tekintettel a szalmonellózis és Shigellosis WHO ajánlja antibiotikus kezelés csak súlyos formái, és a veszélyeztetett csoportok (HIV +, csecsemők, stb) mérsékelt formák. Ezekben az esetekben a kezelés indokolt kezdeni ceftriaxon vagy tsefataksima szintén hozzá lehet rendelni a szóbeli harmadik generációs cefalosporin (ceftibuten, cefiximet). A fennmaradó összeget (ampicillin intramuszkulárisan, orálisan amoxicillin vagy társ-trimoksa¬zol, nalidixsav) lehet használni olyan területeken, ahol bizonyíték van az érzékenység nekik kórokozók. Amikor ételmérgezés, gastroenteritis és bélhurut elég rehidráció.

Campylobacter érzékeny a makrolidok, tetraciklinek, aminoglikozidok; szembeni rezisztencia növelése fluorokinolonokra társítva a mezőgazdaságban. Ellenállás penicillinnel és cotrimoxazole változik.

Vibrio cholerae érzékeny tetraciklin, amelyet fel lehet használni a fiatalabb gyermekek, mint 8 éves, mivel a fertőzés kockázata nagy. A kórokozót is gyakran hajlamosak a co-trimoxazole és fluorokinolonok.

A kolonizáció a Helicobacter általában tünetmentes, de néha okoz a tünetek a krónikus gastritis, növelve a gyomorfekély és 12 nyombélfekély. Kórokozó érzékeny amoxicillin, makrolidok, nitro-imidazolok de az utóbbi években, az érzékenység fokozatosan csökken, ami találni más gyógyszerek kombinációi (jellemzően a háttérben jelenti savasságának csökkentésére gyomornedv).

Antibiotikum kiválasztása a húgyúti fertőzések

A fő kórokozó - az E. coli - a veszteség érzékenység penicillinnel és cefazolin, és most is, hogy az amoxicillin és ampicillin, amelyek a legutóbbi időkig voltak a fő gyógyszer azoknak a ezeket a fertőzéseket. A kezelés nem komplikált húgyúti fertőzések (UTI) kijelölik a belső amoxicillin / klavulanát 50 mg / kg / nap, a cefuroxim-axetil 50-75 mg / kg / nap, ceftibuten 9 mg / kg / nap vagy a 8 mg cefixime / kg / nap. Gyanúja pyelonephritis használatra amoxycillin / klavulánsav intravénásán 90 mg / kg / nap, cefalosporinok, harmadik vagy negyedik generációs (50-80 mg / kg / nap), cefoperazon / szulbaktám (legfeljebb 100 mg / kg / nap 2 egyenlő részre elosztva), beleértve a köztük aminoglikozidok. Ha fertőzött Klebsiella, Proteus, Pseudomonas és más növények kell alapulnia annak érzékenységét adatokat, amikor kiválasztják egy antibiotikum.

Anti-kezelés ajánlott pyelonephritis, visszafolyató hűtő jelenlétében 3-as fokozatú és a fenti, rendellenességek a húgyutak, valamint a kiújulásának UTI. A legtöbb használja Furagin 6 mg / kg / nap, ko-trimoxazol 2 mg / kg (a LUT) 2-3 hétig, majd egy másik 2-8 hét fél dózis. Leírja cefaclor és hatásosságát 5-10 mg / kg / nap, nalidixsav 10 napig minden hónapban, 3-4 hónap.

Az antibiotikum kiválasztása bakterémiát

A közösségfejlesztés bakteriemicheskogo fertőzés leggyakrabban társított pneumococcus, a Haemophilus influenzae. úgy tűnik, az első magas láz nem nyilvánvaló fertőzés hangsúly a fenyegető meningitis, osteomyelitis (különösen gyakori ha Staphylococcus fertőzés). Meningococcus-fertőzés tele van a fejlesztési menigokoktsemii és agyhártyagyulladás. Tekintettel a érzékenysége spektrumát ezek a szerek a választott hatóanyagokkal amoxicillin / klavulanát (90 mg / kg / nap-ig iv) vagy ceftriaxon (80 mg / kg / nap-ig iv).

A kórházban bacteremia, és a vérmérgezés gyakran alakul ki gyermekeknél centrális vénás katéter, különösen a parenterális táplálás. Fő kórokozók - Staphylococcus (az újszülöttek - epidermális, idősebb gyermekek - arany), Enterococcus és Gram-negatív bélflórát. általában többszörös gyógyszer-rezisztencia.

Optimális taktika az, hogy távolítsa el a katétert, az új katéter kerül egy másik vénába, ha szükséges. A választás az antibiotikum figyelembe kell venni az adatok meghatározására A kórokozó érzékenységének vérből izolált, hanem azért, mert a kezelés megkezdésekor azonnal az empirikusan választott kombinációtól meghatalmazotti Gram-negatív növény-, és a staphylo- és enterococcusok. A hatékony kombinációja egy aminoglikozid egy maximális dózis egyszeri infúzióban (például amikacin 15 mg / kg / nap) a vankomicin (40-50 mg / kg / nap 2-3 dózisban); az utóbbi lehet helyettesíteni ampicillinnel (250-300 mg / kg / nap), meropenem (100 mg / kg / nap) vagy a cefepim (150 mg / kg / nap) - adjuk be 3 dózisban.

Ha sikerül 1-2 nappal a katéter eltávolítása után elegendőnek 5-7 napos antibiotikum kúra. Abban az esetben, így a katéter a kezelés időtartama (a hőmérséklet csökkenésével 2-3 napon belül) kell lennie legalább 2-3 hét. Abban az esetben, a fertőzési gócok (ízületi gyulladás, stb) kezelést 4-8 hétig. Abban az esetben, gombafertőzés a Candida katéter eltávolítása katéter feltétlenül terápia - 2 héttel a lezárás után fungemia.

Tényezők a stabilitás és a módszerek leküzdésének

Mit kell tennie az orvos? Először is, nem írják elő az antibiotikumok, nem teljesül, hogy van egy bakteriális betegség kezelésére. Ha az antibiotikum által kijelölt feltételezése bakteriális fertőzés, az orvos köteles megerősíteni a gyanút, különben az antibiotikum kezelést abba kell hagyni.

A bakteriális fertőzések kezelésére előnyös gyógyszerek a szűk spektrumú, és a rövid kimosási periódust (például penicillin), hogy hozzon létre kisebb a kockázata annak a rezisztencia kialakulásának, mint, például, makrolidok; múltban felhalmozódik a sejtekben, majd megszűnt, lassan, ami subingibitornuyu koncentrációja, amely elősegíti a rezisztencia kialakulását. Ez azt bizonyítja, sajnálatos tapasztalatait számos országban, ahol a használata indokolatlanul széles makrolidok vezetett túlfeszültség ellenállás pneumococcus gyakorisága csökkenthető feldolgozása után nemkívánt csökkenése makrolidok.

Felelősség gyermekorvosok különösen magas. A leggyakoribb kórokozók (streptococcusok, beleértve a Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus, és a Haemophilus influenzae stb) Gyermekeknél vegetál egy különösen „sűrű” lakosság hatásainak antibiotikum növeli a potenciális rezisztencia kialakulását. Szoros kapcsolat a gyerekek terjedését segítik elő azok a mikrobák rezisztens klónok a későbbi átadása a családtagok és az egész lakosság számára (táblázat. 2). Fontos része - magyarázat a probléma, hogy a szülők annak érdekében, hogy csökkentse a gyakoriságát a kezét indokolatlan követelményeket felírt antibiotikumot.

Az enzim, molekuláris osztály (funkciós csoport)